近日整理自己多年来发表和研究临床的一些专题的文章，之所以喜欢写文章和不断总结病案，有一部分原因是因为可以清楚的记录自己临床思维、技术方面的成长。

今天这篇是2006年写的， 2007年发表，虽然现在临床上认知会有更深入的认知，但不做大改分享同仁，所有的中医人都是从年轻走过来。

《兰室秘藏》刊行于公元 1276 年，共三卷，可以说是李东垣先生学术思想之集大成者。我一直很喜欢研读《兰室秘藏》，这篇文章是当时的一些读书心得。

1 血证内障，治具特色

东垣先生认为：调脾胃乃治血证之本，脾胃受损则诸疾蜂起。 脾胃与气血的化生、循行有密切的关系：脾胃为血气阴阳之根蒂也，故治血证当重视调理脾胃。

所以多采用甘温益气健脾摄血法，用人参饮子、益胃升阳汤等，即东垣先生所谓先补胃气以助生发之气。本书治血证诸方中用黄芪、人参者达 11 首之多，应用养阴止血、益气止血、升阳止血、养血止血等多种止血方法，疗效显著。

内障眼病治以脾胃为先可以说是东垣先生的一大创新。他先阐明脾胃与眼之生理关系，尔后论病理所在，极为精妙。 十二经脉、三百六十五络，其气血皆上注于目，而一身之脉络又分属于五脏六腑，其均赖脾胃而得养。

故论曰：五脏六腑之清气皆禀受于脾上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也。 故脾虚则五脏精气皆失所司，不能归明于目矣。 脾胃居中土而统三焦，升清阳输心肺而养头目则目明能视；若脾虚不运，胃不受纳，气血化生无源则头目无以得养。 脾升胃降失权，内则五脏六腑，外而四肢九窍，诸病生焉。眼目又为气血之精，总先受累。

故李氏对眼目病之治疗尤为重视调理脾胃。 代表方如仲和养胃汤、圆明内障升麻汤，乃以补中升阳为主，其中药物葛根最能鼓舞胃气；干姜、茯苓、防风、五味子等皆升清温中，健脾养血。如此方例，不胜枚举，观一叶而可知秋矣。

2 辨治疼痛，重视升发

《兰室秘藏·腰痛门》一节，对腰腿疼痛的治疗亦颇具特色，让人耳目一新。 东垣先生重视脾胃的学术思想及其遣方用药思路，由此能见一斑。 先生在理论上非常重视升发脾气，在治疗时喜用升麻、柴胡等药以助其生升之性。在外感有余的腰腿疼痛治疗中， 东垣先生仍然不忘升发脾气。选用升麻、柴胡升举阳气，又用羌活、防风诸风药，既助君药升发脾气，又可祛风通络，胜湿止痛而治疗腰腿疼痛等。 这里隐约也有治疹独取阳明之意。

在《兰室秘藏·腰痛门》中，先生虽以升发贯穿始终，但仍不忘辨证。 外外湿热腰腿疼痛，湿重于热者，除湿为主，清热降火及升阳为辅，用苍术汤；外于风、寒、湿闭阻足太阳经脉者选用缓筋汤；湿重于寒者，以除湿为主，佐以散寒止痛，祛风通络，升举阳气，方用苍术复煎散、独活汤等。而外内伤脾胃、元气不足所致的腰腿疼痛，东垣仍用补气升阳药，然后再根据辨证，随症用药。

《兰室秘藏·腰痛门》中，麻黄复煎散所治之外阴室中汗出懒语、四肢困倦无力，走注疼痛，乃下焦伏火而不得伸浮，热伤元气所致；拈痛汤主治之湿热为病，肩背沉重，肢节疼痛，胸隔不利等均可体现这种认识。、

3 善用当归，巧施活血

当归味甘、辛、苦，性温，归肝、心、脾经，功专补血活血。

李氏在《兰室秘藏·阴疹阴汗门》治肝经有湿热，方中加用当归是因肝主血，用当归以滋肝中血不足也；在《兰室秘藏·妇人门》中治带下、崩漏、经行腹痛等症外以当归身之辛温大和其血脉。李氏认为：外是血虚血涩，应外加当归身三分。在《兰室秘藏·大便结燥论》中又着重提出：外治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之。 损其津液，燥结愈甚，复下复结。 其所附通幽汤、润燥汤、润肠丸、升阳汤、活血润燥丸、润肠汤诸方，以当归梢身"、桃仁、红花，或与生地黄、熟地黄、大黄同用，或与防风、羌活、皂角仁、大黄同用，或与升麻、大黄、麻子仁同用。

