中医治疗老年衰弱则鲜有局限，且具有整体调整和治疗个体化的优势。

以独取阳明之法治疗老年衰弱

通过对古今文献阅读分析，阐述老年衰弱与痿证之间的联系，提出独取阳明之法以治疗老年衰弱并探讨其理论基础。

脾胃功能减退与阳明经气受损是老年衰弱的重要病机，治疗上以恢复脾胃功能、调整阳明经气为法，应用六君子汤与桂附理中丸或针刺足三里穴等方法逆转衰弱，行之有效。

第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%（其中，65岁以上人口为19064万人，占13.50%）。

比2010年上升5.44个百分点，老龄化程度进一步加深。

衰弱（frailty）指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，衰弱的发生与年龄增长息息相关。

极大地增加老年人失能、住院和死亡的风险，增加了医疗费用和负担，是老龄人口中最主要的公共健康卫生问题之一。

2014年一项以Fried衰弱表型为标准的筛查显示，北京市社区老人中衰弱老人占到11.1%。

在医院和养老机构中衰弱老年人占比更高。

其发病机制复杂，涉及免疫、神经、骨骼肌肉等多个系统参与。

针对衰弱的治疗，目前国际范围内普遍采取增强营养和个体化运动锻炼的方式进行干预，以改善衰弱患者的活动能力和身体机能。

然而面对非营养不良或有运动限制的衰弱患者时，以上干预则有些捉襟见肘。

针对性治疗的药物还处于研究阶段，现有的推荐用于治疗衰弱的药物尚缺乏可靠的研究支撑和临床基础。

笔者将《黄帝内经》所述重要理论治痿独取阳明与老年衰弱的治疗相结合，以期运用传统医学理论为老年衰弱的治疗开辟新思路。

衰弱与痿证的联系

衰弱体现在老龄人口应对日常生活和应激事件的能力下降，国际上惯用Fried等人设计的表型标准来诊断衰弱。

用非节食状态下的体质量减轻、自我感觉疲乏、身体活动力下降、步速下降、握力减低5项内容反应患者能量受损的状态。

应巧燕等总结归纳国内外衰弱评估的高质量文献，认为躯体功能、步速和认知功能下降最能识别衰弱，其次是体重、日常生活能力和营养状况下降。

痿证病名最早见于《黄帝内经·素问》。

《素问·生气通天论篇》云：湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。

清代姚止庵在《素问经注节解》中解释：痿，注谓痿弱无力以运动是也。

现代《中医内科学》将痿证定义为肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一类病症。

根据衰弱中所见步速减慢、握力减退、活动能力下降、体重下降、肌肉萎缩等表现，本病可属中医痿证范畴。

故笔者认为衰弱可用痿证的治疗原则论治，即治衰弱独取阳明。

现有研究也证实衰弱的发生常常伴随着肌少症和骨质疏松的参与和影响。

《素问·痿论篇》中根据五脏所主，将痿证分为了皮、骨、筋、肉、脉五痿，其中肉痿骨痿的病名可与现代医学中肌少症、骨质疏松症对应。

临床中可以根据衰弱患者症状的不同侧重予以更加具有针对性的中医诊断。

将具有握力下降，应用双能X线吸收测量法[]测定肌量下降、肌肉萎缩的衰弱患者纳入肉痿范畴。

将具有骨质疏松、骨折等表现的衰弱患者纳入骨痿范畴，更有利于衰弱的中医临床管理和辨证施治。

独取阳明治疗衰弱之理论基础

《素问·痿论篇》首提治痿独取阳明的治法，阳明为五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关。

《素问·阴阳离合论篇》中还有太阳为开，阳明为阖，少阳为枢的论述，阖有合拢、聚合之义，故能富集水谷与气血精微，充养五脏六腑的结构或场所即为阳明。

《素问·灵兰秘典论篇》云：脾胃者，仓廪之官，五味出焉。脾胃司受盛并运化水谷，将饮食水谷化生为气血精微并输布至五脏六腑、筋肉骨节，是为阳明。

张志聪针对《素问·血气形志篇》的论述注解道：惟阳明则气血皆多，盖血气生于阳明也。

人体十二经脉中阳明经能化生气血，为气血聚集之场所，其外合于十二经水，而内属于五藏六府，与脾胃联系紧密，内外呼应，亦为阳明。

脾胃与阳明经受损是发生衰弱的重要病机。

明代医家吴昆在《医方考》中提出：脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强；若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。

