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写论文之药学论文：药学的中药特色技术的应用

admin4个月前 (12-12)皮肤科9

摘要：2014 年 11 月国家首次开启全国中药特色技术传承人才培训项目，目的在于培养一批热爱中医药事业、理论功底扎实、实践经验丰富、较全面的掌握中医药各方面知识、传承中药特色技术的骨干人才。以全国中药特色技术传承人才培训项目为依托，作者回顾游学经历，结合医院工作进行学习、思考和总结。将学习成果用于医院药学工作，以提高中药质量、提高中药特色服务能力，促进中药特色技术传承，更好地发展中医药事业。

关键词：中药特色技术；中药质量；中药特色服务；医院药学

习书记曾说：中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。为促进中医中药协同发展，从 2014 年开始，国家中医药管理局组织开展了中药特色技术传承人才培训项目，笔者有幸顺利通过考核，成为 2019 年全国中药特色技术传承人才培训项目的培养对象。在 15 个基地的游学轮转观摩和 4 个基地的线上培训中，学习了各个基地的特色中药优势技术，涵盖本草经典解读、道地药材、中药鉴定、中药炮制、中药制剂和医院互联网+等方面的中药特色技术理论和实践技术内容，受益匪浅，并将所学的专业知识和技能应用到医院药学工作中，提高了中药质量和中药特色服务能力，让中医药更好地为人民健康服务，使我们的传统中医药文化得以彰显和传播。以下是笔者的学习收获及应用。

1 中医药经典古籍解读

在传承人培训项目中，有的基地会安排中医药名师讲课，对中医药经典文籍进行深入的解读，通过学习进一步理解经典的内涵，提高中医药理论水平。在《伤寒杂病论》中出现频次最多的前五味药甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药即是桂枝汤方组成，而桂枝汤类方剂数量则位居《伤寒杂病论》方剂第一位，这些足以说明桂枝汤在《伤寒杂病论》中的重要地位。桂枝汤包括四法：汗法（桂枝、生姜解肌发汗）、补法（芍药、甘草滋阴养液）、温法（桂枝、甘草温通振奋）、和法（桂枝配白芍、生姜配大枣加之甘草调和诸药）。桂枝汤的服法也有讲究，根据病症的轻重和病程的长短都有相应的服法。

张仲景在《伤寒杂病论》中记载的方剂，经过千百年临床实践的检验，证实了其主治明确、效果显著，这些药物配方成为中华医药的一大瑰宝。在国家公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中，清肺排毒汤列入中医临床治疗期首选。清肺排毒汤是在张仲景《伤寒杂病论》麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散四个方子的基础上化裁而来的，适用发热、疑似病例，轻型、普通型、重型新型冠状病毒肺炎患者的救治，应用比较广泛，总有效率达到 97.78%［1］，为抗击疫情发挥了重要作用。

2 道地药材

道地药材是指在特定自然条件和生态环境的区域内，具有一定的栽培技术和采收加工方法，质优效佳，被中医临床所公认的药材。根据我国中药资源的分布区域、历史沿革和功能评价，我国可分为 15 个区域特色明显的道地药材产区。3 年的学习过程中考察了河南四大怀药，辽宁的人参、灵芝、鹿茸，新疆的肉苁蓉，内蒙古的黄芪和甘草，四川石柱的黄连，湖北的麦冬、茯苓、蕲艾等 10 多个道地药材种植基地，并参观了玉林银丰国际中药港、廉桥中药材市场、东北参茸中药材市场、成都荷花池中药材专业市场，以考察中药材的质量和流通情况。野外实践活动考察了解了相关中药材的生长环境和现状。在中药生产企业、中医药大学和医院药房了解了当地中药使用习惯等，以全面了解中药的质量和道地性。

3 民族医药

蒙医药具有 3000 年悠久的历史和文化积淀，融合了古印度医学、中医学、藏传佛教和波斯医学的理论，形成了蒙医独特的理论基础三根，即协日、赫依和巴达干。灸疗、针刺术、放血疗法、策格疗法等一直沿用至今。震脑术是古代蒙医独特的治疗脑震荡的方法，在 18 世纪古典医著中已有记载，提出震脑术治疗原理是以震治震、震静结合、先震后静的辩证学说。策格疗法即酸马奶疗法，2009 年被纳入内蒙古自治区级非物质文化遗产。

《黄帝内经》记载：筋长一寸，寿延十年，壮医的经筋疗法在继承古典十二经筋理论和治疗方法基础上，大胆创新，提出肌肉解利生理学、横络盛加病因学、因结致痛病理学、摸结定位诊断学、松筋解结治疗学、拉筋排毒养生学等六个学术观点，并指导临床治疗，取得较好的效果，开创了壮医诊治痛症的先河。

