原创｜阳痿治疗的新方向：伟哥加中医
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伟哥（viagra，中文名：万艾可），即西地那非的上市，使阳痿的治疗效果得到了根本的改观，阳痿的治疗已经进入伟哥时代，并且还将持续，这就是阳痿治疗的新进展。
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我对阳痿的探讨
需要提醒大家的是，不要病人说要治疗阳痿，医生就只考虑阳痿怎么治疗。
对于以阳痿为主诉就诊的病人，首先要了解病人的基本状况，弄清楚导致阳痿的因素是什么。
比如是否是因为年老、疲劳、纵欲，还是因为一些疾病，如糖尿病等，或是服用了影响勃起的药物，如降血压的药等等，解决这些问题是一大前提。
我关注阳痿的治疗比较早，1992年出版了一本资料性的小册子《阳痿治疗集锦》，主要是对当时已有的中西医关于阳痿治疗的方法进行了学习、收集、整理，目的是为了把握阳痿的治疗概况。
中西医对阳痿的治疗一样历史悠久，一样内容丰富，其实也是一样的混乱，一样的不得要领，疗效一样的不尽如人意。
关于病名，西医将其称为勃起功能障碍是准确的。
中医在《黄帝内经》称为阴痿或筋痿；明代周之干的《慎斋遗书》和张景岳的《景岳全书》称为阳痿；明清以降，有称阴痿者，也有称阳痿者；现在则都称为阳痿。
关于病机，中医的认识也是众说纷纭，具有代表性的观点主要有两种，一是肾虚，一是肝郁。
我的思考是，肾虚或者肝郁等是导致阳痿的直接病机吗？
也就是说是否可以认为只要有肾虚或者肝郁等，就必然会出现阳痿呢？想来这显然不妥！
阴茎正常勃起的基本条件是，阴茎之体健全，气血能正常到达阴茎以充养之，即以筋为体，以气血为用。
以此为依据，我们再来分析其病机，不难发现，有两个主要方面，一是阴茎之体的损伤，如先天畸形，外伤等，一是气血不能充养阴茎。
前者比较明确，大多属于外科范畴，后者是我们要讨论的主要方面。
气血不能充养阴茎的原因可能是脏腑的功能失调，如前述之肾虚、肝郁等；也可能是病邪的阻滞，如湿热、痰浊、瘀血等。
至此，可以认为，阳痿最直接的、基本的病机是气血不能充养阴茎，不解决这个问题，阳痿就不可能治愈；
而阳痿的间接病机，即导致气血不能充养阴茎的机理则可以有许多，已如前述。
所以治疗的时候一定要注意这两个病机环节。
针对其直接病机，即气血不能充养阴茎的病机，应引导气血达于阴茎以充养之，可选用川牛膝、蜈蚣、路路通、穿山甲、葱茎之类。
据此自制通茎散，药物有：川牛膝15g、蜈蚣1条、白芍15g、仙灵脾15g、蛇床子10g，煎服，研末冲服、泡酒服均可。
再后来修订成通茎振痿汤，即四逆散加川牛膝、蜈蚣、淫羊藿。
针对其间接病机，即导致气血不能充养阴茎的病机，应以辨证论治为主。
在对其间接病机进行辨证论治的基础上，合用通茎振痿汤，疗效确实较前提高，但是并没有达到令人满意的程度。
是那个歪打正着的伟哥真正地解决了气血不能到达阴茎以充养之的问题，使疗效得到了质的提升。
可见，对局部与整体的关系要有正确的理解，有时候仅仅强调整体，不解决局部的问题是不行的。
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伟哥使疗效得到质的提升
伟哥，1998年3月27日在美国被批准上市， 2000年7月批准在中国上市，现在已经在全球100多个国家和地区上市。
伟哥对各种病因所致的阳痿，性交总成功率超过80%，到目前为止，有超过1500篇的文献得出了这一结论，肯定了其疗效可靠性。
全球已经有超过2000万人使用伟哥，证明了其长期稳定的安全性。
伟哥的剂型为口服片剂，起效时间为25~60分钟，患者只需在性交前25~60分钟内口服1片伟哥，即可获得满意的性生活，不会对性交过程产生任何的干扰，具有无可挑剔的便捷性。
所以伟哥对阳痿治疗效果的提高，具有里程碑的意义，成为阳痿一线治疗的首选药物。
伟哥，本来是威斯康星-麦迪逊大学的研究人员为美国辉瑞公司研制用于治疗冠心病的药物，结果实验证明对冠心病的治疗作用并不大，却发现对男性勃起功能障碍有良好的治疗作用，也真是歪打正着地发现了一种治疗阳痿的神药。
阴茎勃起的前提是海绵体充血，主要途径是NO-cGMP途径。
即在性刺激下，从神经末梢和内皮细胞释放NO，NO可促使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP)，cGMP 可使海绵体平滑肌松弛，动脉血流入，阴茎充血、坚硬、勃起。
伟哥就这样解决了我们没有能够解决的气血不能到达阴茎以充养之的问题。
在人海绵体组织和血管平滑肌中存在磷酸二酯酶5（PDE V），能使cGMP水解，阻断使阴茎勃起的NO-cGMP途径。
伟哥（西地那非）为PDE V选择性抑制剂，能防止cGMP的降解，从而能加强性兴奋的阴茎勃起反应。
