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膝关节疼--到底是滑膜炎、骨质增生、还是关节炎？

admin4个月前 (12-16)皮肤科9

经常会遇到有人发现自己关节疼、肿，到医院拍片，诊断为滑膜炎(图1a，1b)、骨质增生(图1c，1d，1e)，还有诊断为关节炎的(图1d，1e)。那到底是哪种病?我们对这几种病名分别了解一下。

图1.膝关节的各种X线拍片表现

一、滑膜炎、关节内积液(关节内积水)

关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子，关节骨质未见明显异常，常被诊断为滑膜炎。

滑膜为什么发炎了?有很多原因。

病菌感染关节可以引起感染性滑膜炎。这种病现在少见，一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、肿胀、发热、疼痛。患者血象高(白细胞计数、中性粒细胞百分比高)。感染性滑膜炎可以通过查血，抽取关节液做病菌培养确诊。治疗一般采取限制疼痛关节活动，静脉输注抗生素的方法。

不是由病菌感染引起的非感染性滑膜炎，包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎以及痛风性关节炎等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累关节肿胀、疼痛，但受累关节一般热度不高，轻度发红或不发红。查血象一般不高，但会有血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)增高;进一步的抗O(ASO)，类风湿因子(RHF)，抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体，血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎的确切病因。

还有一类滑膜炎，是由于反复、大量活动引起的关节软骨损伤、发炎。其中一部分人在就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因，常见的有：长距离骑自行车、爬山、旅游、学生体育考试前准备、过度锻炼、走长路等。从关节面磨损下来的关节碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌关节液，引起关节疼痛、肿胀，形成滑膜炎(图2)。这种是关节软骨损伤继发的滑膜炎，多见于中青年。

图2.软骨损伤继发滑膜炎的发病机理。过度活动、退变导致关节面软骨损伤，产生碎屑;碎屑刺激关节腔滑膜导致滑膜炎。

另一部分是因为年龄增大，关节面逐渐磨损，关节疼痛、积液形成退行性骨关节炎伴发的滑膜炎(图3)，这种多见于中老年。

图3. 骨关节炎(Osteoarthritis，OA)伴发滑膜炎。a.关节镜下所见的正常关节软骨;b.骨关节炎病理表现示意图;c.骨关节炎关节镜下所见：关节软骨缺损，软骨下骨暴露;d.磁共振显示关节面软骨缺损，关节腔积液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。

从上可见，关节软骨磨损、骨关节炎就会继发滑膜炎。因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生(骨赘、骨刺形成)，或关节间隙变窄(图1c，1d，1e)，因此被称之为滑膜炎。

这种滑膜炎常由过度活动或年龄增大关节退变引起，因此首要的预防与治疗方式就是适当、适量活动。治疗包括：

1.滑膜炎急性发作期要限制活动，减少活动量，有条件时在家休息。

2.采取理疗，热敷，外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，以及口服非甾体类抗炎药来减轻炎症症状。

3.可以佩戴支具(护膝、护踝)限制患有滑膜炎的关节的活动，但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬。

4.滑膜炎减退期，逐渐加强患有滑膜炎关节的活动量。

5.为增强关节骨质，可以服用骨化三醇，或维生素D复合钙剂。

关节内积液(积水)

1.关节内为什么会积液(积水)?

关节软骨损伤、磨损会掉下来小的碎屑，这些碎屑会刺激关节滑膜增生，分泌滑液(关节液)，引起关节内积液(积水)，关节肿胀。

2.关节穿刺、抽液(抽水)有用吗?

关节滑膜受刺激，分泌产生滑液，会使关节肿胀，不适，行走困难。穿刺抽取滑液可减轻关节内部的张力，使关节肿胀、不适的感觉缓解。但是不久以后关节滑膜分泌的滑液又会使关节肿胀，因此穿刺抽液意义不大。只有关节内炎症缓解，滑膜分泌滑液减少，关节内积液才会逐渐吸收、减少。

3.关节打封闭有效吗?

所谓的关节封闭，一般是向关节周围痛点或关节腔内注射局麻药和激素。当时的效果是很明显的。向关节腔内注射激素,是国际上被认可的退行性骨关节炎(degenerative osteoarthiritis)的一种治疗方法。但，必须保持无菌操作!

不注意严格无菌操作的反复关节穿刺抽积液会导致关节腔感染，形成化脓性关节炎，很难治愈。

二、骨质增生

患者关节肿痛，拍片子后看到报告单上描述的骨质增生，同时观察到X线片上关节(股骨或胫骨)周缘或髁间棘处增生的骨质(图1c,1d,1e左侧和中间白箭头)，就断定自己得了骨质增生(有了骨刺)。

其实，骨质增生只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述，根本就不是一个诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因，因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方，就像说某人个子高了，我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了，也无法知道她(他)的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因，治疗也就无从谈起。

三、关节炎

从前面我们可以知道，过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成滑膜炎;重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨损会导致退行性骨关节炎，也就是常说的关节炎(图1c,1d,1e)。

关节磨损了，怎么办?

1.第一得省着用，即适当、适量活动。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能，降低血糖、血脂好，但费关节。适当的活动包括慢跑、低强度的游泳、健体操以及广场舞；严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。适量即出汗就可以停止，半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处，又可以避免伤关节。

2.减轻体重--体重较大的，可考虑适当减轻体重以减轻关节的压力和磨损。

3.配带护具(护膝或护踝)，可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。

4.可以补充活性维生素D制剂和维生素D-钙复合制剂，以增强软骨下骨质，保护关节面。

5.服用硫酸氨基葡萄糖(相当于吃啥补啥)，或关节内注射透明质酸钠(相当于给关节内搞油)，以增加关节软骨修复的营养来源。

6.理疗，毛巾热敷，外敷红花油，按摩均可以起到促进局部血液循环，促进关节修复，减轻症状的作用。通则不痛。

7.疼痛时可以外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，口服非甾体类抗炎药和有活血化瘀功效的中成药来减轻症状。

8.对于关节内软骨剥脱形成游离体，以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜下清理游离体(图4)和增生的滑膜组织，或镜下微创缝合损伤撕裂的半月板(图5)。前(后)交叉韧带断裂的可行关节镜下的韧带重建手术(图6)。

9.对于晚上疼痛，难以入睡;以及因为关节疼痛无法出门，生活质量极差的骨关节炎患者(图1e)可以考虑关节置换(图5)。