瑶族的文化可以说是神秘的，瑶族医药同样具有特色与优势。瑶医观目诊病、瑶医滚蛋疗法、瑶医磨药疗法在 2016 年被纳入省级非物质文化遗产，药浴疗法为瑶医惟一一个国家级非物质文化遗产。瑶医火罐疗法、瑶药竹罐疗法、瑶医隔姜灸法、瑶医点烧疗法等是瑶医的特色治疗方法。瑶医在治疗紫癜、白血病、地中海贫血、椎间盘突出等方面也取得了可喜的进展。

4 中药鉴定在医院中药饮片质量控制中的应用

根据《医院中药饮片管理规范》以及《三级中医医院评审标准》等相关法律法规的要求，医院药房工作对中药采购、验收、储存、养护、调剂等中药饮片质量控制环节要求很高［2］，从而使中药饮片鉴别显得非常重要。很多培训基地都设置了中药材和中药饮片鉴别课，通过教师的授课积累经验，以提高鉴别水平。

中药鉴别要点举例：野山参芦长碗密枣核艼，紧皮细纹珍珠须。牛黄挂甲，外观有乌金衣，裂片有明显的层纹，针刺牛黄出针不带黄色，吸水变湿而不变形，嚼之先苦而后甜。西红花水试可见橙黄色呈直线下降逐渐扩散，水被染成黄色。冬虫夏草全身有足八对，近头部三对，腹部明显的四对，尾部一对，即头三腹四尾一，清晰的虫草环纹一宽三窄，有特殊的草菇香气。益母草茎断面具髓，茎不中空，常混入夏至草，而夏至草断面是空心的，二者就容易区分了。淫羊藿叶圆心形，叶缘的三级脉顶端具有直刺，基出弧形脉，柔毛淫羊藿叶三角卵形，叶背具柔毛。北苍术朱砂点明显，关苍术断面发黄，朱砂点不明显。唐古特大黄叶子深裂，掌叶大黄叶子中裂，药用大黄叶子浅裂。酸枣仁正品一边鼓一边平，伪品则两边都鼓。正品栀子果萼急收缩，水栀子个头大，果萼缓缓收缩。枳壳与枳实的区别在于枳壳的切面微微往外凸，表面有突起，突起处有凹点状油室，形似众多的小火山口，枳实切面平滑。鸡骨草茎疏被短柔毛，羽状复叶下表面被伏毛；毛鸡骨草的茎密被长柔毛，羽状复叶两面密被长柔毛。新会陈皮表皮猪鬃纹、油包粒突出，有光泽有油气，通常有疤痕，特有的芳香味道浓郁，用指甲刮表皮，刮过的地方泛油光，撕一小瓣新会陈皮吃，微苦、甘、香，伪品则苦涩；新会陈皮泡 10 来次茶仍回甘香滑，无苦涩味。大黄的星点，何首乌的云锦状花纹、三七的铜皮铁骨、苍术的朱砂点、牛膝的筋脉点、银柴胡的珍珠盘、商陆的罗盘纹等很多经典的鉴定术语在临床工作中可以帮助快速准确辨识中药饮片。通过传承人培训学习，把学到的中药饮片鉴定知识传授给科室采购验收和调配的同志，应用到实际工作中，大大提高了医院中药饮片的质量，保障了患者的用药安全。

5 中药炮制技艺的传承学习及应用

中药炮制是我国劳动人民在数千年的生产和生活实践中创造出来的，并形成了丰富的炮制技术体系和理论知识。由于地域文化的不同，不同区域形成了自己独特的中药炮制理论，同时有些地方形成了自己独特的炮制帮派，如京帮、川帮、樟帮、建昌帮等，炮制在我国中医药发展史上呈现出百家争鸣、百花齐放的［3］局面。笔者在参加传承人培训学习期间，在中药传统炮制、民族药炮制方法、中药炮制研究新进展等方面收获颇丰。

5.1 民族药炮制蒙药的炮制是以蒙医理论为依据，按照医疗、调剂、制剂的不同要求即药材自身性质，对药物所采取的加工处理技术。千百年来，蒙药炮制配合蒙医临床，在提高蒙药疗效、保证用药安全方面发挥着重要作用。蒙药炮制方法更具民族特色，比如热制水银、寒制水银、奶制珍珠、黄油制珍珠、盐飞雄黄等。

