治疗，还是观望

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对于各种癌症，通常的思路似乎都是活检、手术、放化疗这三部曲，不过对于部分发现很早、恶性程度低、进展极其缓慢的癌症，比如部分早期前列腺癌、0期导管原位癌、乳头状甲状腺癌，是否需要进行侵入性的积极治疗，治疗的益处是否大于副作用，医学界也开始展开全面审视与反思。

今天我们要聊的前列腺癌就是一种影响人群极大的癌症，2012年全球男性恶性肿瘤中，前列腺癌排名第二位。中国是前列腺癌发病率较低的国家，2002年的标化发病率为1.6/10万，远低于美国的124.8/10万。然而近年来国内部分发达地区的前列腺癌发病率迅速升高，上海1997－1999年的发病率较1985－1987年增加了3.5倍。研究人员分析，发病率的升高与筛查普及、生活方式改变、人口老龄化等有关。

虽然发病率高，但前列腺癌在中国和全球的5年生存率都相对较高（上图为它在中国的逐年发病率和死亡率），在部分人群中进展极其缓慢，所以包括《新英格兰医学杂志》在内的权威医学期刊近年来发表多篇论文，探讨对该病、尤其是早期患者积极观察的可能性。

前列腺癌该怎么查，怎么治？这篇文章给了我们一个不同的思路：悠着点，慢慢来，先观察，或许更适合部分患者。

艰难抉择

69岁，里奇获得硕士学位。

厄尔·里奇(Earl Ritchie)需要做一个困难的决定。在确诊患有前列腺癌后，他需要选择治疗方案。其中一个选项是积极治疗，而它可能会带来不少严重的副作用；另一个选项是更温和、保守的治疗，可万一治疗不给力，他的癌症可能会扩散。

风险不可谓不大。

里奇此前在石油和天然气行业已经做了35年工程师，严谨的职业训练令他可以审慎权衡各种治疗，他甚至为不同的治疗方案绘制了详细的图表，直观地展示其利弊。他说：有些人在得知自己得的是癌症时情绪很激动，而我只是把它当成了又一个亟待解决的问题。

里奇也寻找了很多外援支持。他咨询了不少医生的意见。询问了曾经接受过治疗的朋友们的感受。翻查了数不胜数的医学文献。等到他的研究告一段落时，他做出了一个在现代癌症治疗中非常罕见的决定：观望。

他选择暂时不做任何治疗，而是积极观察。这种做法仅适用于患早期前列腺癌的男性，指的是癌症尚未扩散到前列腺以外器官。医生会对这类病人进行定期检查，一旦发展肿瘤有危险的恶化态势，就将从积极观望改为积极治疗。

里奇的肿瘤医生是MD安德森(MD Anderson)医院泌尿肿瘤科的杰莉·金(Jeri Kim)教授，她说：我们会一直留意危险信号，一旦出现，我们将立刻做好准备。

血检，活检

杰莉·金教授。

里奇是在接受了PSA血检后，得知自己有可能得了癌症的，PSA指的是前列腺特异性抗原，它的浓度升高提示的是前列腺癌的可能性，不过有时候前列腺肥大或尿路感染也会导致指标上升。每四个PSA指数偏高的男性中，大概只有一个之后确诊得了癌症。金教授因此指出：PSA筛查并不完美，不过在目前，它是我们能找到的最佳的筛查手段。

里奇的PSA水平升高，于是他听从医生建议接受了一个活检，经直肠超声引导，医生进行12针穿刺，取得12个左右的前列腺组织样本。通过在显微镜下分析这些样本，医生可以确认这是不是癌症。

坏消息是什么？显微镜并不能将致命的前列腺癌细胞和缓慢增长、通常较安全的癌细胞区分开来。

好消息呢？大多数的前列腺癌生长缓慢，并不至于危及患者的生命甚至健康。

龟速生长的癌细胞

这幅图形象地说明了前列腺癌患者的死亡率。

前列腺癌是美国男性中发作率第二高的癌症，仅次于皮肤癌。可是它的进展十分缓慢，在美国因癌症而死亡的病例中只占9%。

据美国癌症学会统计，各阶段的前列腺癌10年总体生存率为98%。15年生存率为96%。

金医生因此形象地将她见到的大部分病例称为乌龟和树懒。她说：很多得了前列腺癌的人，极有可能并不会死于这种癌症。可是好多人一听到「癌」字就大惊失色，会跟我说，「医生，你现在就帮我开刀切除了吧」，尽管他们事实上是完全可以带癌生存的。

不举或不畅

如果是选择积极治疗，一般来说患者需要接受手术切除前列腺，或者通过放疗来杀死体内癌细胞。这两种治疗都会影响到生活质量。

金医生说：在接受治疗的男性中，约有一半会出现不举或者排尿不顺畅的问题，也可能两者都出现。所以说治疗带来的副作用或许比疾病更严重。

只有核桃大小的前列腺位于膀胱底部，紧紧包围着供尿液和精液流过的尿道。控制着勃起的神经则像一根根细丝一样布满在前列腺内。如果把神经切断，男人就会发生不举等状况。像万艾可(Viagra)这样的药物能起到改善作用，但前提是至少有一根神经没有损伤。