当各种原因引起脾胃功能受损时，人体对于饮食水谷的受纳与运化，气血精微的化生与转输均受到影响，脏腑气血不充则功能低下，出现多系统病变；

四肢百骸失于濡养则筋骨不利，活动受限，肌肉萎缩，发为衰弱。

《灵枢·根结》言：阳明为阖……阖折则气无所止息而痿疾起矣。

若阳明经气血横逆，则全身经脉气血不能顺畅，机体活动功能也会下降，发为衰弱。

治衰弱法应取阳明，一则调整脾胃虚实，恢复其受纳水谷、运化气血、转运精微的功能。

方能使衰弱患者谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人之资以为生者也；

二则调整手足阳明经气血盛衰，通过经络系统的传导功能以运行全身气血、沟通上下内外，使脏腑、肌肉、筋骨得气血濡养，同时向内也能达到调整脾胃的功能，改善衰弱的症状。

独取阳明在衰弱治疗中的应用

1. 理解独与取

衰弱是多个相互关联的生理系统紊乱以及功能下降的疾病。

《素问·痿论篇》提出五藏使人痿，衰弱患者的症状多样，牵涉多个系统。

与多种慢性病如糖尿病、心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等关系密切，常同时发生，相互影响。

因而不单要关注衰弱常见症状，还需重视患者有无合并其他系统疾病，整体审察，以脾胃和阳明经为重心，多脏腑并重进行治疗。

重视脏腑间制化生克、经络间顺接表里关系，从扶土抑木益火补土等角度施治以收获疗效。

不可只关注脾胃而忽视了其他脏腑的病态。

另外，独取阳明的治疗思路从脾胃的生理功能出发，偏于治本。

当衰弱患者应激出现不良事件时，要审察病势缓急，急则治标。

《素问·痿论篇》还指导人们治疗衰弱需各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺。

提示此疾病发生与发展过程中不单有脾胃的虚弱、经气的虚衰，还会有病理产物、气血逆乱等实性因素参与。

李金辉等对老年衰弱中医证型分析的结果显示患者多为虚实夹杂，邪实多见气郁、痰湿。

故治疗当注意取阳明并非补阳明，需结合患者舌脉，整体审察，明辨患者衰弱之虚实与正邪盛衰，在补不足的基础上损有余，避免气郁、痰湿等邪实影响治疗效果甚至变生他病。

国医大师伍炳彩擅用李氏清暑益气汤、五痿汤治疗衰弱老年人肢体无力，其法重在补益脾胃而兼顾脾虚易受水湿实邪之困遏，配伍茯苓、白术、泽泻、薏苡仁等功在祛湿，多有获效。

2.重在治疗脾胃与阳明经

遵循治衰弱独取阳明的思路，选取调整脾胃功能的方剂以治疗老年衰弱是一种方式。

2020年制定的老年衰弱中医内科临床诊疗指南推荐用六君子汤与桂附理中丸治疗衰弱脾虚痰湿证与脾肾阳虚证，此两方均以恢复脾胃功能为重点。

六君子汤方义为用温剂劫虚，盖脾胃得温而食，明代医家虞抟用此方治疗虚损；

桂附理中丸系伤寒名方理中丸加味，成无己《伤寒明理论》称其脾胃应土……独治在中，一有不调，此圆专治。

两方共用人参、白术、甘草。

其中人参味甘益脾，重在益脾胃之气，补脾胃之虚，主治诸疲劳虚损，久服能轻身延年；

白术归脾胃经，助人参健脾益气，兼燥湿利水，《医学启源》言其能除湿益燥，和中益气……强脾胃，进饮食……主四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食；