维吾尔药炮制原则是根据维吾尔医药基本理论与药物的药性，从功效和毒性方面来炮制，选择适当辅料来缓和过度干热、湿寒的药性，对于有毒的药物进行降低毒性等规则来炮制，以配合治疗上用药、处方、生产、加工、调剂制剂的需要。维吾尔药最古老的炮制方法是先把药物捣碎、切制、洗净使体积变小后，泡水软化食用，后来采取煅烧、艾科麦提等方法。现代维吾尔药的炮制方法则为净选、切制、干法、炒制、炙法、煅法、艾科麦提法、烧焦法、锉磨法、榨油法、捣碎法、混均法、泡牛奶法、烟熏法等。维吾尔药炮制常用的固体辅料有河砂、艾科麦提土（赤石脂）、面粉和毛料；液体辅料有醋、黄油、蜂蜜、奶、麻油、鸡蛋清、巴旦木油等。巴豆传统的中药炮制方法是去油制霜，维吾尔炮制方法则是需要加热，取巴豆仁粉碎，和成半面，用四层滤纸裹住，外面用艾科麦提泥块来固定，埋在暗火里大概 2 h，冷却后换滤纸，重复以上操作 4～5 次，取出备用。马钱子中药炮制方法是油炸砂烫，维吾尔炮制法是用牛奶浸泡 3 d，在此过程中根据温度的改变，牛奶更换 2～3 次，当马钱子变软易脱离的时候取出，剥去毛绒壳，取中间的种仁备用。朱砂炮制是水飞成细粉，60 ℃ 以下烘干，过 200 目筛，维吾尔炮制法是扣锅煅。维药的炮制加工有一定的民族特色，炮制方法的种类也多，可惜许多炮制方法由于科学技术、传承等诸多限制没能很好地继承下来，很多方法濒于失传，所以我们有责任开展挖掘、搜集、整理和研究工作，并利用现代科学技术、新工艺、新设备等推进现有炮制技术的现代化进程。

5.2 中药炮制对药性的影响中药炮制是按照中医药理论，根据药材的性质以及调剂、制剂和临床应用的需要所采取的一项独特制药技术。中药炮制技术与理论是中药的核心精华、中药的非物质文化遗产。贾天柱教授［4］将传统雷公炮炙十七法重新提炼为炮制十四法：净切炒炙飞霜煅，蒸煮燀提芽酵干。炮制对四气五味、升降浮沉、归经、药物补泻、药物的毒性都有影响，炮制得当会促进其发挥药效，不同的炮制方法会产生不同的疗效。生地黄清热养阴，用于无菌性炎症、糖尿病等；熟地黄滋阴补泻，用于免疫力低下、贫血等；鲜地黄能凉血止血，用于再生障碍性贫血紫癜、白血病等。牛膝酒炙后增强活血祛瘀、通经止痛的作用。五味子醋制后增强酸涩收敛之性，涩精止泻作用增强；酒五味子能增强益肾固精作用，用于肾虚遗精；蜜五味子增强补益肺肾作用，多用于肺肾两虚咳喘。

6 传统中药制剂在医院中的应用

丸散膏丹是中药传统剂型。随着时代的发展进步，中药的剂型也在不断发展。手工泛制水丸一直是济南市中医院的保留项目，它的常用手法有翻法、撞法、摔法、团法和揉法。用案匾和吊匾手工泛制水丸两只手如何用力、如何借力，在课堂上教师都现场示教，也让学员有机会进行实操。想要手工泛制出大小一致的水丸没有日复一日的手工操作经验积累是很难达到的。

在全国 30 多个中药特色技术传承基地中，不少基地都有各自的特色传统制剂，其中膏方是应用最多最广泛的传统制剂。在江苏、广东、上海和浙江等发达地区，膏方加工已经形成规模并收获了巨大的经济效益，每年的膏方销量能达到上亿元。江苏省中医院打造的是道地药材，健康膏方，医院制定了《膏方标准化指导意见》和《膏方加工制备工作制度与操作规程》，药材来自医院自己的规范化种植基地，确保了道地性，有了好的药材才能做出品质优良的膏方。大连市中医医院近几年也开展了膏方的加工，可能由于北方的季节气候以及人民的健康意识和理念与南方不同，膏方加工比较少。北方气候常年干燥，南方则以湿润为主，相较于南方使用膏方，我们北方是否应该寻找一种更适应当地气候、效果更优于膏方的调理剂型呢？相信在今后的工作实践中一定会找到最佳答案。

黑膏药是传统硬膏剂种类中最常用的一种，使用历史悠久，临床使用价值较大。黑膏药系以植物油炸取药料，去渣后在高温下与黄丹反应而成的铅硬膏。将黑膏药软化后涂抹于裱褙材料上制作成贴敷皮肤的外用制剂，根据所含药物不同，可起到活血、消肿、生肌、拔毒等作用，常用于外科、皮肤科、骨伤科的外敷治疗［5］。目前，黑膏药的传统制法技术要求较高，难以有效掌握，制作过程对环境也有污染。我们应重视黑膏药制备工艺的现代化发展与研究，提高其生产质量标准，促使生产标准化、质量控制客观规范化，严格执行质量监测，从而确保膏药的质量，以此来保证这个历史悠久的剂型能够继续发展，广泛运用于临床，造福百姓。根据传统中医夏病冬治及冬病夏治理论，大连市中医医院从 2000 年开始开展三伏贴、三九贴，集内治外治于一身，融药力与理化刺激于一体，多位点调节身体机能，增强身体免疫功能，且无内服药的诸多弊端，经济安全、方法简便、效果显著。大连市中医医院内分泌病房、脑病康复科、肿瘤科病房还依据中医理论及本科室患者的情况开发研制了数个外用协定方，由药学部制成散剂供大连市中医医院住院患者使用，治疗效果非常理想。随着现代科学技术的发展，相信院内制剂也会为更多的患者带来福音。

