方剂学 32讲

32 第三节：清热解毒、黄连解毒汤、凉隔散、普济消毒饮、仙方活命饮

上次讲到清热剂，从清气分热，到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系来展开的。

第三节 清热解毒

适用病证：各类热毒证候。

当然这里所说各类热毒证候，也是选用一些各种内证，外证，这类代表性的针对性的方剂，这一节里面，我们主要讨论一个基础方，黄连解毒汤。

黄连解毒汤

有三张是常用方。包括凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候，曾经谈到过，热毒的一个含义。虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面。

1.热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏。这一类认为有热壅热聚成毒造成。 2.热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉，产生脓血一类的现象，称为热毒。

这大体上讲，因为中医学它内容产生，在长时间的，一两千年的小生产方式下的，正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的，多数的，一种内容的反应上来归纳。

黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方，以及它是基础方。这方过去当过二类方。由于它做为一种基础方概念，体现了三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法。现在把它当一类方了。

黄连解毒汤，这个名称的考证，是《外台秘要》上引的崔氏方。崔氏方这个书没有了。它里面出两很多方剂。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》。所以产生年代是较久了。

证候分析

三焦实热火毒证

气分热毒：大热烦渴，口干咽燥，错语不眠。

血分热毒：吐血、衄血、发斑。

热毒疮疡：痈疡疔毒。

热毒(湿热)下利(痢)：湿热痢，疫毒痢，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。

有些本科学员初起学习的时候，觉得这个方的主治很复杂，有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，它类似于咽干口燥，大热烦躁，错语不眠。这个气分热盛的时候可能出现，也就是说具有气分热盛的一些特点。它又有出血，热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时，主治当中，还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它的一个适应范围是很广。

这个就要理解它，在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成份，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况。而不是说主治这些都是包容在内，要理解这个精神了！就是热毒可以发生在不管气分、血分，外科疮疡肿毒，热毒下利，以及热毒引起黄胆等等。从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为黄胆。

所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中，只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类，这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合这个热毒，出现在某一类证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。主要是捕捉它的共同精神实质。

功用

泻火解毒。

方解

药味作用 三焦脏腑

君黄连清热燥湿，清热解毒 中焦清心热

臣黄芩清热解毒燥湿 上焦清肝胆热

黄柏清热解毒燥湿 下焦清解肾脏虚火

佐栀子清热利水 三焦利水从小便出

这个方是针对热毒，所以清热解毒。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿，清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主。清降胃热、胃火。从五脏来讲，清心经热毒。比如后面要讲的导赤散，如果发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连，就是清心导赤散。

三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，并列用，仲景时代黄芩、黄连也并列用，但黄芩、黄连和大黄来相配，清热毒，主要是清中上为主。同时又引热下行。但三黄同配，后世各家的方书里基本都有收载。

栀子清热利水，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，擅长清三焦的热毒，上中下都可配它。但实际上这个三焦概念也包含三焦是水道，它能够既清热，有能够利水。所以能引三焦之热从小便出。

这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法。像张景岳说，这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿，比如说黄芩，说它作用于上，它下就不管了吗？他认为也可以。所以这并不完全统一。现在讲的这种方法是一种共识。

运用

辨证要点：大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。

因为涉及很多方面，很难把它囊括进去。就是说有基本的热像，而且热程度较重，再加上热毒的特征。由于这个方的功用，我们放在清热解毒里面，它又不是说只有清热解毒。可以做为清热燥湿用，栀子也清热利水，可以针对湿热来使用。不仅针对热毒来。

随证加减

便秘加大黄，吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄胆加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。

如果内热盛，引起大便干燥秘结，配大黄，做为清热力量扬汤止沸，釜底抽薪，相结合。历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。

热毒引起黄疸，配茵陈、大黄，增加清热作用，同时还能利胆退黄；外科常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用。蒲公英也是清热解毒力量很强的。也有凉血作用。

使用注意

本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃。

黄连解毒汤很苦寒，所以它做为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量容易伤脾胃。

刚才讲黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位，热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。

