本草纲目说——柴胡（下）

柴胡类汤主方有小柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散等。柴胡中篇提及到，少阳病常与太阳、阳明、太阴等合病，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。中医有三阳病主治少阳，三阴病要扶正的说法。所以才有这句话：一味柴胡走天下，可以体现除柴胡在临床上的常用频次。下面是我朋友木木老师对于柴胡类方剂的使用心得。

木木老师用药心得

1、小柴胡汤：

小柴胡汤是个神方，通过加减化裁，能够治疗的病种，可能能占到人体疾病的1/4~1/3。因为小柴胡汤治的是少阳病，足少阳胆经、手少阳三焦经，三焦经又称为足少阳胆经的少阳游部，两经联系紧密。常常一起发病。三焦经的功能最广泛，上焦司传化、中焦司腐化、下焦管气化，其他的经脉和脏腑都跟三焦经有或多或少的联系，可以说，三焦经可以统司全局；调理三焦经，最终就可以调理各脏腑。与西医的内分泌系统有点类似，这也许是小柴胡汤用途广泛的根本原因。

"伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，不欲食饮，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者，小柴胡汤主之。"

小柴胡汤原方：

柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚（劈）。

小柴胡汤中柴胡、甘草、人参的比例为8:3:3，柴胡与甘草是小柴胡汤的核心。用来治疗少阳病，柴胡、甘草、人参的比例不要随意更改，黄芩可以看里热的程度进行用量调整，半夏依恶心呕吐情况进行调整，唯独柴胡的用量必须大，这里给出两个用量，供大家参考：

柴胡24g、黄芩9g、人参9g、半夏半升（洗）、炙甘草9g、生姜9g、大枣9枚（切）。（常规用量）

上述药量可以依据临症时病人体质情况、病情程度进行选择

小柴胡汤治疗淋巴结节，疗效显著。小柴胡汤还可用于治疗经行发热头痛、咳嗽、失眠、消化性溃疡、肝炎、胆囊炎、小儿厌食等等。

发在胸胁的带状疱疹，因为属于少阳经部位，因此，可以用小柴胡汤进行治疗。临床用小柴胡汤加瓜萎红花甘草汤治疗带状疱疹，疗效奇佳！

以小柴胡汤为中心的类方颇多，除了上述诸方，后世的柴陷汤、柴平煎、柴苓汤、柴朴汤等都是小柴胡汤的变方。

柴胡石膏汤：主治少阳阳明合病，外感挟火，头痛口干，身热恶寒拘急。也用于妊娠伤暑，头痛恶寒，身热躁闷，四肢疼痛，项背拘急，口干燥。

原方用量：柴胡四两，甘草二两，石膏八两。

现代临床用量：柴胡20~25g，甘草10g，石膏30~40g。

小柴胡加石膏汤：亦治少阳与阳明合病，即小柴胡汤证与白虎汤证同时存在，就用小柴胡加石膏汤。用法：小柴胡汤＋石膏30g。

2、四逆散（常规用量）：柴胡12~15g、甘草10g、芍药12~15g、枳实10g。

"少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。"

四逆者，四肢不温也。阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种"四逆"与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云："此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。"方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。

四逆散主治肝脾气郁证，是理气剂的祖方。

若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺，依肺与大肠为表里关系，故亦主下利；

心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势，加辛温之桂枝，使与甘草合化以健胃而安和之；

如兼见小便不利时，此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利尿；如患者尿频腹痛，欲尿而不能，用四逆散，效如神助；

腹中痛者，为肾寒不温，气机不通，需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳，温以通之；

设泄利并感下重不爽者，此属脾肾虚寒气机失畅，湿邪凝聚之象，必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结，以化逐有形之湿邪，则下重即除。

总之四逆散为肝郁脾虚而设，乃久病脾衰之坏证，舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成，虚亏必波及它脏，且属愈延愈甚。仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法，预为防变。

四逆散是临床止痛升压剂，以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病，如低血压、抑郁症、神经症、围绝经期综合征以及消化道疾病、泌尿道结石等，用本方加味多有效果。四逆散证大多有比较明显的腹证，即上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为"其腹形专结于心不及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急"。

