鼻出血的病因分析及中医治疗方法
鼻出血即鼻衄，是内、外（伤）、妇、儿、五官等多科疾病的常见症候之一。鼻出血的原因很多。全身性因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。临床上，严重的鼻腔出血往往由内科转诊而来，尤其多见于急性传染性、发热性疾病，以及血液病等。
鼻衄之名出自隋·巢元方《诸病源候论》，而以《内经》最早论述鼻衄。《灵枢·百病始生》认为衄的病理基础为阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。 《内经》以降，历代医家对鼻衄病因病理的论述甚多，大致可以归纳为以下八个方面：
1、太阳病衄血：如汉·张仲景《伤寒论》说：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。清·唐容川《血证论》说：太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主......治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。
2、肝火：《素问·气厥论》说：脾移热于肝，则为惊衄。清·费伯雄《医醇賸义》卷二说：鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。
3、肺热：《素问·示从容论》说：夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真藏坏决，经脉傍绝，五藏漏泄，不衄则呕。历代对肺经受热致衄论述频多。
4、心火：《灵枢·邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有心气不足，吐血衄血，泻心汤主之的论述，对后世影响颇深。
5、阳明胃热：《素问·厥论》说：阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄、呕血。《伤寒论》说：阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。汉·华佗《华氏中藏经》说：胃中热，则鼻衄不止。《素问玄机原病式·六气为病》说：衄者，阳热怫郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。明·张介宾《景岳全书》卷三十说：衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。清·唐容川《血证论》卷二亦说：鼻衄总是阳明燥气合邪所致。
6、气虚：宋·杨士瀛《仁斋直指》说：然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。故宋·朱佐《类编朱氏集验方》止衄散中重用黄芪，元·罗天益《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦门冬、当归、生地黄养阴血，以人参、黄芪益气摄血。
7、阴虚：隋·巢元方《诸病源候论》卷四说：劳伤之人，血虚气逆，故衄。元·朱震亨《局方发挥》说：夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。明·王伦《明医杂著》说：色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病......吐血衄血。
8、阳虚：清·林佩琴《类证治裁》卷二说：衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。
辨证论治
临床上，鼻衄的基本病因病理大体上可以从三个方面来认识。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛；二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要在肺、胃、肝胆、心经等；三是因脏腑虚，以致阴虚火旺，血热妄行，或阳虚气弱，阴血失于固摄而鼻衄。当然，亦有病机相杂或其他病因病机者，如脾虚肺燥、外伤等等。
1、外感热病
外感热病所致的鼻衄，多见于热病中期，往往突然鼻中出血，量多如注，伴发热或高热，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数。属肺热者，可伴咳嗽痰黄，咽喉肿痛，鼻塞涕黄浊等症；属胃热者，可伴大便秘结，口渴引饮；属心热者，可伴烦躁不安，小便短赤，甚则神昏。外感热病所致鼻衄的治法，当以清热凉血止血为要。
