【伤寒论】306，【金匮】惊悸…16，【方剂歌诀】十灰散，【医案】痿证.白虎加人参汤，【补阳】右归丸。

【导读】本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟，转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系协商。

伤寒论第306条少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。金·成无己注解阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也。与桃花汤，固下散寒。涩可去脱，赤石脂之涩，以固肠胃；辛以散之，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘以补正气。清·吴谦少阴病诸下利，用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤荣也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。少阴寒邪，多利清谷；少阴热邪，多便脓血；日久不止，关门不固，下焦滑脱矣。此方君以体膏性涩之石脂，养肠以固脱；佐以味甘多液之糯米，益气以滋中，则虽下利日久，中虚液枯，未有不愈者也。其妙尤在用干姜少许，其意不在温而在散火郁，借此以开脓血无由而化也。若一服愈，余勿服，以其粘涩之性甚也。清·黄元御少阴水脏，下利而便脓血，总是湿寒，万无湿热之理，桃花汤实为主方，不可易也。清·曹颖甫少阴为病，水凝而血败，寒水过多，不及注肾膀而为溺，乃溢入回肠而下利。水寒血凝，浸成朽腐，乃便脓血，非温化其寒而填止其湿，不惟下利不止，而脓血又将加剧。此证先下利而见脓血，与《金匮》先便后血正同，故桃花汤方治，亦与《金匮》黄土汤略相似。方中用赤石脂，与用竈中黄土同，用乾姜与用附子同，用粳米与用甘草同。惟下血为湿热伤血而下注，与水寒伤血不同，故彼方有黄芩而本方无之。下血为鲜血，与腐败而成脓血者，又不同，故彼方有养血之阿胶、地黄，而本方无之。此则二证之不可通治者也。试观痈疽之成，有湿热壅阻，血络腐败而成脓血者。有寒湿壅阻，血络腐败而成脓血者。若夫少阴之下利而见脓血，表热不生而脉微细，其为水寒血败何疑？妇人多淋带者，其经水必淡，血先腐也。夫脾为统血之藏，而主一身之孙络。血之热度，以阴寒而益低；血之形质，以浸灌而始败。自经渗漏不止，脾藏生血之膏液，益复空虚，故仲师立法，但令寒湿并去，脾精得所滋养，即下利脓血当愈。盖此证寒湿为第一因。由寒湿浸灌，致内脏血络腐败为第二因。由下利而脾精耗损为第三因。方治所以用赤石脂为主药，乾姜次之，而粳米又次之也，譬之芦灰止水，黍谷回春，土膏发而百物生矣。刘渡舟讲解本条与第307/308条同讲。这三条都是论述少阴病下利便脓血的证治。少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自利而渴者属少阴也，自利不渴者属太阴也，就说明少阴病有下利。如果有下利而又便脓血，下利是下利，便脓血是便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病下利，我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为什么还便脓血？事物都是这样的，阳虚就要及阴，气病就要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血，就要便脓血。我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，后来可能会出现嗓子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也有的以前没有脓血，后来下利就便脓血了，控制不住，有一些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属于白头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少阴的虚寒下利，最后继发的便脓血，血色发黯，大便滑脱不禁，这是下焦不约而里寒也。怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同时也能固滑脱，就是涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓血，因此它和下重难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下利，后来出现大便里带脓血，血色发黯，同时大便有点儿滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。第307条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么肚子疼？因为有寒。为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。下利不止便脓血者，下利不止就是滑脱了，下焦滑脱不能够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓血也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主之。下利在寒性下利里不外乎这么三点，一个是中焦的虚寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒下利，那就用四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有滑脱的，那就用桃花汤。我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能穿裤子，来不及大便的程度。我就给他用了乌梅丸，开始吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花汤才给固住了。桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛末。干姜一两，粳米一升。上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，这一点很重要。因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成细末，用细箩筛—筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后再吃。因为下焦下利，大肠不能约束，光喝汤药不行，赤石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠子里，能够使脓血便、滑脱固涩，有约束的能力。现在西医用炭末、十炭汤，有吸着作用，也是这个道理。保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而涩，有三个作用，一个是益气的作用；一个是调中的作用；一个是固下的作用。固者就是收缩，坚固下焦。咱们讲过一个赤石胡旨禹余粮丸：赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒便脓血，黏膜脱落的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、禹余粮这些药研成细末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一个发展。为什么要这么吃？因为下焦下利，肠子滑脱了，如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其是和饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。第308条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现的便脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病及血的问题，它是一发病就便脓血，所以这个属于热而不属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因此，这种下利便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就不要给他吃桃花汤了。对于治疗，张仲景说：可刺，刺者泻也，灸者补也，所以这样的一个下焦的热性下利，要刺，要泻，不能用补了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于刺哪个地方，怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺幽门，刺交信，来泻少阴之热。也有人主张，既然是热性的下利，也可以给他吃付白头翁汤，治热性下利的。这些都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下利。关于少阴病下利脓血的问题，寒热之分，有补泻的不同。胡希恕少阴病转属太阴，下利便脓血久不止者，宜温中止利，桃花汤主之。下利便脓血，即今之痢疾的黏液脓血便。若脉微弱沉细而无里急后重，滑泄不止者，可与本方止之。若脉滑数而里急后重，多属实热，非温涩所宜，不可轻试本方。临床用本方的机会很少。本条为证不全，应与下条互参。1.此当有少阴病的脉微细、但欲寐，而又下利、便脓血，是少阴病传里而转属太阴的虚寒下利。便脓血是下利日久，寒湿浸淫大肠，以至滑脱经久不愈，故下利不止，无热象，应不渴而口中和。2.这种下利宜温中固脱，故以本方主之。阳性病之下利，因正气不衰或里实，故一般有里急后重，万不可上来即用止泻药，使毒素潜伏于体内留下后患。张子恒少阴病阳虚阴盛，本有下利一证，若下利不止，肾阳不固，导致滑脱不禁，可能出现脓血便。所谓气为血之帅，阳气不足，必然阴血不统。但不同于热利的脓血便，虚寒下利便脓血必然没有里急后重、大便臭秽等实热表现。桃花汤中用赤石脂涩肠固脱，干姜温补脾肾之阳，粳米补益脾胃之气。

​​【金匮】惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉症治第十六第16条

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。

​610———十五.理血剂

【医案】痿证.白虎加人参汤某女，45岁，21年7月23日就诊，全身无力已半年，两腿无力较甚，但关节不肿不痛，走路不过一里则劳累不堪，口渴喜冷饮，纳呆，脉洪滑。【辨证】辨为阳明热盛，气津两伤。【处方】处方白虎加人参汤加减石膏18克，知母18克，甘草12克，花粉18克，党参9克，粳米18克。服21剂，纳增，口渴止，现能步行三里而不倦，起坐自如。【按语】下肢痿软而见口渴喜冷饮，脉洪滑，乃病在阳明燥热内盛。《素问》：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。故阳明热盛，伤津耗气，使四肢筋脉失养而致肢体痿软，不能行走。故用白虎加人参汤加党参、花粉以清阳明燥热，兼以益气生津，此《素问》所谓治痿独取阳明也。

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【伤寒论条文】300—310条第300条少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。第301条少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。第302条少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也。第303条少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。第304条少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。第305条少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。第306条少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。第307条少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。第308条少阴病，下利便脓血者，可刺。第309条少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。第310条少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。

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中医治病处方原则是同病不同人方不同！并讲究辩证论治，除本症以外，还要根据脉症、舌症等。