中药注射液临床再评价，小白鼠表示不同意
作者：自由自在的鱼来源：蒲公英
原标题：小白鼠未同意中药注射液临床再评价
看2017-02-27毕局答记者问，其中有一条，准备启动中药注射剂安全性、有效性的再评价。从临床表现来看，中药注射剂的不良反应常累及多器官、多组织、多系统。主要表现为：过敏反应，发热，血液系统损害，心血管系统损害，还有急性肾衰竭、急性肺水肿、静脉炎等。国家药品不良反应监测中心也有中药注射液大量不良反应的公布，并时有致死案例的发生。如此多的不良反应，临床再评价能解决吗？理论不对，靠修补工艺；溶解性不好，用吐温80，能解决根本问题吗？中药注射液临床再评价方案在安全性和有效性方面过于宽松。中药注射液其实已不是中药，必须按西药新药来管理，经过药学研究，经过严格的药理和毒理研究，小白鼠点头后，适应症按西医描述，在做临床再评价。
1.中药注射液的定义和基础不对
中药注射液应该按西药新药来管理，【我与蒲公英5周年-技术组】缥缈的中药变更研究技术指导原则http://www.ouryao.com/forum.php?mod=viewthread&tid=354811&fromuid=112301
根据中国药典，定义是这样的：将中药材进行提取、纯化后制成的可以注入人体内的溶液、乳状液，或是溶液粉末等。
在《中药药剂学》中，中药注射剂的定义是以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂。中药本来就不能注射，那么多不明成分，吃下去还算有肝帮你挡一挡，直接打进血管，那不是作死是什么。
中药注射剂组方的理论基础是中医理论，但传统中医从未有过将药品直接注入人体的理论基础和实践经验，中医理论完全不能解释药物注射的机理。有网友说，中药注射液跟中医没有一毛钱关系！其次，中药注射液利润很高。比如下面热毒宁注射液的中医理论解释，您信吗？
【热毒宁注射液】：处方源于名老中医经验方，由青蒿、金银花和栀子3 味药经现代工艺提取精制而成，是国家二类新药。具有清热、解毒、疏风等作用，临床上用于外感风热所致感冒、上呼吸道感染及急性支气管炎等。方中：
【君药】青蒿性味苦寒，能清热凉血、透散肌表、阴分风热邪毒及入里热邪之作用；
【臣药】金银花药用历史悠久，功擅清热解毒，兼可透散表邪，协助君药青蒿以增强青蒿的清热及透散之功；
【佐药】栀子具有清热、解毒、凉血和清泄心、肺、胃和三焦之火而除烦的功效，栀子尚有清热利湿的作用，可用于肝胆湿热郁结所致的黄疸、发热、小便短赤等。
上述诸药合用，既能使风热之邪从表透解，又能使热毒邪气从内清泄，共奏清热解毒、疏风解表之功效。对于感冒，属于自限性疾病，一般不推荐药物治疗，更没有必要用中药注射液。还有单品销售额居前列的有银杏叶注射液，银杏叶并不是中医传统用药。中医只用银杏的种子白果。银杏叶注射液其实不算中药。
2.中药注射液的安全性确实太差1940年前后，八路军一二九师首创了柴胡注射液。是我国最早生产的中药注射液品种,历经70余年。1965年6月26日起，为响应把医疗卫生工作的重点放到农村去的号召，全国大搞中草药群众运动，至1980年代，出现了多达1400多种中药注射剂。短时间内研制出这么多种新药，在现代药物史上绝无仅有。中药注射剂是大干快上的产物，虽然临床应用程度不足，但在医疗物资极度缺乏的年代，中药的创新运用对于改善医疗条件起到了一定的作用，但同时亦存在传统中医普遍存在的疗效、剂量、浓度、纯度模糊不清的问题。
一味中草药往往有数百种成分，各种成分对人体的作用不一，如何来鉴定哪些是有效成分，哪些是无效甚至有害成分，并提取出有效成分，阐明毒副作用，这些都是中药注射剂亟待完善的问题。这么多没过动物药理和毒理实验，临床实验的新药，本来是不准上市的。
