小柴胡汤腹证图考

仲景经方医学用六经八纲方证辨证，具体为辨病位、病性，确定治疗法则，在治法下选用适合症状反应的方剂（也可以称之为xx证，如桂枝证、柴胡证），治愈疾病。

表证用汗法、里证用吐下法，表证里证症状反应、治疗后反应皆客观、可见，独于半表半里，用方后是汗、是吐、是下不定，故曰和法，然临证不能等待、不能反复试错（先用汗、吐、下法，病不愈考虑半表半里证用和法），而是要寻找能反应半表半里病位特有症状反应。

通过反复学习仲景书、临证实践，结合对腹诊的认识，这一问题，逐渐明晰，即胁下是半表半里的病位，胸胁苦满即胁下自觉不适或按之异常抵抗、疼痛是最为特异性的半表半里证。

今结合对原文的学习理解及临床实践经验，对小柴胡汤腹证图做如下考证：

仲景书对半表半里的认识：

97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

由此知，胁下是半表半里特有的邪正交争部位，且正邪交错，有所结，后文胸胁苦满为其具体的描述，临证实践观察，多为腹证意义的胸胁苦满。

通过柴胡主治变迁，看仲景对半表半里的认识：

小柴胡汤为半表半里的典型代表方证，其主药柴胡的主治部位为胸胁，更确切的说是胁下，这是仲景书对柴胡认识的一大发展，考证诸多柴胡剂多以出现胁下症状为目标，尤其是小柴胡汤，关于这一点，从半夏泻心汤为代表的三个泻心汤与小柴胡汤对比分析便可知，三个泻心汤均以心下痞为主证，用药无柴胡而有黄连，而小柴胡汤以半表半里的胁下为主要治疗病位，有柴胡而无黄连。下面通过具体分析小柴胡汤方证条文可明晰。

也证明从《神农本草经》只有表、里理念到仲景经方医学认识到半表半里，进而形成六经辨证或称六证辨证这一飞跃。柴胡《神农本草经》曰：味苦、平，主治心腹、去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新其主治全在里，以消化道症状为主，而在仲景《伤寒论》则转为治疗半表半里胁下的主药，在《神农本草经》柴胡是同大黄、芒硝一样有推陈致新的药物，而在仲景书则发展为治疗半表半里、和解表里的主药。

仲景方小柴胡汤主证考：

以下是方证条文，对其简要说明：

辨太阳病脉证并治（中）

37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。本条重点有二：脉浮细而嗜卧与血弱气尽，腠理开病机同，代表一方面人虚、一方面表解，此其一，胸满胁痛者，乃病至半表半里少阳的最确定性证据！此其二。

96、伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。后人根据本条，总结出柴胡四证即往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕然此四证，在发热性疾病中，往来寒热可据，除此，胸胁苦满最为准确，且是以腹证识别出的他觉症状为主，不可不知。

虽然汉方医家强调人参主证是心下痞，然小柴胡汤虽有人参，但腹证心下痞确很少见，多以胁下按之抵抗、硬满、疼痛为主，腹力中等，右侧胁下抵抗较左侧多见。腹证图1

97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。本条为考证半表半里小柴胡汤证病机、病位最重要条文，同时描述了疾病的表、半、里相传规律，即表的头项强痛、汗法治疗，半表半里的胁下交争，用小柴胡汤和法治疗，里的胃家实用下法治疗。此处，表以腠理言、里以渴言。

结合此条，从病位的表、半、里——上（头项强痛）、中（胸胁苦满）、下（胃家实），因势利导，祛邪于体外的汗、和、下法！可做一图。腹证图2

99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。本条言，三阳合病治从少阳，即太阳病身热恶风，颈项强、少阳病胁下满，阳明病手足温而渴，因为少阳病，病位在半表半里，不能发汗、不能吐下（仲景有明文264条：少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。265条：伤寒。脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。），后世称为三禁，故三阳合病，只能治少阳，后面灵活合治太阳、阳明的柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤，但均不能离少阳而治！

100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。本条言，小柴胡汤、小建中汤病机有相同处，表里俱虚、体内有寒（阳脉涩，阴脉弦），症状有重叠处，腹痛实为小建中汤主证，小柴胡汤不常见；进而言之，小建中汤治里，小柴胡汤为半表半里，里为阴证，则需先治里，后治表，这是定法！

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。本条论述由半表半里证至里证转化，先治半表半里，后半表半里与里合治，先治少阳，再治少阳阳明合病，先用小柴胡汤后用大柴胡汤。

104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。本条论述由半表半里证至里证转化，先治半表半里，后半表半里与里合治，先治少阳，再治少阳阳明合病，先用小柴胡汤后用柴胡加芒硝汤，103条、104条对比学习，半表半里与里相比，半表半里偏外，是阳证先治外、后治内，这是定法，故均先予小柴胡汤。又里证有热证、有实证，大柴胡汤以实证为主，柴胡加芒硝汤以热证为主，大柴胡汤主治心下急、芒硝加于小柴胡汤主潮热，此又辨方证、药证细微处，所谓辨六经均为少阳阳明合病，辨方证则需做到方皆与病相应而服之，方可治愈疾病！

3辨太阳病脉证并治（下）

144、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。本条以往来寒热辨识半表半里，用小柴胡汤，非谓小柴胡汤为治疗热入血室的必效方剂！更不能见发作有时之论，而扩展小柴胡汤主治外延，谓发作性疾病，都可以用小柴胡汤治疗，大谬！

148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。本条虽无胁下满等论述，但从总体症状反应看，症状有表、有里，且均不明显，以虚为主，故用和法，而非表里分治之（阳证先表后里、阴证先里后表）！此临证活法范例。

4辨阳明病脉证并治

229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。本条与230条均是少阳阳明合病，治从少阳，其理见99条论述！

230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。本条所可论者，上焦、津液、胃气、汗出等，后世因此说小柴胡汤是调节三焦之剂、是调水之剂、是发汗剂、是通下药等，实均未见半表半里之本质，本条同229条一样，识别柴胡证，依据的是胁部症状，是在纷繁的症状中抓住了结于胁下这一半表半里的病机。

231、阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。此三阳合病治从少阳之论，非谓小柴胡汤治疗表证，又小便难，若为里有停饮，用小柴胡汤需注意，不可单用，可合用五苓散、茵陈五苓散等！！！虽三阳合病，然确有停饮，为小柴胡汤的禁忌症，98条所论为是（附98条：得病六七日脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小便难者与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。）

5辨少阳病脉证并治

266、本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。脉沉紧提示里证，本条发病在太阳，转入少阳，脉沉紧，已有入里之势，为少阳阳明合病，治从少阳！

8辨厥阴病脉证并治

379、呕而发热者，小柴胡汤主之。发热性疾病，见呕吐、发热，多为小柴胡汤证，患者必无明显恶寒之表证、怕热便秘之里证！

10辨阴阳易差后劳复病脉证并治

394、伤寒，差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。本条以脉言病机、方证，虽未言脉弦细，但结合后文脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。前文在更发热后应该有脉弦细者，以和解之。浮脉主表，沉实主里实，弦细主半表半里，其病机状态为血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下

金匮要略15黄疸

21、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤。本条言黄疸、腹痛、呕吐，有半表半里证，可用小柴胡汤。

金匮要略21妇人产后病

2、产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。本条与148条理同，结合胡希恕胡老对148条考证，认为小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤确切，本条亦应用柴胡桂枝干姜汤更佳！