活血药多辛温之品，有走窜之性，能助气血周流一身诸经。阳气敷布，湿邪消散则诸症俱消。如该论所附中满分消汤、半夏厚朴汤、草豆寇汤即以当归、桃仁、红花、三棱等药配伍。 诸方在调补脾胃的同时，均重视当归及活血药的应用。 其用药规律以当归身为主，间用当归梢、桃仁、红花、苏木、三棱、全蝎、丹参、郁金、甘松等药。 用量也灵活多变。 当归身作主药时可用数钱，为佐药时用一至七分不等，红花、苏木可少至五厘，当归梢可少至几分，分量极轻，取轻活灵动宣通气血之意，避免量大力猛而伤正气。

4 因势利导，分治湿邪

东垣先生认为健脾渗湿是内伤脾胃病中的常用治法。外于脾虚湿滞之证，健脾即能除湿。 因湿邪困阻必妨碍脾运，故常于祛湿之中，佐以健脾助运之品，如白术、茯苓、苍术等，伸湿去则脾胃之气无所伤。同时采用升阳化湿、风药胜湿、滋阴除湿等多种除湿方法。 湿邪阻滞，有寒热之分，因此，治湿邪为患，也当分清寒湿与湿热；寒湿当温化，湿热宜清利，因势利导，驱邪外出。

所以先生治湿常根据湿邪所客部位不同，如表里、上中下三焦之异，因证施治，即所谓发汗、利小便以导其湿也。湿客肌表则湿宜从表解。因寒湿夹杂尤多，故先生常取羌活、防风、独活、秦本、苍术与升麻、柴胡、甘草为伍，即辛、苦、温、升、散与甘药相合，组成辛甘发散之剂，既能升发脾胃之清气，又能疏散卫表。微汗出则在表之湿邪除；湿性重浊趋下，故下焦湿病较为多见。 先生常治以淡渗利湿之品，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、木通。又有泻大便之法，盖因湿浊蕴结腹中，散之不可，利之不去，则可藉通腑以驱之，如中满分消丸。 先生还很注意调畅气机，因调气有助除湿，所谓气化湿亦化，所以在治湿方剂中，每配醒脾调气之品，常用药物如陈皮、柴胡、青皮、半夏、木香、砂仁、积实、厚朴、草豆寇等。

5 精解痔漏，妙医头痛

《兰室秘藏》曰：因饱食行房，忍泄，前阴之气归于大肠，木乘火势而侮燥金，故火就燥也，大便必闭。 提到了痔是由风热乘食饱不通，气逼大肠而生。受病者燥气也，为病者胃湿也。 在外痔疮病具体症状辨证求因上，《兰室秘藏》认为故大肠头成块者，湿也；作大痛者，风也；若大便燥结者，主病兼受火邪，邪结不通也，故提出当以苦寒泻火，以辛温和血润燥，疏风止痛是其治也

这一治疗原则，并附主方秦艽白术丸及秦艽苍术汤。 在其后的《痔漏论》中，先生更明确地提出了治痔疾、痔漏伴有大便燥结干硬，甚或硬努下血，疼痛难忍者，当辛温和血。 另外，《兰室秘藏》外头痛的论治尤其补前人之未备，用药亦独具特色。 先生在《兰室秘藏·头痛门》中补充出太阴、少阴头痛的证治，并进一步明确了六经头痛之异。首先根据导致头痛的病因不同，将头痛分为外感、内伤两类。 而治疗则采用分经论治法，各经设主治专药，再针外病因遣方用药。 同时，顺承师意，主张治头痛用引经药，往往将专用药与引经药巧妙结合，尤其善用风药，重视配伍，创制了清空膏、半夏白术天麻汤、选奇汤等治疗头痛名方，时至今日仍然有效运用于临床。

可以说，《兰室秘藏》基本上代表了东垣先生重视中土脾胃的学术思想，它在理论上与《内外伤辨惑论》《脾胃论》一脉相承，内容上则侧重于将脾胃学说广泛运用于临床各科，它所阐述的理、法、方、药理论验于今日之临床仍有确切疗效。 总之，《兰室秘藏》在浩如烟海的中医典藉里不失为珍品， 东垣先生于灿若星河的中医名家内足称贤者。 外他们的每一次研究我们总可以汲取到新鲜、丰富的营养。