当前位置：首页 > 皮肤科 > 《浅谈口腔常用抗菌消炎药的使用》——陈乃焰

《浅谈口腔常用抗菌消炎药的使用》——陈乃焰

admin3个月前 (12-17)皮肤科6

众所周知，人体在遭受微生物侵袭下，局部会产生红、肿、热、痛及功能障碍这五大症状，称其为炎症反应（发炎）。通常情况下，人们会把治疗或预防炎症的药物称为消炎药。在口腔科，尤其是牙齿的治疗主要是操作性的，依靠各种器材完成治疗工作，对于药物的使用大多仅局限于根管内，较少需要全身给药。但对某些特殊病例，也需要使用药物辅助治疗，有的甚至还能起到关键的作用。

我过去曾经说过：要做牙医，不要做牙匠。所谓医者必须集检查诊断方法、治疗技术实施及药物应用于一体，并对不同个体、不同病情采用不同的治疗方法，使用不同的药物，这样才能达到治病的目的，使患者早日康复。

笔者原本所学专业为大临床，对药物应用略知一二，尤其是在口腔科用药方面，积累一定的经验，下面就口腔常用的抗菌消炎药作一简要叙述，不妥之处敬请指正。

一、抗菌消炎药综述

绝大部分炎症是由细菌及其产生的毒素引起的，对炎症的治疗也必然是消灭细菌。于是，人类就发明各种抗菌药物，以杀灭各种细菌治疗炎症，这些抗菌药物过去称抗菌素。抗菌素除了杀灭细菌外，有的还有杀灭致病的各种微生物，如各种螺旋体、阿米巴原虫、滴虫等。因后者与细菌同属微生物，故改称抗菌素为抗生素（生指微生物）。除抗生素外，口腔常用的硝基咪唑类药物，原本用于治疗妇科滴虫病，上世纪六十年代，国外的医生在治疗妇科病時发现对牙周病也有治疗作用，因而被口腔医生所青睬。随着医学科学的发展，药理学研究证明：硝基咪唑类药不但对各种滴虫及阿米巴原虫有杀灭作用，而且对各种厌氧菌及革兰氏阴性菌也有杀灭作用。因此，除口腔科使用外，其他科室也常用于革兰氏阴性菌感染的治疗，且疗效不错。

口腔各种炎症以厌氧菌感染为主，用药也必须从抗厌氧菌的硝基咪唑类药入手，再联合使用其他抗生素。例如，非化脓性炎症可使用作用较弱但抗菌谱广的抗生素，如大环内脂类抗生素药；化脓性的多为革兰氏阳性菌感染，使用青霉素类及头孢类的药较合适。

必须指出：抗生素虽然可以在治疗炎症性疾病中起到关键作用，但滥用抗生素对患者会产生副作用，严重者还可能造成脏器损害；另一方面，经常使用抗生素人体还会产生耐药性，一旦发生重病就无法医治。因此，对体质较好的中青年患者，轻度炎症去除病因及局部用药即可，尽量避免全身用药；一般炎症用药3天即可，较重的5-7天，原则上不能超过7天。要树立这样一个概念：治病重在治疗病因，病因消除了，感染灶在机体免疫系统作用下，就会逐渐康复。病因没有消除，再好的药也起不到作用，无论是根管内还是全身用药，无论用什么药都是白费心机。

过去，大家都把抗生素说成消炎药，然而，抗生素只抗菌不消炎，细菌消灭后炎症的组织改变需依靠自身调节能力得以消失。而真正具有抗炎作用的药是糖皮质激素，两者合用才能真正的起到抗菌消炎作用。

下面简单的介绍一下糖皮质激素的功能与作用。

人体糖皮质激素产生于肾上腺皮质，因化学结构与胆固醇相似，故又名为皮质类固醇，作为药物使用的为人工合成，通常又简称为激素，其主要作用是调节糖和蛋白质的代谢，促进蛋白质分解并合成糖原。其抗炎原理是抑制炎症受损细胞释放炎症促进因子，减轻局部充血并降低毛细血管通透性，从而减少渗出，并抑制炎症细胞浸润，以减轻炎症反应。除抗炎作用外，它还有抗过敏、抗毒素、抗休克及退烧作用，是医疗各科常用的药物。

二、常用抗生素及抗菌药的性能、使用方法简介

常用的抗生素有青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、大环内脂类及其他抗生素，现简单介绍如下：