凉膈散 《和剂局方》 一类方

凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。

主证分析

邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。

有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热。所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热型是从症状反映出来，并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。

化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。

归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。

功用：泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热)

方解

药味作用

臣黄芩清上焦，引热从小便出

栀子清上焦，引热从小便出

大黄釜底抽薪，清热泻下

芒硝釜底抽薪，清热泻下

佐薄荷清散

竹叶清散，清心

使甘草保护胃气，调和诸药

白蜜1.缓和药性，保护脾胃 2.润肠通便

连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连翘有三大作用：(1)清心热，(2) 清上焦热，包括头面。(3)外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。它质地较轻，善走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。

臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，协助连翘清解。

薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。

所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为以泻代清治法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。

配伍特点：清上泻下并行，以泻代清，两者结合。

运用

辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，热邪伤津)

由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果。

随证加减

上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。

普济消毒饮 II 类

性质是常用方。针对性，历来主要用于大头瘟。出处经过多次考证，很难确定。一般认为是《东垣试效方》，李东垣的方。但李东垣的方里有人参，没有薄荷。所以李东垣之后这样组成的方，药味也有一般出入。这类治大头瘟，上部热毒，这类方也不少。《医方集解》的时候把它定下来，等于说是不用人参，用薄荷。

李东垣是补土派，这和它的特点有关。他考虑到有一定脾胃不足的，用一点人参扶正。实践当中，后来基本都不用了。现代一般普济消毒饮，就没有人参，而是有薄荷了。

大头瘟 特征 头面红肿焮痛 风热疫毒壅于上焦发于头面

伴见证 恶寒发热目不能开咽喉不利舌燥口渴

病机有内外两种因素，内在有蕴热体质因素，外来的传染因素，现在认为病毒感染，有种风热疫毒，传染性很强，也很快，风热疫毒感受，外邪偏于风热，它传染性强，叫做疫毒(现代称病毒感染)。流行性腮腺炎这类。中医把它称为大头瘟。

它由于外来病发于上，壅于上焦，发于头面。那就是说在头面风热疫毒，搏结气血，腐败血肉。初期可以红肿热痛，非常烫，所以说它红肿焮痛。初起阶段，由于有外邪因素，有一定的寒热，这个热毒形成红肿热痛，肿势很厉害。所以目不能开，咽喉不利。那疼痛非常剧烈的，小孩子发生这个，疼痛非常剧烈，碰不得，一碰要哭要闹。这些年来，这类病开始少了，但是有些地方还在发生。一发生具有明显的流行性。

由于病牍感染，中医治疗的确有它的长处，疗效是确实的。由于风热疫毒引起，所以它典型的舌脉是有热像，明显的热像。这种治疗，它有两类不同情况，

1.初起阶段：以红肿热痛为主，局部发烫，有一定寒热，肿胀还比较硬。这个阶段既要疏散、解毒，疏散风热疫毒，外来之邪要散了，同时清解热毒，造成搏结气血的根本原因，这个为主。

2.后期，逐渐化脓，以后可以破溃，还结合外科治疗。

这类用中药及时治疗，大多数可以不使它留下一些后果。这个病的发生过程，完整的来看，七到十天就结束了。但是如果破溃以后，往往留个疤。现代这个比较少了，过去五六十年代，经常看到一些颜面这些地方，也一个疤，都是儿童时代得流行性腮腺炎的。

病机：外来温热疫毒侵犯，本身一般有蕴热基础。造成热毒搏结气血，成为大头瘟。

功用

疏风散邪，清热解毒，外散内清

方解

药味作用

君黄芩、黄连清热解毒

臣牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕向外疏散风邪，解毒

佐板蓝根、马勃、玄参、桔梗清利咽喉，增强解毒

陈皮理气化湿

佐使升麻、柴胡升阳散火，引药上行

甘草保护脾胃，调和药性

历来对君臣佐使分析还有不同，比较公认，常规分析黄芩、黄连清热解毒，由芩、连联合，偏重于上部，治疗形成大头瘟的根本原因，热毒。

臣药里面，牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕，向外有散风，疏散风邪的作用，同时还能够解毒。增加君药的解毒作用。同时使风热疫毒之邪外散。

