头孢唑林「大战」金葡菌，2个实例带你看
仅供医学专业人士阅读参考
两个病例有何区别？
说起葡萄球菌，在细菌界可是大名鼎鼎，
它穿着金黄色的外衣还带着超强的武器，
游走于人体皮肤表面和身体内部，
伺机破坏，造成人体多处损害，
首当其冲的就是我们娇嫩的皮肤屏障了，
下面跟大家介绍2起抵御金黄色葡萄球菌进攻的用药案例。
案例一
患儿，女，1岁9月，因全身皮肤皮疹3天，发热1天入院。
入院后患儿体温逐渐降至正常，未再发热，全身皮肤皮疹呈现结痂脱皮。
入院查体：T36.8℃，HR116次/分，R28次/分。神清，精神稍差。全身皮肤见散在分布红色皮疹，颜面部、颈部为主，部分皮疹见表皮剥脱，轻微触痛，未见渗出。全身皮肤弹性可。
辅助检查：免疫组合：免疫球蛋白A0.31g/L，免疫球蛋白G4.19g/L，补体C4 0.17g/L，降钙素原0.83ng/ml，血常规、血沉、肝功能、肾功能、心肌酶、血糖未见异常。
入院诊断：葡萄球菌烫伤样皮肤综合征。
入院治疗：外用莫匹罗星软膏，静脉输注头孢唑林0.2g+NS 50ml ivgtt q8h
入院第二天，全身皮肤广泛发红，颈部、口周皮肤红斑明显脱屑，哭闹不安，查体不配合（见下图）。
图1 患儿入院第2天
入院治疗第4天，全身皮肤无泛红，脱屑情况减少，见新生皮肤，精神良好，查体配合（见下图）。
图2 患儿入院第4天
入院第8日，患儿精神状态良好，全身皮肤皮疹结痂脱皮，未见红肿、渗出，较入院明显好转，予以出院。
小结与讨论
1、金黄色葡萄球菌是一种革兰氏阳性致病菌，是导致人类和动物的不同传染性疾病的主要原因[1,2]。
这些疾病可能从简单的皮肤和软组织感染到更严重和危及生命的疾病，如血液感染（菌血症/败血症）[3]。
根据体外药敏实验苯唑西林是否耐药，头孢西丁筛选试验是否阳性，分成苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）。
图3 金黄色葡萄球菌分类
首选治疗方案
MSSA：
外用莫匹罗星软膏，苯唑西林37mg/kg iv q6h；
或头孢羟氨苄15~25mg/kg po q6h；
或头孢唑啉25mg/kg im/iv q8h；
或阿莫西林/克拉维酸（30/6）mg/kg po q8~6h，或（30/6）mg/kg iv q8~6h；
或氨苄西林/舒巴坦（25～75/12.5～37.5）mg/kg iv q6h；
MRSA：
外用莫匹罗星软膏，复方磺胺甲噁唑（20~30/4~6mg/kg po/iv ql2h；
或克林霉素7.5mg/kg po/iv q8h或多西环素2.2mg/kg po/iv q12h（限用于≥8岁）[12]。
2、金黄色葡萄球菌所致皮肤软组织感染（SSTIs）的表现与其产生的多种外毒素相关，如：
中毒休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin-1，TSST-1）与葡萄球菌中毒性休克综合征密切相关，可引起皮肤脱皮及多器官衰竭[4]。
表皮剥脱素A和B（exfoliatin A and exfoliatin B，ETA和ETB）则与葡萄球菌烫伤样皮肤综合征有关，可引起局部和全身的水疱形成[5]。
杀白细胞素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）和γ-溶血素（γ-hemolysin，Hlg）主要破坏免疫细胞，如多核细胞和巨噬细胞，从而引起皮肤软组织脓肿形成[6]。
既往报道pvl基因在CA-MRSA中的携带率明显高于MSSA[7]。我国2018年的一篇研究分析显示儿童金黄色葡萄球菌SSTIs分离株pvl基因携带率为40.4%（21/52株）[8]。
3、Staphylococcal，scalded，skin，syndrome（SSSS）又称Ritter综合征。
以前曾称为新生儿剥脱性皮炎或葡萄球菌性中毒性表皮坏死松解症，是一种严重的皮肤感染性疾病。主要发生于婴幼儿，一般在6岁以下发病，多发生于3岁以前。
婴幼儿易发病的原因主要是由于机体免疫功能低下，细菌感染易扩至全身。本病是由血浆凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组的金黄色葡萄球菌71型引起，少数为噬菌体I组和Ⅲ组[9-11]，其机制目前尚未完全阐明。
本病以全身泛发性红斑、松弛性大疱和大片表皮剥脱为特征，口周放射状皲裂也是本病的一个重要特征，严重者可并发脏器损害和脓毒症。
案例二
患者男性，34岁，因双侧足跟红肿疼痛1周入院。
患者诉1周前无明显诱因出现双侧足跟疼痛，呈持续胀痛，双侧足跟进行性肿胀并皮肤发红，病初未引起重视未就诊治疗，在家休息上述症状无明显缓解，反而进行性加重。