1．青霉素类常用的有：青霉素G钾、青霉素钠、阿莫西林等。青霉素类为一线抗菌素。

青霉素G钾与青霉素钠均为粉针剂，可以肌肉注射，但吸收较慢，且G钾对组织刺激性大，现多用于静脉点滴，口腔多用在感染严重时与激素合用，但需在皮试阴性后使用。而阿莫西林为胶囊剂型，多用于较轻的化脓性炎症，与硝基咪唑类药同时口服。青霉素类抗生素对革兰氏阳性菌较敏感，化脓性炎症多为阳性菌感染，故使用较合适。青霉素除个别有过敏体质的人群不能用外，它是所有抗生素中使用最安全的药，对各种人群、各种系统性疾病使用均无禁忌症，且使用药量机动性大，从数十万单位至数百万，甚至是上千万单位均可。使用前应做皮肤试验，确定阴性后方能注射。阿莫西林为口服剂型，常用于较轻的化脓性炎症的治疗。

2．头孢类又称先锋霉素，常用的有先锋Ⅳ、先锋Ⅴ和先锋Ⅵ等。头孢类抗生素为二线抗生素。

先锋Ⅳ又称头孢拉定，与先锋Ⅵ同为口服片剂，先锋Ⅴ为安剖装粉剂，用于加入液体静脉点滴。头孢类副作用小，但少数使用后会出现转氨酶升高、蛋白尿、药疹或药物热等，与青霉素有交叉过敏，对青霉素过敏者本药亦可能过敏。目前所用的先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ号均为第一代产品，其对革兰氏阳性菌较敏感，对化脓性炎症使用较合适，尤其是对青霉素耐药病例可选用此类药。

3．大环内脂类口腔科常用的有：螺旋霉素、罗红霉素、交沙霉素及麦迪霉素。其特点为抗菌谱广，对革兰氏阳性菌及阴性菌均有效，但抗菌作用较弱，上述抗生素多用于预防及非化脓性炎症的治疗，如智齿冠周炎、牙龈炎、牙周炎、急性根尖周炎浆液期，口腔小手术后预防性用药等。

4．氨基糖苷类除少数住院患者使用丁胺卡那霉素及妥布霉素外，口腔科门诊现已基本不用，故不赘述。

5．其他类抗生素有林可霉素、多西环素可供选择。林可霉素又称洁霉素，对革兰氏阳性菌作用较强，还有一定的抗厌氧菌作用，因不需做皮试，故对青霉素过敏或疑似过敏的患者最适用，肌肉及静脉注射均可，对较重的化脓性炎症，多与硝基咪唑类药合用，静脉滴注。该药为液体针剂，每支含量0.6g，每次用3支。多西环素又称强力霉素，该药为片剂，每日2次，每次1片（0.1g），与硝基咪唑类药合用。

6．硝基咪唑类第一代为甲硝唑，第二代为替硝唑，第三代为奥硝唑，临床使用各有特点。

这3种药均有片剂及针剂，口服或加入静脉点滴均可。甲硝唑的不良反应有恶心、呕吐、食欲不振等，可与维生素B6合用，以减少胃肠反应，有胃病者最好改服替硝唑或奥硝唑。奥硝唑禁用于脑和脊髓病变患者、癫痫病、各种器官硬化病及造血功能低下者。此外，部分女性患者服药后常出现头痛、头昏及全身无力等症状。甲硝唑片剂每片0.2g，口服每日3次，每次2片。针剂有100ml、250ml，含量为500mg，静滴每天1-2次。替硝唑片剂每片500mg，口服每日1次，每次1.0g，首次加倍，针剂每瓶100ml（0.4g），每日0,8g静脉点滴。奥硝唑片剂为0.25g，每日2次，每次2片，针剂为每支0.5g，每次2支加入250ml液体静脉滴注，每日2次，也可用4支加入500ml液体静脉滴注，每日1次即可。

用硝基咪唑类药应避免饮酒，以防肝脏损伤。对妊娠3个月以内（有致畸之嫌）、粒细胞减少症及心瓣膜缺损修补术后患者禁用，哺乳期女性非急重症慎用。

三、口腔科使用抗生素的适应证

1．各种炎症的治疗如急性根尖周炎、重度牙龈炎、牙周炎（包括牙周脓肿）、冠周炎、拔牙创感染及干槽症等。非化脓性炎症，可在使用硝基咪唑类药物基础上，配用抗菌谱广的大环内脂类药口服即可，用量一般是3-5天。较轻的化脓性炎症，可选用青霉素类或头孢类口服，重症应选择针剂静脉点滴。

