十八反、十九畏......这些中药必背歌诀你会吗？

为了确保临床疗效、安全用药、避免药物毒副作用的产生，必须注意用药禁忌。中药的用药禁忌主要包括配伍禁忌、证候用药禁忌、妊娠禁忌和服药时的饮食禁忌等。今天主要和大家分享配伍禁忌和妊娠禁忌。

配伍禁忌

所谓配伍禁忌，就是指某些药物合用会产生或增强剧烈的毒副作用或降低、破坏药效，因而应该避免配合应用，也即《神农本草经》 所谓勿用相恶、相反者。

目前医药界共同认可的配伍禁忌有十八反和十九畏。

五代后蜀韩保昇修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，提到 相恶者六十种，相反者十八种。今人所谓十八反〞之名，盖源于此。《新修本草》 承袭了18种反药的数目。《证类本草》载反药24种。相畏为中药七情之一。但从宋代开始，一些医药著作中，出现畏、恶、反名称使用混乱的状况，与《神农本草经》相畏的原义相悖。作为配伍禁忌的十九畏就是在这种情况下提出的。

十八反歌最早见于金·张子和《儒门事亲》：

木草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，

藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。

十八反是指：乌头（包括川乌、草乌、附子）反浙贝母、川贝母、瓜蒌、天花粉、半夏、白及、白蔹：甘草反甘遂、京大戟、红大戟、海藻、芫花；藜芦反人参、西洋参、党参、丹参、玄参、北沙参、南沙参、苦参、细辛、白芍、赤芍。

十九畏歌诀首见于明·刘纯《医经小学)：

硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。

水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。

丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。

川乌草乌不顺犀（角），人参最怕五灵脂。

官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。

十九畏是指：硫磺畏朴硝（芒硝），水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝（芒硝）畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂（肉桂）畏赤石脂。

反药能否同用，历代医家众说纷纭。

一些医家认为反药同用会增强毒性、损害机体，因而强调反药不可同用。《神农本草经》提出 勿用相恶、相反者。《本草经集注》也谓：相反则彼我交仇，必不宜合。孙思邈则谓：草石相反，使人迷乱，力甚刀剑。等等，均強调了反药不可同用，有的医家如《医说》甚则描述了相反药同用而致的中毒症状及解教方法。

现代临床、实验研究也有不少文献报道反药同用（如贝母与乌头同用、巴豆与牵牛同用）引起中毒的例证。因此，《中国药典》 1963 年版凡例中即明确规定注明畏、恶、反，系指一般情况下不宜同用。

但是，古代也有不少反药同用的文献记载，认为反药同用可起到相反相成、反抗夺积的效能。如《医学正传》谓：外有大毒之疾，必有大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药；四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块；丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而妙处在此，是盖贤者真知灼见，方可用之，昧者不可妄试以杀人也。《木草纲目》也说：相恶、相反同用者，霸道也，有经有权，在用者识悟尔。等等，都强调了反药可以同用。

正如上述，古今反药同用的方剂也是屡见不鲜的。如《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留饮；赤丸以乌头、半夏合用治寒气厥逆；《千金翼方》 中大排风散、大宽香丸都用乌头配半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹；《儒门事亲》通气丸中海藻、甘草同用；《景岳全书》 的通气散则以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利。

现代也有文献报道用甘遂、甘草配伍治肝硬化及肾炎水肿；人参、五灵脂同用治冠心病；芫花、大戟、甘遂与甘草合用治结核性胸膜炎，取得了较好的效果，从而肯定了反药可以同用的观点。

综上，在尚未搞清反药是否能同用的情况下，临床用药应采取慎重从事的态度，对于其中一些反药若无充分把握，最好不配伍使用，以免发生意外。

最后再和大家分享六陈歌和妊娠用药禁忌歌：

六陈歌（1）

枳壳陈皮半夏齐，麻黄狼毒及茱萸；

六般之药宜陈久，入药方知奏效奇。

六陈歌（2）

枳壳陈皮并半夏，茱萸狼毒及麻黄，

六般之药宜陈久，入药方知功效良，

陈皮需用隔年陈，麻黄三载始堪行，

大黄必用锦纹者，不过三年力不全。

妊娠用药禁忌歌

蚖斑水蛭与虻虫，乌头附子配天雄。

野葛水银并巴豆，牛膝薏苡并蜈蚣。

棱莪赭石芫花麝，大戟蝉蜕黄雌雄。

砒石硝黄牡丹桂，槐花牵牛皂角同。

半夏南星兼通草，瞿麦干姜桃木通。

硇砂干漆鳖爪甲，地胆茅根与蟅虫。

妊娠用药禁忌是指妇女妊娠期间治疗用药的禁忌。妊娠禁忌药专指妇女妊娠期除中断妊娠、引产外，不能使用的药物。

在传统的妊娠用药禁忌理论中，能损害胎元、引起堕胎是早期妊娠禁忌的主要理由。随着对妊娠禁忌药的认识逐渐深入，对妊娠用药禁忌理由的认识也逐步加深。归纳起来，主要包括：①对母体不利;②对胎儿不利；③对产程不利；④对小儿不利。

今天，无论从用药安全的角度，还是从优生优育的角度来认识这几点，都是应当给予高度重视的。总的说来，凡对妊娠期的孕妇和胎儿不安全及不利于优生优育的药物均属妊娠禁忌药。

在为数众多的妊娠禁忌药中，不同的药物对妊娠的危害程度是有所不同的，因而在临床上也应区别对待。古代对妊娠禁忌药主要提禁用与忌用，较少提慎用。近代则多根据临床实际和药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二大类。

妊娠禁用药是指毒性强的药、作用峻猛的药以及堕胎作用较强的药，如巴豆，牵牛子，大戟，商陆，麝香，三棱，莪术，水蛭，斑蝥，马钱子，川乌，雄黄，砒石等。

妊娠慎用药主要包括活血化瘀药、行气药、攻下导滞药、药性辛热的温里药以及性质滑利之品，如桃仁，红花，牛膝，大黄，枳实，附子，肉桂，干姜，木通，冬葵子，瞿麦等。

对于妊娠妇女，凡属于禁用的药物绝对不能使用；而慎用的药物可根据病情的需要斟酌使用，但要注意辨证准确，掌握好剂量与疗程，并通过恰当的炮制和配伍，尽量减轻药物对妊娠的危害，做到用药有效而安全。如《金匮要略》以桂枝茯苓丸治妊娠瘀病；吴又可用承气汤治孕妇时疫见阳明脏实证。此即《内经》 所谓有故无殒，亦无殒也的道理。

但是，必须强调指出，除非必用时，一般应尽量避免使用，以防发生事故。■

【来源：本文内容综合整理自悦读中医微信公众号、《中药学》教材】