2天前，因胀痛难忍患者抓挠双侧足跟内侧致皮肤破溃，少许流液（性质不详）。否认糖尿病、高血压、肾病等慢性病。
入院查体：双侧第一足趾外翻畸形双侧足跟致踝部软组织肿胀，双足跟内侧可见一大小约0.3×0.5cm皮肤破口，无明显流液、渗出，可见少许炎性肿胀膨出；
双足跟皮肤稍发红，触及皮温明显升高，压痛明显。双侧足踝关节拒动，双膝关节、趾间关节活动正常，双下肢皮肤感觉、血运正常。
辅助检查：
血常规WBC 21.18×109/L、N%83.2%、CRP 88.92mg/L、ESR 65mm/H。
双足X片：双侧踇外翻畸形，未见明显骨质破坏情况。
入院后考虑双足跟软组织感染，予以头孢唑林2g q8h ivgtt抗感染治疗。
入院第2天空腹血糖示13.91mmol/L。
入院第3天，空腹血糖12.08mmol/L，糖化血红蛋白11.56%。双足跟内侧皮肤破溃处少许流脓，疼痛程度较前无明显好转，邀请临床药师会诊，调整抗感染治疗方案。
临床药师意见：患者急性起病，感染病灶为腿部软组织，查体见明显脓肿，诉无金属外伤史。入院后感染标志物明显升高，血糖及糖化血红蛋白异常，考虑2型糖尿病，因此金黄色葡萄球菌感染可能性大，尤其是CA-MRSA。
目前使用头孢唑林2日，脓肿较前无明显消退，建议予以万古霉素1.0g+NS250ml ivgtt q12h。后续根据创面分泌物培养结果调整抗感染方案。
图4 患者入院第3日双足情况
入院第4日，创面分泌物回示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），继续予以万古霉素治疗，同时行门冬胰岛素+地特胰岛素降血糖治疗。
入院第5日，行脓肿切开引流术，术中见大量淡黄色脓性分泌物流出（右侧15ml，左侧10ml）
入院第10日，血常规示WBC22.18×109/L，N%84.2%，CRP258.89mg/L，ESR91mm/H。疼痛较前无缓解。
入院第13日，行清创+负压引流术。术中见双足仍有少许脓性分泌物。
入院第18日，行清创+负压引流术后VSD拆除术，VCD更换术，术中诊断：双足部皮肤软组织感染并脓肿形成术后右足皮肤软组织坏死。
辅助检查：血常规WBC 13.64×109/L、N%77%，CRP 64mg/L，ESR 128mm/H，空腹血糖10.46mmol/L；
入院第23日，行VSD更换术。
辅助检查：血常规WBC 10.48×109/L、N%78.4%，CRP 21.97mg/L，ESR 68mm/H；
入院第25日，感双侧足跟术区疼痛，查体双侧足跟部、右侧足内侧术区敷料包扎，无明显渗湿，左足跟术区及右踝关节以远肿胀，右足跟部、足背皮肤稍红肿，双足踝关节活动明显受限，双侧足背动脉扪及搏动正常，趾端皮肤感觉正常。
患者因个人因素签字出院，建议继续住院治疗。
小结与讨论
糖尿病会增加金黄色葡萄球菌感染感染风险，较普通人高2.8倍，而HbA1c水平较高和微血管及大血管并发症存在时，超额危险度几乎加倍[13]。
目前没有明确的生物标志物可用于准确检测SSTIs的治疗，指南多建议根据临床应答情况使用7-14日，在案例二中，患者入院后使用万古霉素治疗23日，临床综合治疗效果仍差，疗程应不止于14日。
2020年美国外科协会的《复杂性皮肤软组织感染诊治管理》建议[14]：对于免疫功能正常的单纯性脓肿患者，应考虑进行无创面填塞的切开引流治疗（2C），应考虑经验性覆盖MRSA，尤其是在化脓性感染者中（1B）。
2014年美国感染病学会（IDSA）的皮肤和软组织管理指南建议[15]：对于伴有穿透性创伤的蜂窝组织炎患者建议使用万古霉素，同时建议对于MRSA引起的皮肤软组织脓肿，可予以万古霉素、达托霉素、利奈唑胺，特拉万星，或头孢洛林。
我们日常应做到保持皮肤黏膜完整，避免皮肤的损伤，并且应保持食物清洁，烧熟煮透并在适当的温度下保存，最重要的就是积极锻炼，提高免疫力，积极治疗各种慢性病，尤其是糖尿病。
你遇到过金黄色葡萄球菌入侵引发的皮肤感染吗？欢迎在评论区留言分享。
参考资料：
[1] Adams M . Staphylococcus aureus and other pathogenic Gram-positive cocci[J]. Foodborne Pathogens （Second edition）, 2009, 27（2）:802-819.
[2] Frieder, Schaumburg, Maude, et al. Staphylococcus aureus complex from animals and humans in three remote African regions.[J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2015.