2．较大创伤用药包括外伤及较大的口颌面部手术。

3．预防性用药主要是口腔各种小手术后，如种植牙、各种根尖周手术、复杂的阻生拔除等，此外，对有严重糖尿病，风湿性心脏病、爱滋病及免疫功能低下的患者，一般小手术也应予以预防性口服抗生素。但对身体健康者普通的拔牙、牙槽及牙龈小手术，简单的智齿拔除（操作在半小时以内）则不主张预防用药。

是药三分毒。对抗生素，要秉持可用可不用的尽量不用，能少用尽量少用。有观点认为：预防性使用抗生素还不如发生炎症后治疗用药效果好。当然，这是站在不同角度的观点，不能一慨而论。

预防用药的品种和数量与非化脓性炎症同。

四、临床使用方法

就常见的急性根尖周炎来说，炎症较轻且体质较好的患者不需使用抗生素，体质较差的老年患者可适当使用口服药，对处于危险三角区的上前牙，虽尖周炎症不很严重，也可酌情使用抗生素；对炎症明显的非化脓性尖周炎，可使用硝基咪唑类加大环内脂类口服。甲硝唑对胃有一定刺激性，红霉素及罗红霉素亦有一定刺激性，胃肠功能不好的最好选用替硝唑或奥硝唑，加用螺旋霉素、交沙霉素或麦迪霉素。对化脓性根尖周炎或其他组织化脓性病变，可选用青霉素、头孢类或林可霉素，轻型的选用口服，有畏冷发热等全身中毒症状的选用静滴。需要指出的是，青霉素类是一线抗生素，且对革兰氏阳性菌有较好的杀灭作用，化脓性病变多为革兰氏阳性菌所致，因此要作为首选药，只有在效果不佳的情况下才使用二线的头孢类，如果不问病情就首选二线药，效果可能会好些，但对患者不利，因为抗生素有耐药性，使用久了便不再灵敏，用了二线药后感染严重就无药可用。

五、激素的使用

上面已经提到糖皮质激素的五大功能，其在口腔科应用还是比较广的，主要有以下几个方面。

1．口颌面部严重感染如严重的化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）骨膜下脓肿期，此时如有较重的畏冷、发高烧等症状，即为毒血症的表现，说明细菌已经侵入血液循环，需要及时杀灭，在使用抗生素的同时，用激素不但具有局部抗炎作用，且有抵抗细菌产生的内毒素（毒血症主因）及退热作用，在使用抗生素的同时，可使用地塞米松针剂5-10mg加入液体点滴。还有颌面部肌肉间隙感染，肿胀严重者也应使用激素。

2．较严重的创伤严重创伤后必然会引起局部组织肿胀，包括复杂种植牙及复杂下阻生智齿拔除，为减少或避免肿胀的发生，主张用短程少量激素预防，一般用地塞米松口服即可，每日2-3次，每次2-4片（每片含量0.75mg），用1-2天即可。

必须要认识到，激素虽然有抗炎作用，但也有抑制结缔组织生长作用，使受损组织修复延迟，长时间使用会影响创口愈合。因此，对严重外伤、复杂种植牙及复杂智齿拔除术后，为减小术后疼痛、肿胀及张口受限，可适当使用1-2天，最多不要超过3天，否则会影响创口愈合。

3．预防或治疗根尖周炎症反应众所周知，死髓牙（慢性根尖周炎）治疗如果根管长度测量不准，器械超出根尖孔，就会把含大量细菌的腐质带到根尖周组织（亦称激惹），引起诊疗间炎症反应，在使用抗生素的同时，使用少量激素就能有效预防炎症反应。对因故需要一次疗程治疗并修复的患者，为防止炎症发生，也可适当予以少量激素，以防止炎症反应影响后续修复。对治疗后发生炎症反应，抗生素根据病情调整种类，如症状严重使用青霉素或头孢类，轻症使用大环内脂类，地塞米松并合用芬必得等止痛药，数小时后即可控制炎症，使症状很快消失。

地塞米松对胃肠及肝脏代谢无影响，但对胃十二指肠溃疡、眼角膜溃疡、高血压、糖尿病、肺结核、癌症等原则上应避免使用。如确需使用，提倡短程少量则对原发病影响不大。

六、常用抗菌消炎药处方

（一）.急重症用药处方：

处方1

5%葡萄糖盐水500ml

青霉素钠320单位（皮试阴性）

地塞米松5-10mg

维生素c 1g

静脉滴注

甲硝唑注射液250ml（500mg）

续上

处方2