佐药，板蓝根、马勃、玄参、桔梗，这一组有清利咽喉作用，有增强解毒作用，同时擅长于散结。针对红肿热痛，肿势也比较坚硬的这种肿胀，甚至于严重的，目不能开，口不能张，咽喉不利，针对这些，既增强解毒作用，又能散结消肿。这种红肿热痛，温病病邪搏结气血，也会影响到津液的壅滞，到后来化为脓血的话，也是一种津血的一种腐败结合造成的。所以用一点陈皮，可以化湿理气。津液通畅了，有助于消肿。

佐药升麻、柴胡，同时兼使药意义，从佐药意义上来讲，它有升阳散火的作用，这种疫毒搏结气血，是热毒郁在局部，所以升散，升阳散火，用升麻、柴胡这个特点。这方里升麻、柴胡是小剂量。作为使药，它可以引药上行，上达头面。因为它病变主要发生在上部。

甘草作为佐药，能保护脾胃，因为整个方剂比较苦寒。从李东垣的原书普济消毒饮来看，他用人参也有一种和甘草扶助正气，防止苦寒过份伤胃。甘草作为使药，调和药性，缓和药性。

这方里的君臣佐使分析，历来争论的是两个，一个问题，黄连黄芩做君药，还是升麻、柴胡做君药？很多人认为应该升麻、柴胡，升阳散火，是治疗火毒的，也是一类大法。《内经》上就强调火郁发之，加上升麻、柴胡升散，对于外来的疫毒之邪有透散作用，所以强调这个。还有一类的观点，就是黄芩黄连为君，因为是热毒搏结气血，用黄芩黄连解毒为主，这个比较适合。形成君药分析上的一个疑点。

实际上，早期，开始局部有寒热表证的时候，因为它感染当中来说，这病发展很快，一得了，两三天可能肿胀非常厉害，发热高了。初起阶段，升柴量可以适量加大，在方中增加透散力量。芩连适当减少，这是初起阶段。为什么？过苦寒也容易引邪入里。但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热现象少了，那是热毒重了，这时候升柴用量适量减少，要恢复它很小剂量了。黄芩黄连那肯定是主要的了，所以根据它病变阶段来灵活运用。

后来《温病条辨》有个加减普济消毒饮。它侧重在清热解毒，这方面特长为主的。标准的，传统的这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。 从近年来的使用，结合外用药效果更好。七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错，因为普济消毒饮可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，

因为在基层(县和县以下)流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快。八十年代，一次在成都省会城里，那次流行也挺厉害，我们成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生。一开始我的老大读小学五六年级，他回来得了，得病不上学了，学校还是知道一些隔离，那就开始用普济消毒饮。

当时附近一位老太太套告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。这个外用药，我后来是用三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法。用蚯蚓，加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，外敷，轻轻敷上去，一般我们是晚上睡觉前，小孩子很痛，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久。青黛容易把被子弄脏。

第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点他就痛，洗掉。睡前又再敷。它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药与外敷，疗效很快。第三天以后就不大哭了，不会叫了。红肿明显的消退。整个一个全部恢复疗程一周左右。

因为老大刚好了，紧接着老二有来了，老二当时小学一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来附近小还都用这个办法结合，比过去单用这个药，单用普济消毒饮，疗效要快。普济消毒饮就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方。而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多。它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医中药有它这个优势。

配伍特点：清疏并用，升降同施

清疏并用是指的疏散透邪，清热解毒相结合。升降同施是指的黄芩黄连清热解毒，而且可以苦寒降火。整个方来说，疏散外邪，清热苦降，降火相结合的。同时，升、柴又有升阳散火的作用。芩、连的苦降，升、柴的升散，两个相结合，体现了升降同施。针对局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。