[3] Kobayashi, S.D.; Malachowa, N.; Deleo, F.R.Pathogenesis of Staphylococcus aureus abscesses.Am. J. Pathol. 2015, 185, 1518–1527.
[4]WarnerJE, OnderdonkAB.Diversity of toxic shock syndrome toxin 1-positive Staphylococcus aureus isolates[J]. Appl Environ Microbiol, 2004, 70（11）: 6931-6935.
[5]HanakawaY, SchechterNM, LinC, et al.Molecular mechanisms of blister formation in bullous impetigo and staphylococcal scalded skin syndrome[J]. J Clin Invest, 2002, 110（1）: 53-60.
[6]DiepBA, SensabaughGF, SomboonnaN, et al.Widespread skin and soft-tissue infections due to two methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains harboring the genes for Panton-Valentine leucocidin[J]. J Clin Microbiol, 2004, 42（5）: 2080-2084.
[7]MoneckeS, SlickersP, EllingtonMJ, et al.High diversity of Panton-Valentine leukocidin-positive, methicillin-susceptible isolates of Staphy-lococcus aureus and implications for the evolution of community-associated methicillin-resistant S. aureus[J]. Clin Microbiol Infect, 2007, 13（12）: 1157-1164.
[8]刘颖超,杨鑫,王丽娟,等.中华实用儿科临床志,2018,33（7）:513-518.
[9]杨红，李沫民，高华.金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征临床分析.中国当代儿科杂志，2006，8（4）：封二.
[10]马琳，金葡菌烫伤样皮肤综合征.中国实用儿科杂志，2001，16（11）:648.
[11]樊翌明，吴立华，金葡菌烫伤样综合症的研究进展，国外医学皮肤性病学分册，2002，28（1）：22-24.
[12]国家抗微生物诊疗指南（第二版）
[13]Smit J, Søgaard M, Schønheyder HC, Nielsen H, Frøslev T, Thomsen RW. Diabetes and risk of community-acquired Staphylococcus aureus bacteremia: a population-based case-control study. Eur J Endocrinol. 2016 May;174（5）:631-9. doi: 10.1530/EJE-16-0023. Epub 2016 Mar 10. PMID: 26966175.
[14]Duane T M, Huston J M, Collom M, et al. Surgical Infection Society 2020 Updated Guidelines on the Management of Complicated Skin and Soft Tissue Infections[J]. Surgical infections, 2021, 22（4）: 383-399.
[15]Stevens D L, Bisno A L, Chambers H F, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical infectious diseases, 2014, 59（2）: e10-e52.
本文来源：医学界临床药学频道
本文作者：萝卜白蔡
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