艾滋病暴露前预防药物获批一年多却在门诊遇冷
来源:南方日报
目前广东有19家医疗机构开设了艾滋病的药物预防门诊，非职业暴露人员可以前往求医和咨询。 资料图片
艾滋病不仅有了事后的后悔药，也有了事前的预防药。
2020年8月，药品恩曲他滨联合富马酸替诺福韦二吡呋酯（F/TDF）成为中国首个获批用于未感染人群HIV暴露前预防的药物。事前预防药的获批，是否能为艾滋病高危性行为群体系上安全带？药物干预为何不能替代行为干预？相对于公共卫生专家和研究者的热切期盼，暴露前预防药物在实际的落地推广中却遇冷，这又是什么原因？
●南方日报记者 朱晓枫 通讯员 刘琪莎
从事后后悔药到事前预防药
医生，我怀疑自己得了艾滋，怎么办？阻断药一定要吃28天吗？吃这些药真的有用吗？
广州医科大学附属市八医院（以下简称广州八院）是广东省艾滋病预防和救治定点医院，也是广东收治艾滋病患者最多的医院。该院东风院区的药物预防门诊每年约接待2500人次的求诊者。
广州八院的药物预防门诊，位于该院东风院区感染门诊二楼。与其他门诊的人来人往相比，这里安静不少，一人一诊台的设置保护着求诊者的隐私。
没病为什么要吃药？第一次听说艾滋病还有事前预防这个选项，20多岁的吉纬（化名）感到非常新奇，它真的有用吗？
吉纬是一名男性同性性行为者（简称MSM），因为高危性行为，曾多次服用阻断药。他使用的暴露后阻断药，被形象地称为后悔药。
健康人群在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，可以在72小时之内服用特定的抗病毒药。目前我国艾滋病暴露后预防用药方案为3种药物联合使用，连续服药28天。
后悔药使得高危性行为感染艾滋病的危险性骤然降低。而对于吉纬来说，后悔药让他有恃无恐。有时候，28天的暴露后预防服药期还没过，他又发生了高危性行为。根据他的情况，医生需要为他调整后续用药方案，有时还需要重头开始28天的疗程。
暴露前预防药物获批后，广州八院药物预防门诊医生李全敏建议吉纬尝试这种事前预防药。但一开始，吉纬并不信任这种新药：暴露后也可以吃，为什么要提前吃？真的会有用吗？
艾滋病事前预防药的原理是什么？广州八院感染病中心主任李凌华解释，暴露前预防是通过预先服用足量的抗逆转录病毒药物，使未感染者血液中维持足够血药浓度。如果此后出现了高危行为，血药浓度屏障可有效杀灭并阻止HIV病毒颗粒进入细胞并复制，从而及时防止感染HIV。
暴露前预防与暴露后预防，使用的药物是不同的。目前，暴露前预防有两种服药方案，一种是每日服药方案，即每天服用一次药物；另一种是按需服药方案，简称为2—1—1方案，即发生易感染HIV行为前2小时到24小时服用2片，首次服药后24小时和48小时各服用1片。
中国疾控中心艾防中心主任韩孟杰指出，有研究显示，暴露前预防用药预防HIV感染的有效性可达90%以上。
看到吉纬的疑惑，李全敏耐心解释：对于他这种多次吃后悔药的情况，事前预防对身体的伤害更小，也更便宜：服用国产暴露前预防药费用大约为每月300元，服用暴露后预防用药每个月约2000元。开药前，李全敏强调了注意事项：药品只是多个保障，一定要结合安全性行为使用。
吉纬被说服了。在使用暴露前预防药物后，他整体状态好了很多，定期复查和检测，也没有发现病毒感染或肝肾功能损伤。
专家热盼而落地却遇冷
暴露前预防药物出现后，受到了不少公共卫生专家的关注。
广西医科大学公共卫生学院韦所苏等人开展了一项针对MSM的调查。在650名受试者中，有91.9%受试者表示，如果暴露前预防药物免费、有效、安全，愿意服用药物。
相对于公共卫生专家和研究者的热切期盼，暴露前预防药物在实际的落地推广中却遇冷。