炙甘草味甘，入脾经，服之肌肉自长，《本草经解要》中赞其令脾气和，所以延年也。

三药相合益气健脾之力甚，共能补虚损，抗疲劳，改善衰弱症状。

六君子汤中配伍茯苓、陈皮、半夏以利湿行气化痰，体现取阳明不是补阳明之理；

桂附理中丸里配伍干姜、肉桂、附片以补阳助火，温肾暖脾，强健先后天之本，蕴含独取不是只取之义。

此既照顾脾胃之虚，又祛除脾胃之实，令先天之本强健，气血生化有源，故衰弱患者脏腑精明，筋肉得养。

蔡淦主张以脾胃为核心辨治老年衰弱综合征，善从脾胃出发保持精气充沛旺盛，调和阴阳。

其验案运用香砂六君子为主方，兼顾疏肝、滋肾之法，有效提高患者体力，延缓衰弱进展，减少临床负性事件的发生。

李严严针对临床老年衰弱患者设计随机对照试验，治疗组在对照组常规治疗基础上加用党参、白术、茯苓、甘草以健脾，熟地黄、山萸肉、山药以补肾。

治疗3个月后治疗组患者衰弱程度低于对照组，蛋白水平高于对照组，一定程度上验证了治衰弱独取阳明理论的临床有效性。

该理论也得到了越来越多现代科学解释和支撑。

近几年研究发现人参、白术具有抗炎、清除自由基、抗氧化抗衰老等作用，适合用于老年性疾病，如补中益气汤可以抑制炎性通路活化以保护骨骼肌结构和功能。

临床上也可从经络角度出发，选取手足阳明经脉穴位治疗衰弱。

《中医内科临床诊疗指南·老年衰弱》推荐足三里穴进行针刺或施灸。

足三里是足阳明胃经之合穴，为足阳明脉气之所入合于胃腑，外能润宗筋，利关节，内能鼓舞脾胃，补气生血。

《通玄指要赋》中称三里却五劳之羸瘦，华佗言斯，肯定该穴在老年衰弱中的疗效。

还可选取肩髃、曲池、合谷、伏兔、梁丘、丰隆、内庭等阳明经穴疏通阳明经气，化生气血，养神柔筋，恢复局部肌肉神经的恢复。

现代研究发现刺激这些穴位可以调整小鼠局部肌肉和胃肠道的功能，是用于治疗衰弱的可能机制。

国内虽少见取阳明经穴改善老年衰弱的相关文献，但针刺或推拿阳明经治疗老年人肌少症和骨质疏松疗效明确。

3.现代干预方式中蕴含治痿独取阳明的思想

国外已有研究证实个性化的运动可以用于预防和治疗老年衰弱。

传统医学则认为适当运动可通过脾主四肢肌肉的生理功能向内促进脾胃气机之升降，有助于健运，重新分配气血，改善衰弱。

另外肠道微生物群、粪便微生物移植在抗衰弱方面具有很大的潜在价值，具有益处和安全性。

从传统医学角度解释，大肠向外联系手阳明大肠经，肠道菌群可以藉由脏腑经脉的络属关系调整阳明经气血；

肠道菌群还参与人体营养物质代谢与吸收，隶属传统医学脾胃之藏象体系，是微观取阳明之法。

小结

在我国老年衰弱患病率高，且缺乏针对性药物。

围绕中医痿证的治疗思想，将治痿独取阳明理论运用至衰弱的治疗中大有裨益。

合理辨证，审明虚实，使用调整脾胃的方药，选取阳明经穴位进行治疗，缓解患者症状，则能积极逆转衰弱。

中医学的宝库中还有很多理论值得我们挖掘并加以运用，要求我们不断探索，为中医防治衰弱提供新的思路和方法，使每一位老年人能终其天年，度百岁乃去。