证属肺热者，用《医宗金鉴》黄芩汤加减，常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、侧柏叶、连翘，牡丹皮、麦门冬、赤芍药，桔梗，白茅根，薄荷、荆芥、甘草。
证属胃热者，方用调胃承气汤合犀角地黄汤加减。常用药物，水牛角屑，生地黄，牡丹皮，赤芍药，栀子，麦门冬，白茅根，生大黄（泡服），芒硝（后下），生甘草。《汤液本草》说：朱（肱）氏云，瘀血入里，若衄血吐血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药也。方中牛角凉血解毒；生地黄、麦门冬清热凉血，生津止渴；牡丹皮、赤芍药凉血化瘀以止血；栀子泄火热之壅盛；白茅根既凉血止血，又能利小便以泄热；大黄、芒硝、甘草通腑泄肠；合用共奏清胃泻火，凉血止血之效。
证属心火炽盛者，方用泻心汤合犀角地黄汤，常用药物，水牛角屑，生地黄，牡丹皮，赤芍药，黄芩、栀子，黄连，生大黄（泡服），小蓟，白茅根，紫草。心烦不寐加栀子、莲心之类助清心安神，咽干舌燥加玄参、麦门冬、玉竹之类生津润燥，伴神昏谵语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类开窍醒神。
2、脏腑郁热
脏腑郁热所致的鼻衄，多表现为无任何先兆的突然鼻出血，伴小便黄，舌质红，苔黄，脉数。属肺经郁热者，可无明显全身其他症状可辨；属胃经郁热者，多伴大便干结，或有口臭；属肝胆郁热者，多伴口苦，急躁易怒，脉弦数。脏腑郁热所致鼻衄，内治之法，仍以清热凉血止血为要。
证属肺经郁热或胃经郁热者，主方参照上述外感热病所致鼻衄；或用自拟桑白皮饮，常用药物，桑白皮、地骨皮、黄芩，麦门冬，白茅根，赤芍药，牡丹皮，通，甘草。口渴欲饮加花粉、玉竹养胃生津，大便秘结加生大黄泻火通便。
证属肝胆郁热者，方用龙胆泻肝汤，常用药物，黄芩、赤芍药、牡丹皮、栀子，生地黄,紫草，白茅根，当归、柴胡，甘草、木通。方中紫草、白茅根、木通均能凉血止血，又能通利二便（紫草甘寒而通大便，白茅根、木通清热以利小便）以导热下行。肝火盛者，烦躁易怒，酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆；大便秘结，酌加大黄泻火通便；肝火灼阴或肝火灼肺，见咽喉或鼻腔干燥，舌质红少津，苔干，酌加青黛、玄参、白芍药、沙参之类以助育阴清热。
肝火鼻衄者，亦或用《医醇賸义》豢龙汤加减。
3、脏腑虚损
脏腑虚损所致鼻衄，往往鼻衄时发，量不多而易止。全身症状不一定很明显，接诊时当仔细询问患者可能存在的某些症状，细察舌脉，以辨别证属郁热、阴虚、气虚、阳虚的不同，避免虚虚实实及南辕北辙之误。
证属阴虚者，或有鼻内干燥灼热，微痛微痒，鼻黏膜干红少津，鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴五心烦热，易疲劳，小便黄，口舌干燥感，舌红少津，脉细数。治宜养阴清热，凉血止血，方用清·郑梅涧《重楼玉钥》养阴清肺汤，常用药物，生地黄，白茅根，旱莲草、麦门冬、玄参、赤芍药，牡丹皮，薄荷、甘草各。伴口燥咽干引饮，心中嘈杂易饥而不欲食，舌质光剥少苔，脉细数等胃阴虚见证者，可加玉竹、石斛滋养胃阴；大便结者加何首乌、火麻仁之类润肠通便。
阴虚鼻衄，头晕眼花，耳鸣耳聋，健忘失眠，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少，乃肝肾亏损，用知柏地黄汤加减，常用药物，熟地黄，淮山药，山茱萸、牡丹皮各，泽泻、茯苓、白及、知母，旱莲草、仙鹤草，黄柏，阿胶（烊化）。待止衄后，再以滋肾壮水之剂调理。
证属脾虚肺燥者，尤多见于小儿。鼻衄量少时作，鼻腔多见有干燥性鼻炎体征。伴纳差，倦怠乏力，面色或萎黄不华，舌淡红，苔薄，脉缓弱。治宜益气健脾，清肺止衄。可用宋·朱佐《类编朱氏集验方》止衄散，常用药物，黄芪，白术，赤茯苓，赤芍药，当归，黄芩、桑白皮，白茅根，神曲，陈皮，甘草。
证属脾虚统血失司，鼻衄常发，难以骤止，伴面色不华，少气懒言，神疲倦怠，夜寐不宁，心悸怔忡，食少便溏，舌淡苔白，脉缓弱。治宜健脾益气，摄血止衄。方用归脾汤，常用药物，黄芪，党参（或红参），白术、茯苓各，炙甘草，龙眼肉，酸枣仁，木香，当归，远志，阿胶（烊化），白及。
证属阳虚失摄，血液走泄者，鼻衄难以骤止，伴神疲乏力，肢凉畏寒，手足不温，小便清，舌质淡嫩，苔白，脉沉弱。治宜温阳摄血止衄。方用附子理中汤加减，常用药物，附片，党参，白术，炮姜炭，炙甘草。反复衄血，或已贫血者，加阿胶（烊化）。待止衄后，再以益气健脾之剂调理。