四逆散的加减方应用：

四逆散：柴胡6g、枳实6g、芍药6g、炙甘草6g。

应用：男子阳痿和女子性冷淡的基础方。（打粉服）

四逆散合枳实芍药桔梗散：柴胡15g、黄芩15g、炙甘草15g、枳实25g、白芍15g、桔梗15g。

应用：肝脓疡。

四逆散加味：柴胡10g、枳实10g、白芍10g、黄芩10g、炙甘草10g、海金砂15g、五倍子10~15g、滑石10g。

应用：胆囊炎和胆结石。（海金沙是治疗结石的常用药，五倍子抗菌消炎，还可加滑石通利大小便同时清热。)

治疗胆结石，也可以直接用四逆散加四金：鸡内金、海金沙、郁金、金钱草。四逆散中有白芍，对抗柴胡的伤肝阴，可以长期服用。

方解：芍药、枳实都是排石非常重要的药物。芍药让胆囊松弛不会疼痛。枳实让胆囊紧张，以帮助蠕动排石。加上化石的鸡内金、海金沙让结石容易碎掉。郁金可以通肝胆，会结石的人一定是气不通，肉体的肝胆淤塞不通时常用郁金，而柴胡疏肝胆那是气分的肝胆。所以四逆散或柴芍枳甘汤加四金，一段时间之后，结石会慢慢破碎并排出体外。

如果临时胆结石剧痛，那就用芍药甘草汤止痛，见效迅速。

3、柴胡桂枝汤：柴胡12g、桂枝9g、芍药9g、黄芩9g、半夏9g、甘草9g、人参6g或党参15g、生姜9片、大枣6枚。

"伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。"

柴胡桂枝汤证是少阳病兼太阳表证。"微恶寒"、"微呕"、心下支结也较胸胁苦满为轻，此为太阳少阳之证俱轻，故用半量的小柴胡汤以和解少阳，半量的桂枝汤以调和营卫，二者相合组成复方柴胡桂枝汤，以和解少阳，兼以解表。

柴胡桂枝汤可以治疗以形体消瘦、自汗恶风、对风冷过敏的疾病，如免疫功能低下性疾病、精神神经疾病、消化系统疾病、过敏性疾病等。

4、柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g、桂枝10g、干姜6g、甘草6g、黄芩10g、枯楼根12g、牡蛎6g。

"伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。"

柴胡桂枝干姜汤是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。"用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。"（刘渡舟《伤寒论十四讲》)

应用本方，以口苦便溏为主证。口苦为少阳主证，便溏是太阴主证，两证悉具，方能放胆使用本方。

本方亦是精神疲劳恢复剂。尤其适合于过度疲劳、大量出汗、饮食睡眠无规律的中青年女性。神经症、慢性肠胃炎、失眠、甲状腺疾病等多用之。这时候，就要与柴胡加龙骨牡蛎汤区别，柴胡桂枝干姜汤治疗的心悸烦惊，是虚证；柴胡加龙骨牡蛎汤治疗的心悸烦惊，是实证。

5、大柴胡汤：柴胡20g，黄芩10g，制半夏15g，枳实15g，白芍20g，制大黄10g，干姜5g，红枣20g。

大柴胡汤证属少阳兼里实里热证。大柴胡汤可治疗少阳阳明合病之肝炎、胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎等。柴胡用20g及以上。

亦可用于大肠癌，大柴胡汤加减：

柴胡15g、黄芩10g、白芍10g、半夏15g、生姜15g、积实10g、红枣4枚、大黄10g、芒硝10g。（针对未做手术的患者。其他药煮好后，盛入碗中，将芒硝放入。)

大柴胡汤的应用范围很广，关键是一看体形，即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，一般中老年较多。二触腹部，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张；多伴有暖气、恶心或呕吐；三看舌质，舌质坚老，苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。

鉴别：腹痛，压痛坚硬，与大承气汤。腹痛，胸胁苦满、下腹压痛或发热，与柴胡桂枝汤。腹痛，腹凹或拘挛，与小建中汤。腹痛，腹中动如有手足，与大建中汤。腹痛雷鸣，与附子粳米汤。腹痛、下利、发热，与黄芩汤。腹痛，心下急，与大柴胡汤。腹痛，自胸至少腹压之坚硬，与大陷胸汤。腹痛，按之但心下压痛，脉滑，与小陷胸汤。