研究表明，人体内至少有11种PDE的同工酶，但存在于阴茎的是PDE V。
体外试验表明，伟哥对PDE V的选择性超过对PDE其他同工酶。它对涉及心脏收缩的PDEⅢ无作用，但在较高剂量时能抑制存在于视网膜内的PDE Ⅵ，影响视觉。
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阳痿，新的治疗方向是伟哥加中医
伟哥的副作用少且轻，如果加上中医治疗，则会更加完美。
一、 伟哥的副作用
1. 一般副作用
头痛（临床试验中发现约有1%的人服药后出现头痛，且服用剂量越大愈严重）
颜面潮红
眼花（约有0.3%的服药者可发生短暂的视力模糊，有的还会出现看见蓝光的幻视）
青光眼（服用伟哥可导致血压下降，但青光眼患者眼压较高，有3%～5%的人可能出现急性青光眼，可使人一夜失明，即使治好也不能恢复原来视力。某些罕见的遗传性眼病和色素性视网膜炎病人禁用）
昏晕（伟哥可引起血压降低，如同时服用硝酸甘油等药物，可能造成血压骤降，常会立即头昏甚至晕倒）
暂时性耳聋（FDA报道，伟哥可致聋，约1/3为暂时性耳聋）
鼻塞、鼻出血
加重睡眠呼吸暂停（梗阻性睡眠呼吸暂停是由于在睡眠中喉部软组织塌陷，阻塞气道导致短时间的呼吸停止而产生的常见病症）
消化不良（活动性消化性溃疡慎用）
阴茎异常勃起（尿道炎、镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病等可发生，伟哥上市以来，勃起持续时间超过4h或异常勃起的不良反应报道虽少，但勃起持续如超过4h，应立即求医）
久用效果会减弱，病人会出现腰痛、背痛及虚弱的表现。
2. 与伟哥有关的死亡病例
据不完全统计，自伟哥上市以来，全球有500多人的死亡与服用伟哥有关，而其中大多数患有心脏病，在服用伟哥的同时，服用了治疗心脏病的硝酸酯类的药物，从而导致致命的低血压。
心脏病的同时伴发阳痿，服用伟哥应进行安全评估。
首先要确定心脏功能足以进行性生活，心肌梗塞的急性期最好以静卧休息为主，谨慎进行性生活。
其次，服用任何剂型硝酸酯类药物的患者，无论是规律或间断服用，均为禁忌症。
再次，最近6个月内发生过心肌梗死、中风或危及生命的心律失常病人；静止时高血压病人；低血压；心衰或引起不稳定型心绞痛的冠状动脉病人，禁用伟哥。
二、伟哥副作用的中医治疗
1. 头痛、颜面潮红、眼花、昏晕、耳聋
这是一组肝肾阴虚、肝阳上亢的表现。
据此分析，伟哥应为味辛、性热，功能为温补肾阳，升发肝阳，走窜通络，所以具有良好的兴阳振痿作用，同时也损伤肝肾之阴，导致阴虚阳亢。
因此，基本治法为滋补肝肾，平肝潜阳。
基本方以杞菊地黄汤加天麻、钩藤、石决明、怀牛膝、夏枯草等。
中成药可用杞菊地黄丸和天麻钩藤颗粒。
耳鸣的可加石菖蒲、生磁石，中成药可用耳聋左磁丸。
2. 消化不良
消化不良是因为伟哥可以兴肝阳，肝旺导致脾虚，治宜疏肝清热健脾，健胃消食。
方用丹栀逍遥散合保和丸，中成药用丹栀逍遥丸和保和丸。
3. 阴茎异常勃起
阴虚火旺者，同时有头晕目眩，潮热盗汗，咽干颧红，心烦失眠，腰膝酸软，舌红苔少，脉弦细数，治宜滋阴泻火。
方用知柏地黄汤，中成药可用知柏地黄丸；有尿道炎者，可合用八正散，中成药可用八正合剂。
肝胆湿热者，同时有阴茎胀痛不舒，烦躁易怒，胸胁胀痛，口干口苦，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄腻，脉弦数有力，治宜疏肝解郁，清泻湿热。
方用柴胡疏散合龙胆泻肝汤，中成药可用丹栀逍遥丸合龙胆泻肝丸。
4. 久用导致的虚弱
长期使用伟哥，效果会减弱，还会出现腰痛、背痛和虚弱的表现。
前已述及，伟哥会损伤肝肾之阴，导致肝肾阴虚，阴虚阳亢；阴虚日久，会阴损及气，导致气阴两虚。
伟哥不仅能够治疗阳痿，而且对早泄也有良好的治疗作用，病人用了伟哥以后，性交的时间明显延长，性生活的质量显著提高，容易导致纵欲，纵欲也会导致肾虚，身体虚弱。
久用效果减弱，可能是身体虚弱的表现，而不是伟哥的疗效下降。
治疗宜气阴双补，方用参芪杞菊地黄汤加桑寄生、丹参等，中成药可用杞菊地黄丸合生脉饮。并要嘱咐病人节制性生活。
5. 心脏病患者的治疗策略
冠心病病人出现胸闷、胸痛、憋气等冠状动脉供血不足的表现时，西医会用硝酸酯类药物。
这些问题，用中医治疗也可以解决，基本治疗方法是益心气，养心阴，化痰通络，宽胸理气，活血化瘀。
方用生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加炙黄芪、丹参、红花等，中成药可用生脉饮（人参配方）、解心痛片、丹参滴丸。
经过治疗症状消除，身体状态恢复，则可以用伟哥治疗阳痿。
伟哥加中医，会使阳痿的治疗更加完美，这就是阳痿治疗的新方向。
注：封面图来源于360图片。
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