斑秃治疗后复发又无效！不同严重程度患者到底如何管理？
*仅供医学专业人士阅读参考
分期、分级治疗。
撰文丨七
斑秃，又称鬼剃头，是一种以斑片状脱发为特征的自身免疫性疾病，是全球发病率第二高的脱发症状，仅次于雄性激素性脱发。随着近年来，系统性疗法的不断更新，斑秃的治疗也取得了显著的效果。
近期，在中华医学会第二十九次皮肤性病学术年会（CSD 2024）上，来自复旦大学附属华山医院皮肤科吴文育教授为大家带来了斑秃治疗新进展，为大家分享最前沿的斑秃治疗新探索。
斑秃分级治疗——激素虽好，不宜久用
吴文育教授介绍说，斑秃的分级目前临床上常用头皮受累面积（SALT）来区分，＜25%为轻度，25%~49%为中度，≥50%为重度。
图1：源自讲者PPT
吴文育教授介绍说，斑秃的治疗按患者年龄分级。
＜12岁的患者采用局部皮质类固醇+/-外用5%米诺地尔；
≥12岁的患者根据斑秃的严重程度，轻中度患者局部皮质类固醇+/-皮损内注射皮质类固醇+/-外用5%米诺地尔，而重度患者除这种疗法外还可以选用局部免疫疗法，以及今年火热的系统治疗，JAK抑制剂+/-系统使用皮质类固醇进行治疗。
他强调斑秃的治疗目的是要控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，以及提高患者的生活质量。
图2：斑秃的分级治疗（源自讲者PPT）
吴文育教授回顾说，早期斑秃的治疗主要包括成人局部的激素治疗及儿童激素封包治疗等，他用激素皮损内注射治疗的患者展示出了良好的治疗效果，治疗12周左右患者就已经痊愈了（如下图）。
图3：激素治疗前后对比（图源讲者PPT）
除了早期推荐的局部应用激素，吴文育教授介绍说系统性的激素使用和传统免疫抑制剂也在2019年的斑秃指南中被推荐为斑秃系统性治疗的常用药物。
在临床上，吴文育教授给患者采用了激素肌肉注射+头皮注射的治疗方式，患者治疗下来也有明显改善，5个月时基本恢复，13个月时脱发部位已经完全生长茂密（如下图）。
图4：激素肌肉注射+头皮注射治疗前后对比（图源讲者PPT）
吴文育教授指出，虽然系统性激素治疗对大部分急性活动性斑秃有效，是首选，但长期应用副作用大，并不推荐。长期系统性应用激素治疗，患者长期系统性激素治疗后，容易出现骨质疏松、体重增加、高血压糖尿病等疾病加重、痤疮、痛经等不良反应，且疗效随时长渐减，减量过快或停药后容易复发，因此并不推荐长期使用系统性激素治疗。
JAK抑制剂——斑秃治疗新纪元
那临床上有什么更好的治疗方式来满足斑秃患者的治疗需求呢？吴文育教授说道，可以选择JAK抑制剂。
吴文育教授认为2023年是中国斑秃JAK抑制剂治疗的元年，因为2023年3月27日巴瑞替尼获批了成人重度斑秃的适应证，且同年10月19日利特昔替尼获批了成人及12岁以上青少年重度斑秃的适应证。
吴文育教授介绍说，巴瑞替尼获批是基于BRAVE-AA1和BRAVE-AA2两项III期临床试验的数据。两项研究中共纳入了1218名患者，接受了为期52周的治疗。研究结果显示，在服用4mg巴瑞替尼的患者中，约39%的患者达到了80%或以上的头皮毛发覆盖率。这些患者中，约74%患者在52周时实现了90%的毛发覆盖率。另外，超过40%的患者眉毛和睫毛间隙出现小的毛发。
在服用2mg巴瑞替尼的患者中，约22%的患者实现了显著的头皮毛发再生，其中约67%的患者在52周时实现了90%或以上的毛发覆盖率。就连患者眉毛和睫毛也实现了约23%和约25%的再生[1]。
图5：研究结果[1]
紧接着吴文育教授分享了自己应用巴瑞替尼的经验。他指出巴瑞替尼起效是很迅速的。一例普秃女性患者，25岁，病程1.5年，使用巴瑞替尼4mg qd治疗4周时就开始起效，到32周时头发已经完全生长出来，且头发浓密。
另一例SALT 评分95的男性患者，27岁，病程6个月，外用糖皮质激素无效后，拒绝使用系统性糖皮质激素，吴文育教授也给予了他巴瑞替尼4mg qd的治疗方案，患者在16周时头发基本恢复，到32周时完全痊愈。
以上是一些年轻的患者病例，巴瑞替尼都显示出了很好的疗效。那在老年患者人群中巴瑞替尼的疗效能一样显著吗？
吴文育教授接着又分享了一个75岁的女性患者病例，患者病程3个月，基线SALT 70，系统使用糖皮质激素有效，但在停用激素后复发加重，完全回到治疗前的状态。面对这样的患者，该怎么办呢？
吴文育教授也给患者换成了巴瑞替尼4mg/d的治疗方案，患者复发后此时病程已经8个月了，SALT的评分到了90，但经巴瑞替尼治疗24周后，患者的头发也基本恢复，到36周时已经达到痊愈的状态了。
虽然很多病例使用巴瑞替尼都已经取得了不错的疗效，但吴文育教授指出，不是所有病人都适用巴瑞替尼，一些IgE高的患者使用后就可能没有疗效。
IgE高的患者要观察其2型炎症是否在疾病过程中起主要作用，这类斑秃患者吴文育教授推荐使用度普利尤单抗，或是一些高选择的JAK1抑制剂进行治疗，如阿布昔替尼、乌帕替尼、艾玛昔替尼、利特昔替尼等。
总结
最后，吴文育教授总结说，斑秃的治疗首先是要区分急性和非急性期。糖皮质激素仍旧是急性活动性斑秃的首选药物。急性活动期斑秃患者糖皮质激素无效就可以考虑JAK抑制剂，JAK抑制剂也无效时，进而考虑其他治疗策略，如环孢素、甲氨蝶呤等。而对于非急性期的患者，JAK抑制剂应作为首选药物，治疗目标要SALT达到20以下，或是SALT的评分改善要达到90%。
虽然JAK抑制剂的出现已经为很多重度斑秃患者带来了希望，但吴文育教授强调，临床上还有部分患者不管是JAK抑制剂，还是一些免疫抑制剂使用后都无效，所以重度斑秃的研究还要不断进行，要为那些特殊的患者继续寻找他们的希望之光。
专家简介
复旦大学附属华山医院皮肤科主任
中华医学会皮肤性病学分会常务委员
中国整形美容协会毛发医学分会候任会长
中华医学会医学美学与美容分会委员
中国非公医疗协会皮肤科分会副会长
中国医师协会皮肤科分会皮肤外科学组副主任委员
中华医学会整形外科分会毛发移植学组副主任委员
中国中西医结合学会医学美容分会毛发移植专委会副主任委员
中华医学会皮肤性病学分会毛发学组组长
上海市医学会医学美学与美容分会主任委员
上海市医学会皮肤科分会副主任委员
上海市医师协会皮肤科分会副主任委员
上海市毛发医学工程技术研究中心主任
《2023年度中国皮肤科临床诊疗进展，3大方面，9表总结！》
参考文献：
[1]King B, Ohyama M, Kwon O, et al; BRAVE-AA Investigators. Two phase 3 trials of baricitinib for alopecia areata. N Engl J Med. 2022;386(18):1687-1699.
本文审核：吴文育教授
：刘思思
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