手术切除前列腺，也会切掉一个控制尿流的阀门，这就会引起排尿不畅。

尽管存在这些危险，在美国今年确诊的23万名前列腺癌患者中，还是将有六成选择手术或放疗。金医生说：因为医生也无法告诉他们，他们的癌症究竟是会龟速发展，还是将快速转移，所以他们当然会很害怕，而恐惧驱使着患者寻求立竿见影的治疗。

金医生进一步解释说，相比积极治疗，积极观察可以保持患者的生活质量，避免不必要的治疗，同时用来在需要治疗时及时介入。

最终是治疗

在接受了MD安德森医生七年慎重的观察后，厄尔·里奇的癌症转移风险由低危升级为高危。他说：红旗一举起来，我立刻决定从积极观察转为治疗。

不过，他接受的不是传统的放疗，而是质子治疗，在治疗中，高剂量的射线将精准地对准肿瘤特定的形态、大小和位置。由于射束受到了严格控制，邻近的健康器官遭到的伤害较小，副作用也因此控制在最小程度内。

每周五天，连续两个月，每次治疗从凌晨4点半开始。

在这似醒未醒的清晨，MD安德森的质子治疗中心等待室成了一个临时的男士俱乐部，里奇和其他很多前列腺癌患者结下了战斗友谊。这么长时间，我们天天见面，真的发展出了同志情，他说，我们都坐在同一艘船上，面对的是同一个器官的毛病。

战斗反而让里奇焕发出了第二春，他在治疗中途重返大学，在油气行业工作了35年后，他以69岁的年纪拿下了建筑管理学的硕士学位。在毕业典礼上，休斯顿大学校长雷努·卡托尔(Renu Khator)特意向这位同届中最年长的毕业生鼓掌致意。

如今，里奇在休斯顿大学技术学院教授一门关于石油业的入门课程，同时为一个由休斯顿大学和福布斯杂志共同创立的能源博客撰稿。

回过头来看，里奇是否仍然坚信积极观察是正确的选择？

绝对没错，他说。在观察的这七年里，我一点症状都没出现，可以说活得极其开心。而现在我身上的副作用也极少，预后很乐观。

积极观察

罗恩·施沃兹现在担任患者权益倡导小组负责人。

杰莉·金医生介绍说，越来越多的患者已经开始接受积极观察这种肿瘤对策。10年前，只有10%的病人愿意接受。而现在采纳的比例达到40%。

这种非侵入的方式包括常规PSA血检，反复进行肛门指诊和活检监控癌症进展，相比积极的侵入性治疗，现在对积极观察的接受度越来越高了，她解释说。

金在MD安德森医院领导了一项临床研究，以了解在控制前列腺癌恶化中积极观察所发挥的作用。这项临床研究在11年前创立，超过1100名患者参加，至今没有人死于前列腺癌。

71岁的罗恩·施沃兹(Ron Schwartz)是其中一名参试者。他在2012年确诊患前列腺癌，目前仍处于低危水平，对于这个病，他所要做的事情就是一年两次PSA血检和一次活检。仅此而已。没有手术。没有放疗，他说。

施沃兹现在收藏古董钢笔，也做些修理笔的活儿。自己受益于积极观察后，他还担任了一个患者权益倡导小组的负责人，他介绍说：我在告诉其他患者，慢慢来，先不急着做大手术。只要你好好检查，又有医生一直守护着你，大可以放下心来。

应该接受前列腺癌筛查吗？

今年春天，美国预防服务工作组（这是一个独立的专家小组，在预防和循证医学方面向联邦政府提供咨询）更新了其关于前列腺癌筛查的专家立场。

小组在建议草案中表示，55-69岁的男性应与他们的医生讨论PSA血检的潜在益处与伤害，同时基于自己的价值判断做出决定。

这个建议与小组2012年的态度截然不同，当时该工作组反对对任何年龄段的男性进行常规PSA筛查。之所以出现这么大的转变，是因为几项近期研究不仅再次肯定了PSA检查的益处，同时还找到了降低筛查危害的方法，包括避免不必要的活检和过度治疗。

其中一项重要研究去年10月发表在《新英格兰医学杂志》上。该研究证明医生可以主要凭借反复多次PSA检查来监控早期病人的前列腺癌进展程度，而不必急于采取治疗。

在这项跨度超过10年的研究中，仅有约1%的病人死于前列腺癌，而且不管是接受了治疗还是积极观察，其预后并没有显著差异。

今年7月，该刊又发表了一份随访期长达近20年的研究，结论是对于早期前列腺癌患者，相比积极观察，手术并不能显著降低全因死亡率或前列腺癌死亡率。

MD安德森的金医生希望专家立场的改变能促使人们多接受正规筛查，2012年这份建议对筛查提出质疑后，筛查率应声下跌，我们希望随着新的建议出炉，病人们可以在疾病仍处在低危阶段时得以确诊。毕竟前列腺癌在转移之前并没有明显症状，所以筛查对及时发现癌症意义重大。

其他医疗团体对前列腺癌筛查的态度并不统一。美国泌尿学会建议55-69岁的病人在与医生讨论后共同制订筛查方案，而美国家庭医生协会反对进行常规前列腺癌筛查。美国肿瘤学会建议年满50岁后就应该开始和医生探讨筛查事宜，而高危人群予以考虑的时间还应提前。

有槽注：中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）指出，50岁以上的男性每年应接受例行直肠指检和前列腺特异性抗原检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。

参考文献：

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220t=abstract

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615869

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20066/full

https://www.cdc.gov/cancer/prostate/basic_info/get-screened.htm

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