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德国S1指南：头癣的治疗

admin2个月前 (12-09)皮肤科3

前文回顾：

前文主要介绍了头癣主要可分为发内感染、发外感染、黄癣、脓癣共四种类型，同时根据其典型临床表现、皮肤镜表现、Wood灯检查可初步判断分型。而且应尽快完善真菌学检查，包括真菌镜检、真菌培养或分子生物学检查，以指导进一步治疗。

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医学真菌学术交流，公众号：医学真菌学术交流德国S1指南: 头癣的临床分型与诊断

一、治疗目标

德国指南推荐的治疗目标包括以下4个方面：真菌学治愈（镜检及培养均为阴性）、症状缓解、预防永久性脱发、阻止病原体进一步传播。为了达到上述目标，系统及局部治疗均需使用。

二、治疗时机

在治疗开始之前，需要进行精确的诊断检查，包括直接镜检、培养或采用分子生物学方法完善菌种鉴定，以确定最佳抗真菌药物及其给药剂量和治疗时间。对于脓癣患者或临床表现高度提示TC但PCR等快速诊断方法不可用和/或显微镜检查结果不确定时，可以在培养结果回示前立即开始治疗。

三、局部治疗

局部治疗可降低传染性，缩短全身抗真菌药物使用时间，并可直接治疗无症状携带者。可使用含有1%二硫化硒、2%酮康唑、2%克霉唑或1%环吡酮的洗发水，一周两次，每次5分钟，使用2-4周。也可联合每天使用抗真菌洗剂，持续1周。

四、系统治疗

指南针对不同病原体推荐用药如表1所示。对于毛癣菌属首选特比萘芬，小孢子菌属或石膏样奈尼兹皮真菌首选伊曲康唑。

指南对成人推荐剂量如表2所示，对儿童推荐剂量如表3所示，以下所列仅为推荐剂量，个体治疗时间应根据临床表现和真菌学检测结果而定。

灰黄霉素主要通过抑制核苷酸合成、阻滞细胞周期、干扰细胞壁合成发挥抗真菌作用。目前仍为高效抗真菌药物，耐药发生率较低。其主要不良反应为消化道反应（尤其腹泻）、药疹、头痛。红斑狼疮、卟啉症、严重肝损伤、妊娠为其禁忌症。灰黄霉素可与华法林、环孢素、口服避孕药发生药物相互作用，使用前要注意询问相关用药史。

特比萘芬主要通过抑制麦角固醇合成发挥抗真菌作用，体外实验证实其对毛癣菌属更有效。特比萘芬不良反应发生率低，最常见为胃肠道反应、味觉减退及潜在肝毒性。特比萘芬为细胞色素CYP2D6抑制剂，肝药酶诱导药（如利福平等）可加快特比萘芬的血浆清除，肝药酶抑制药（如西咪替丁等）则可抑制其清除。

伊曲康唑与特比萘芬机制相似，对毛癣菌属、小孢子菌属均有很好疗效。常见不良反应包括胃肠道反应及药疹。与前两种抗真菌药相比，伊曲康唑有口服液剂型，方便儿童服用。胶囊需要餐后用全脂牛奶（脂溶性）或可乐送服；口服液则推荐空腹服用，吸收率高于胶囊，可用于幼儿。伊曲康唑与苯并二氮卓类药物、免疫抑制剂(钙调神经磷酸酶抑制剂、环孢素A、西罗莫司、皮质类固醇)、他汀类药物、各种钙通道阻滞剂、抗逆转录病毒药物、抗组胺药物(特别是特非那定和阿司咪唑)、抗精神病药物(瑟丁多尔)、抗焦虑药物(咪达唑仑)、地高辛、西沙必利、苯妥英和华法林等药物之间有相互作用，用药前需仔细问诊。

氟康唑和伏立康唑由于其不良反应大、应用成本高，目前较少用于头癣治疗。

既往小型临床试验发现间断疗法（伊曲康唑5mg/kg 隔2周1次×3次或氟康唑8mg/kg每周1次）治愈率高且不良反应少，未来需大型随机对照试验以验证。

用药期间，肝功能不全患者需在治疗起始前及治疗过程中每2-4周监测一次肝酶指标（ALT/AST、ALP/GGT），并根据肝功能调整用药。对于肝功能正常者，不常规推荐定期肝酶检测，具体的随访内容需个体化制定（表4）。

五、其他措施

1.隔离：德国及欧洲指南均认为除嗜人性皮肤癣菌感染后需在家隔离1周，其余接受全身和局部抗真菌药物联合治疗的儿童可立即返校。

2.剃发：本指南认为剃发不是必须治疗措施。

3.接触者治疗：推荐只有在社会接触者有明显TC(间隔两周症状时才对其进行全身抗真菌治疗。无症状接触者可仅使用外用抗真菌药物，如抗真菌洗发水，并需定期随访)，以确保治疗成功。

4.污染物品消毒：推荐对患者接触过的物品，如梳子、毛巾、帽子、剃须刀等进行消毒或换用一次性物品。

5.糖皮质激素：关于是否需要联合糖皮质激素目前仍有争议。1999年一项小型临床试验发现灰黄霉素联合系统应用糖皮质激素与单用灰黄霉素相比未见明显疗效差异；也有回顾性研究发现，局部外用糖皮质激素可使炎症更快消退、头发更快生长；本指南认为脓癣等免疫反应强烈的临床类型可通过联合外用激素，以减轻局部炎症。