辨证要点

头面红肿焮痛(形容它很烫)，恶寒发热(初期)，舌红，苔白兼黄(里热)，脉浮数。

随证加减

腮腺炎并发睪丸炎：加川楝子、龙胆草 (行气止痛，以及对下焦清热利湿)

肿痛明显：加青黛(清热解毒)、丹皮(活血)、赤芍(活血)，并用青黛外敷(增加活血)

兼便秘：加大黄

仙方活命饮

仙方活命饮是外科第一方，历来把它认为是治疗阳证疮疡肿毒的首选方。所谓首选方，实际上还是阳治开始第一方的话，它是指的初起，初起的内服方剂。而阳证的痈疡肿毒初起，往往有内在的蕴热，外来的外邪引起感染，有两方面的机制。所以初步发生的时候，除了局部红肿热痛，也可以有身热凛寒，一阵子发生发冷发热的这个特点。但是主要的是热邪搏结气血，形成红肿热痛。

疮痈肿毒初起

局部红肿热痛热毒，搏结气血

↑ 化热聚而成毒

外邪 (邪正相争)

身热凛寒

舌苔白或黄，脉数有力

当然初起是红肿热痛，后来可以化腐成脓，所以一般都是热毒聚结在局部以后，《内经》说，营气不从，逆于肉理，是形成痈疡的一个原因。所以初期，既要发散，能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。

红肿热痛形成以后，要采取活血消散止痛，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓；当然脓出来了，那后期要生肌收口。仙方活命饮用在初期为主。经过变化也可以用在中期成脓，也可以，因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山甲，皂刺这一类。痈疡肿毒初期的首选方。也是历来一个名方。

作用

清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

初起阶段，要有一定的散邪。有的又把它的这疏散表邪，也归结在里面。方中白芷防风这类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。

方义分析

清热解毒

消肿

活血止痛君银花清热解毒

臣白芷，防风增加银花透邪透散的作用，防风除湿

归尾，赤芍，乳香，没药活血通络消肿止痛

佐贝母，天花粉贝母化痰，天花粉散瘀

陈皮舒展气机，化湿

佐使生甘草清热解毒，保护脾胃

在《小儿药证直诀》，它也可以用于小儿夜啼，睡觉睡不实，心经有热影响心神，其实这个不能忽视了，我们这里列了一些随证加减的方法，也是围绕着心经有热，或者循经下移小肠，甚至于灼伤血络这方面展开的。

真正临床灵活运用，考虑面还可以宽一点，刚才主治里没有涉及到心神问题，我们只谈到可以用于小儿夜啼，而且不止一本书里提出来，导赤散有这个作用。小儿心神被热扰以后心神不安，临床上我们后来用导赤散，开辟了个新的治疗的证候。因为导赤散治遗尿，在这里介绍一下思路。

主治证候可以把它分为两个部份，肝胆实火上炎，肝经湿热下注，有的说三焦湿热下注。一个实火，一个湿热。把握这个主治的时候，就是上中下了。首先这个实火是肝经有火，有热才化火的。肝经自身有热，可以反应胁肋灼痛，可以有急躁易怒。整体上可以舌红、苔黄、脉数。肝火可以脉弦数。

这是一个从把握肝经有热基本特点，当然化火上炎，可以头痛、目赤，升发太过，肝的升发在正常情况下，有一定的升发的，生举清阳升发的力量，目的是为了使下部肝藏之血，肾藏之精，肾精肝血上输头部，靠肝的升发。升发太过，头痛、目赤，头部气血逆乱，肝气升发太过，胆热随之上犯，可以口苦，少阳经脉循耳可以耳聋，耳鸣，甚至耳肿，这一类，像中耳炎这些，也可以用龙胆泻肝汤。

这是一组肝经实火，肝经有热，化火循经上炎，这组表现，上部的。而三焦湿热，肝胆湿热下注反映出阴肿、阴痒、阴汗。肝经经脉络阴器，走少腹，所以出现一组阴肿、阴痒、阴汗，筋痿这类的表现。但是都有湿热的特征。偏重于湿热下注方面，出现苔黄腻，脉濡数，滑数。根据湿热的程度了。