2018年10月至2019年11月，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心在北京、天津、黑龙江、湖南、广西、贵州和云南等7个省（自治区、直辖市）开展了暴露前预防用药试点工作。
中国疾病预防控制中心艾防中心宣传教育与预防干预室副主任徐杰在试点工作总结暨推广培训会中介绍，在试点工作中，部分MSM出现了在服药前不接受肝肾功能检测、服药后随访率低、药费高影响服药人数等问题。
虽然暴露前预防为艾滋病防控提供了一个新选项，但这并不意味着每个人都适合。李凌华说，获批一年多来，该药物在广州八院药物预防门诊用药率不足1%。
她分析说，一方面，MSM人群对该药物的知晓率低，或者担心副作用不愿使用；另一方面，有的人认为高危性行为无法预判，对于事前预防理念并不接受。
对于副作用，首都医科大学附属北京地坛医院张福杰教授认为，总体来看，暴露前预防药物的副作用很少，即使发生也很轻微。
研究发现，约90%的使用者不会出现任何副作用。另外10%的使用者在开始服用药物时，可能会出现短期轻微的胃肠道症和头晕头痛。这些症状通常会在服药几周后消失，不需要停止服药。
与在医院门诊遇冷形成鲜明对比的是，在网络购药平台，暴露前预防用药的销量并不少。收个快递就能拿到药品，比专程去一趟医院来得更便捷更隐秘。
但在李凌华看来，此举风险很大。一方面，患者在网上自行购药，难以保证药品真实和用药安全；另一方面，如果患者在服用暴露前预防药品前，已经感染了HIV病毒，也无法起到理想的阻断作用。
根据中国疾控中心官网发布的指引，医院在为患者开具暴露前药物前，要进行系列评估，并且检测血液生化指标。服药后1个月，患者需要进行HIV检测，同时评估其早期药物副作用。此后，还要每3个月随访一次，监测肝脏和肾脏功能及其他性传播疾病感染情况。
药品不是糖果，不能随便服用。不但可能有副作用，还有耐药风险。李凌华说，虽然服用F/TDF的患者很少出现耐药的情况，但如果患者在服药前感染的恰巧是HIV的耐药毒株，或者感染普通HIV病毒后自行不规范服药，都有可能出现耐药，让病毒突破防线。
恐慌用药的不在少数
相比暴露前预防，被称为后悔药的暴露后预防更被艾滋病高危群体接受。但这也带来一个问题——并非每个服药者都真的需要吃药。
来到我们药物预防门诊的患者，大概只有20%是真正需要用药的，其他80%大多出于恐慌前来开药。李凌华说，一方面，这显示出公众对艾滋病防控的意识正在增强，但另一方面也是对艾滋病的了解仍然不足。
在门诊，李全敏遇到了各种各样的求助者：有人在医院与人擦肩而过，就要求验血担心自己得了艾滋病；有的患者一检测体内病毒含量就极高，经过反复询问才知道他已有高危行为10多年，根本无法推测感染时间，治疗效果也大打折扣；也有的患者定期随访，回归正常生活，还与医护人员成为了朋友。
在询问一位20出头的男大学生是否使用安全套时，对方疑惑地回答：安全套不是为了避孕才用的吗？为什么和男生一起也要用？
令专家们担心的还有另一种观念——一些患者认为，既然使用了暴露前预防药物，安全套就没必要了。对此，广州八院感染病中心首席专家蔡卫平打了个比方：暴露前预防药物，如同开车时的安全带，系上安全带就可以违章和超速了吗？
他说，除了艾滋病，使用安全套还能防止淋病、梅毒等传染病，这是单纯服用药物无法预防的。
药物预防门诊的医生不但开药，常常也要肩负起疾病科普、心理疏导等工作。广东省疾病预防控制中心副主任李艳介绍，目前广东有19家医疗机构开设了艾滋病的药物预防门诊，非职业暴露人员可以前往求医和咨询。
李凌华希望，大家可以科学地看待艾滋病。作为一个慢性传染性疾病，患者通过长期规范服药，可以把体内病毒降低到一个安全的水平，使其不具备传染性；对于尚未控制好体内病毒的患者，普通人只要不通过性接触、血液和母婴这三种途径与其接触，也不会传染。
安全性行为、提高自我保护意识、定期检测，才是预防HIV感染最佳的措施。李凌华说。