7 中药煎剂的应用

中药汤剂已沿用数千年，目前仍为中医用药最常见的剂型。汤剂能充分适应中医辨证施治的需要，具有疗效快、易吸收、作用强、制备简单等特点。目前为了方便患者，提升服务质量，大连市中医医院开展了代煎中药的服务，但是很多患者反映药液颜色过浅、质地过稀，因此煎药质量的提升一直是亟待解决的问题。大连市中医医院目前使用中药煎煮机煎药，达不到先煎、后下、二煎的要求，其结果是单位时间内饮片的提取率增高，但同时也破坏或降低了某些中药饮片的有效成分，特别是质地疏松、含挥发性成分的中药饮片。机煎方剂中含有后下药物时，可否粉碎后溶解于煎剂中或另煎？在未来的工作实践中会慢慢摸索前进。

8 互联网+在医院药学工作中的应用

随着知识经济时代的发展，互联网技术的应用越来越广泛，已渗透到各行各业。如何利用互联网技术来提高医院的技术、服务和管理水平，提高管理人员和专业技术人员的工作能力，及时解决各种问题，促进医院信息化建设，已成为一个刻不容缓的重要课题。大连市中医医院与中联科技合作，使用医院管理信息系统（HIS）系统完成了手写处方到电子处方的过渡，解决了中药调剂人员分辨医生手写处方字迹潦草所引起误判的难题，确保了中药调剂的准确性。患者每次就诊的信息都存储在电脑系统里，也便于医生了解患者的病情、用药等情况，大大节省了诊疗时间。在住院药房，传统的手工摆药费时费力而且容易出差错，在使用自动摆药机后大大提高了住院口服药的调剂效率，避免了人为差错。由于分包过程是密闭的，单剂量包装后也是封闭的，因此避免了手工摆药可能带来的污染，分包药品标签明显、包装美观。新疆维吾尔自治区中医医院在中药调配环节使用手机 APP 信息化管理，调剂人员人手一机，输入本人的用户名和密码，按味调配，避免跳药、漏药现象，随机分配处方，避免人为分发处方的弊端。手机 APP 可实时监测饮片的余量，便于与上药装斗人员实时互动。可实时查询、统计、分析工作量，便于管理。中药调剂信息化管理使调配的药品在审查处方、调配、复核、发药每个环节都有详细的记录，克服了传统调剂完全依赖自己查找，没有记录而导致查找时间长、差错率高、易漏记、易丢失等缺点，大大降低了差错率，提高了工作效率。中药处方点评信息化模式可监测中药饮片处方用量、配伍禁忌系统报警，进行大处方查询统计，便于开展临床中药学工作。新疆维吾尔自治区中医医院的中药调配手机 APP 信息化管理值得在全国范围内推广应用。

大连市中医医院在中药煎药信息化管理方面还有差距，仍主要依靠人工记录煎药信息、贴标签，包括患者姓名、性别、年龄、剂量、加量与否、口服或外用、煎药起始时间、煎药结束时间等。纸质记录易漏记、易丢失，人为影响因素较大（如相互推诿、扯皮等），如果煎药全程都使用信息化管理则可改正以上缺点，大大降低差错率、提高工作效率、保证工作质量、保障患者的用药安全。

9 中药临床药学在医院的应用

中药临床药学的研究内容包括中药配伍研究、中药处方点评、中药不良反应监测与应对、中药临床药物治疗、中药用药评价、中药药学服务、中药临床药代动力学与治疗药物监测、中药调剂、中药煎药方法和临方炮制等［6］。现在国内有 42 家中药临床药师培训基地，大连市中医医院有 1 名主任中药师在辽宁中医药大学附属第一医院的中药临床药师培训基地学习 1 年，通过考核，获得中药临床药师证，在大连市中医医院开展中药临床药师工作。医院药学服务从单一的保证药品供应转变到为患者和临床提供专业药学技术支撑服务。中药临床药学工作核心是保证临床用药的安全性、有效性和合理性。

在全球化的今天，如何让中医药大放异彩？传承与创新对中医药事业的发展将起到巨大的推动作用。正如习近平总书记所说，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机。继承和发扬中医药技术，每一名中药人都责无旁贷。