1989年国外医药杂志有报导，日本曾经进行过柴胡注射液的毒理研究，发现其有明显的肝毒性，终止研究。3.近期中药注射液不良反应的报导
《中国药典》编委会执行委员周超凡指出：中药注射剂的应用历史较短，有些不该研制、不该生产、不该销售、不该进人的药品，历经公关处理，都被批准生产了。
中枢神经科学领域专家饶毅指斥：现在有一批中药厂要大量向全国推销中药，甚至在全中国每年有几千亿的销售是中医注射剂，这是彻头彻尾的伪科学。不是为了我们中国人民的福祉，是为了谋财害命。
某医院：感冒病人和儿童，是中药注射剂的最大受害者。
国家药典委员会委员周超凡：清开灵注射液，患者有不同程度不良反应的占25%左右，其中静脉注射的95%可见不良反应。清开灵注射液不良反应，停药后92.7%均需做抗过敏等处理。有的过敏反应出现很快，必须立即抢救；有的不良反应出现在半个多月以后，不能掉以轻心。使用中药注射剂之前，必须做好救治准备以便及时抢救。
文献上也有清开灵注射液不良反应发生率的报导
清开灵注射液不良反应发生率:注射液的200例患者,有不同程度ADR者55例,占全部治疗患者的27.5%。 ---吴瑞华. 清开灵注射液不良反应55例分析.浙江中西医结合杂志,2000,10
清开灵注射液的500例患者, 有不同程度ADR者115例, 占全部治疗患者的23.0%。 ---吴瑞华,吴俊. 清开灵注射液不良反应115例分析. 浙江中西医结合杂志,2004,14（11）
全国药品不良反应监测网络：2015年共收到中药注射剂报告12.7万例次，其中严重报告9798例次，约占全部中药不良反应/事件的51%。由于中药注射剂品种少，临床用药例次远远少于口服中成药，不良反应实际占比应更高！
2015年不良反应报告数量排名前五名的分别是：清开灵注射剂、参麦注射剂、血塞通注射剂、双黄连注射剂、舒血宁注射剂。
药监总局发布《修订灯盏花素注射液与注射用灯盏花素说明书》通知，增加警示语：【1. 本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢 救条件的医疗机构使用，使用者应是具备治疗过敏性休克等严重过敏反应资质或接受过过敏性休克抢救培训的医师，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即 停药并及时救治。】
有报道中药注射液"喜炎平海南临高再夺花季女子生命？。穿心莲系一门四杰：穿琥宁、炎琥宁、喜炎平、莲必治，都因严重不良反应被中国药监通报过。
【喜炎平注射液】，穿心莲内酯磺化物，江西青峰药业独家品种。2012年突破一亿支，单产品年销售额上20亿元。2012年6月，CFDA发布《警惕喜炎平注射液的严重过敏反应》通报。从以上的报导中可以看出中药注射液不良反应最首要的是过敏，非临床安全性评价必须认真重视，考验豚鼠是否坚强的时刻来了。
4.中药注射剂的危害4.1.中药注射剂，激素滥用的推手
中药注射液因为含过敏原（绿原酸、栀子苷、异质蛋白…)或因为纯度不够，有杂质，很容易产生过敏现象，有较正式统计的清开灵，人群致敏率就高达9.1%。地塞米松一直是中药注射液致过敏的急救药物。
在部分医疗机构，中药注射剂与地塞米松联用渐成了一种趋势。地塞米松的用药依据，一是为了见效快，二是为了预防中药注射剂的过敏反应。
公开资料显示，近十几年来，临床应用地塞米松治疗和预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧等症，使地塞米松用药量逐年增加，至今中国已成为世界上最大的地塞米松市场。
网上看到一新爸的自责：女儿发烧打吊针，医生开了头孢替安，喜炎平（青峰），地塞米松磷酸钠，等我去到医院，女儿已经吊完第一支喜炎平，我来晚了！！！该父亲后来晒了血常规及诊断，没明显炎症指征的普通感冒，体温也不太高（38.7）。