6、柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡12~15g、黄芩5g、半夏9g、人参5g或党参9g、大黄6g、龙骨5g、牡蛎5g、桂枝5g或肉桂3g、茯苓5g、大枣6枚、生姜5g、铅丹（药房无售可不用）。

柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳病兼心胆不宁方，也古代治疗癫痫的效方。清代医学家徐灵胎说："此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效"。本方证的特点是患者具有明显的精神症状，如动悸感、幻觉、失眠、易于惊吓等。除癫痫以外，精神分裂症、焦虑症、抑郁症、瘡症等也可用。

柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草，但根据木木老师应用经验，视不同症型可加甘草。

从处方结构来看，加入甘草以后，柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。

桂甘龙牡汤原治疗"烦躁"，与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗"惊狂、卧起不安"，茯苓桂枝甘草大枣汤则主治"其人脐下悸者，欲作奔豚"，所以，加人甘草后，本方的"安神潜阳"功效显然要明显。不过，如患者体形肥胖、腹胀、苔厚者，甘草也可以不用。

柴胡加龙骨牡蛎汤加减方的应用：

柴胡12g、龙骨5g、牡蛎5g、黄芩5g、生姜5g、铅丹3g、人参5g、桂枝5g、茯苓5g、半夏6g、大黄6g、红枣6枚、常山20g、远志20g、苍术20g。

应用：精神分裂症的基础方。

柴胡12g、龙骨5g、黄芩5g、牡蛎5g、生姜5g、铅丹3g、人参5g、桂枝5g、茯苓5g、半夏6g、大黄6g、红枣6枚、常山20g、远志20g、苍术20g。

应用：癫痫的基方。

柴胡配伍龙胆草、栀子、黄芩，如龙胆泻肝汤，泻肝胆实火、清肝胆湿热，常用于急性黄疸型肝炎、妇女湿热带下等。柴胡用12~15g.

7、逍遥散：柴胡6~12g、当归10g、芍药12g、白术10g、茯苓12g、甘草3g、薄荷3g、生姜3片。

本方是女性专用方。适用于各种与月经相关的疾病，如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热、经期紧张综合征等。经前乳房胀痛，逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿，逍遥散必重用茯苓、白术，并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热，则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者，或加山栀、黄芩、连翘，或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。逍遥散证的特点是胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。有些男性的泌尿道结石，也可使用本方，但当归、白芍的量要加大。笔者经验，使用本方，除有腹痛等症状外，还要看舌头，舌头要胖，边有齿痕，大便要不成形，患者常有浮肿，尤其是晨起脸肿。

8、奔豚汤

"奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。"

奔豚汤方：甘草、川芎、当归各二两、半夏四两、黄芩二两、生葛五两、芍药二两、生姜四两、甘李根白皮一升。右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。甘李根白皮现在可以用柴胡代替，以主"往来寒热"、"肝郁气逆"之证。

奔豚汤（常规用量）：甘草、川芎、当归各10g、法半夏18g、黄芩10g、生葛30g、芍药10g、生姜12g、柴胡15g。

由此，可以看出奔豚汤就是小柴胡汤加芍药、当归、川芎、葛根。方中生姜、半夏和胃降逆，协助柴胡平冲逆。黄芩苦寒，苦以降逆气、寒以清肝热。生葛甘辛凉，生津护阴，升发清阳，透解邪热。甘草、芍药缓急迫，止腹痛。当归、川芎养血疏肝。诸药合用，降逆气、清肝热、养肝血、和肝胆、调肝脾、治奔豚。

临床亦可用于受到惊吓而引起的心理紧张、肌肉跳动、腹壁紧张、腹痛、持续心动过速。

奔豚汤证属肝郁血虚化热气逆上冲，与素体阳虚外感风寒不一样，如果是素体阳虚外感风寒，则应用桂枝加桂汤。

总之，临床应用柴胡，当明其力。其力在于量，少量则升清，中量则疏达，大量则发散。由于柴胡有南北之分，而据报道，北柴胡所含的柴胡皂式是南柴胡的7倍。所以在使用南柴胡时，柴胡的量要大于北柴胡。

以上就是我朋友木木老师对于柴胡类汤的临床使用经验。

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