4.2.中药注射剂的制备工艺，大部分停留在20世纪70年代的水煎醇沉法。老旧工艺的直接带来的是注射剂中的杂质残留、微粒过多过大，使中药注射剂存在着巨大的风险隐患。下面两个处方使用了吐温80来增溶，提取物成分复杂。还有很多中药注射剂药味数越多，研究难度越大，工艺越复杂，影响产品质量的因素也越多。此外，中药注射剂普遍基础研究薄弱，有效成分往往不明确，质量标准可控性较差，这给中药注射剂研究与质量控制增加了很大的难度。
柴胡注射液的物质基础为柴胡挥发油部位，主要含有正己醛、正庚醛、2-戊基呋喃等化学成分。【制 法】取柴胡1000g，切断，加水温浸，经水蒸气蒸馏，收集初馏液，再重蒸馏，收集重馏液约1000ml，加入3g聚山梨酯80g，搅拌使油完全溶解，再加入9g氯化钠，溶解后，滤过，加注射用水至1000ml，调pH值，测定吸收度，精滤，灌封，灭菌，即得。【性 状】本品为无色或呈微乳白色的澄明液体；气芳香。【功能主治】清热解表。用于治疗感冒、流行性感冒及疟疾等的发热。
鱼腥草注射液，查阅卫生部部颁标准【WS3－B－3264－98】，这么制备的:【制法】取鲜鱼腥草2000g进行水蒸气蒸馏，收集初馏液200ml，再进行重蒸馏，收集重蒸馏液约 1000ml，加入7g氯化钠及5g聚山梨酯80，混匀，加注射用水使成1000ml，滤过，灌封，灭菌，即得。其有效成分为含鱼腥草中提取的挥发性有效成份，包括癸酰乙醛（鱼腥草素）、 甲基正壬酮、月桂醛等。鱼腥草的主要生物碱含量，用原料2kg鱼腥草地面部分干草，提取得AL-I 7mg，AL-II 25mg，可折算得总马兜铃内酰胺含量为16mg/kg。马兜铃内酰胺对动物肾脏损伤的作用与马兜铃酸类似，甚至更强一些。想想这么多正己醛、正庚醛、2-戊基呋喃，生物碱，癸酰乙醛（鱼腥草素）、 甲基正壬酮、月桂醛，总马兜铃内酰胺和聚山梨酯80进入血液，哪些有效，哪些有毒，又说不清楚。
5.关于中药注射液的期望，必须进行严格的实验和审批中药注射剂是中医学科技发展的成果，也是中医文化的组成部分，有广泛的群众基础，疗效确切，因此在基层医疗市场很受欢迎。并且，由于具备疗效确切、起效快等特点，主要应用于心脑血管疾病、肿瘤和病毒感染等重症患者，临床使用较广泛。在此背景下，中药注射剂开展安全性再评价研究已经成为行业的共识。
有报道，卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强语重心长地对记者说，中药注射剂具有中国特色，而且中药注射剂的使用已经有多年历史了，从文化大革命之前就开始研究，在临床上中药注射剂也发挥了很好的作用。谈到中药注射剂在临床上出现的一些不良反应，王国强认为有两方面原因：一方面是使用不当，中药注射剂规定必须单独使用、单独输液，发生不良反应 的案例很多时候是把它和抗菌素混在一起输，才会出现反应。这属于操作上的问题，是完全可以克服的。另一方面，中药注射剂的纯度还有待提高，这样它的结构更 清楚，就能更好地在临床上使用。总之，目前中药注射剂已经养活了一大批药企，近年借着国家向中医药倾斜政策的东风，势头大增，可以说已经形成了利益集团，有着强大的公关能力，基本药物目录的制定就能看出端倪。但中药注射液不是中药，中药注射液临床再评价应提高标准，如此多的不良反应，临床再评价也不一定能解决，首先必须先淘汰有严重安全隐患的品种。中药注射剂安全性再评价应严格要求：中药注射剂必须进行一般药理学试验、急性毒性试验、长期毒性试验、制剂安全性试验、遗传毒性试验。根据遗传毒性试验结果考虑是否进行生殖毒性试验、致癌试验。
在中药注射液疗效与安全性都不能确定保证的情况下，不良反应这么多，小白鼠，豚鼠们也是怕怕的，还有那个人敢做临床试验。
