经方方剂解读——小柴胡汤
小柴胡汤
【原文】
148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
【解析】
《伤寒论》第148条对阳微结与纯阴结的疑似之辨，进行了分析，从中可以看出，少阳气郁不伸的阳微结证，可以类似于少阴病的纯阴结证。
临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴病篇四逆散的治法，则庶几近之。
【原文】
伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
【解析】
因为三阳合病，内有少阳气郁的胁下满，所以禁用汗、下之法，而以小柴胡汤开郁助枢，以解三阳之邪气。
【原文】
230条：阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
【解析】
便秘系属阳明，胸胁发满，口苦脉弦，则又属少阳，舌苔白而不黄，故不用承气汤而用小柴胡汤，以察论中津液得下之言。
【刘渡舟用小柴胡体会】
人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄条畅，则六腑之气通达无阻。正如《素问·五常政大论》说：土疏泄，苍气达。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气（指六腑之气）而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其事，则代谢以时而何病之有？
若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄。正如《素问·六微旨大论》所说：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。然脾居中州，而司升降，胆居于胁，而主出入。胆与脾其气相通，互为影响，故出入不利，升降亦必不调，气机一不利，则郁证因之而生。
小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻桂而能发汗；无硝黄而能通便；无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
然《伤寒论》治郁之法甚多，如栀子豉汤之治火郁；
桂枝去桂加茯苓白术汤之治水郁；
茵陈蒿汤之治湿热郁；
瓜蒂散之治痰郁等。
然皆就事论事而比较局限，故其施用较隘。
惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包。苟能深入其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，则又非以上数例所能尽也。
【歌诀】
小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从；
更加黄芩生姜枣，少阳为病此方宗。
【组成】
柴胡（24g），黄芩、人参、半夏、甘草（炙）、生姜（切）（各9g），大枣（擘)4枚。
【用法用量】
1、现代用法：水煎服。
2、古代用法：上七味，以水一斗二升。煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
【功用】
和解少阳。
【主治】
1、伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。
2、妇人伤寒，热入血室。经水适断，寒热发作有时。
3、疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。
【方义】
1、本方为和解少阳的代表方剂。少阳经脉循胸布胁，位于太阳、阳明表里之间。
伤寒邪犯少阳，邪正相争，正胜欲拒邪出于表，邪胜欲入里并于阴，故往来寒热；足少阳之脉起于目锐眦，其支者，下胸中，贯膈，络肝，属胆,循胁里；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满、心烦、口苦、咽干、目眩；胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕；若妇人经期，感受风邪，邪热内传，热与血结，血热瘀滞，疏泄失常,故经水不当断而断、寒热发作有时。
邪在表者，当从汗解；邪入里者，则当吐下。今邪既不在表，又不在里，而在表里之间，则非汗、吐、下所宜，故惟宜和解之法。
方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散，为君药。
黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，为臣药。
柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者配伍，是和解少阳的基本结构。
胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机。
炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。
诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。
2、小柴胡汤为和剂，一般服药后不经汗出而病解，但也有药后得汗而愈者，这是正复邪却，胃气调和所致。正如《伤寒论》所说：上焦得通，津液得下，胃气因和，身渺然汗出而解。若少阳病证经误治损伤正气，或患者素体正气不足，服用本方，亦可见到先寒战后发热而汗出的战汗现象，属正胜邪却之征。
【配伍特点】
1、柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳的基本结构。
2、诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。
【运用】
1、本方为治疗伤寒少阳证的基础方，又是和解少阳法的代表方。
临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。临床上只要抓住前四者中的一二主证，便可用本方治疗，不必待其证候悉具。正如《伤寒论》所说：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
2、本方常用于感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结若急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎、产褥热、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁返流性胃炎、胃溃疡等属邪踞少阳，胆胃不和者。
【临床运用】
1、感冒
《伤寒论》上说邪在半表半里，症见往来寒热，小柴胡汤主之。就是说外邪即将入里，而尚未全部入里，正处于正邪相搏的阶段，人的感觉呢，一会儿冷，一会儿热，小柴胡就可以治疗。这个时候可以暂且不分风寒风热。
小柴胡汤是和解剂，和就是调和，有病就是不和，像过去两个部落打仗，需要一个中间方从中调和。它不是补益，但它又是一个增强免疫力的方子，所以特别适合体虚反复感冒的人。
2、疏肝解郁
古人把治感冒的药看作是风药，风有什么特点，流通性好。胸中气机一流通，郁闷就像风吹落叶那样一扫光。
曾经有一个小伙子高考失利，一个星期吃不下饭。怎么样，默默不欲饮食，小柴胡汤主之。7付药吃完，胃口大开，所有的郁闷烟消云散。
3、皮肤瘙痒、过敏
肝郁久了，郁而化热，血液里的热邪趋表而不能发越，皮肤瘙痒、过敏不请自来。
4、带状疱疹
肝胆经郁热，严重一点的，就发为带状疱疹。全瓜蒌红花加到小柴胡汤里去，药量到位的话，两三剂就痊愈。
5、咽炎
肝郁化火不仅会表现在皮肤上，还有像慢性咽炎，一吃热的辣的，咽喉痛的不得了，凡是火气老好不过来的，不能单纯的看作是上火，里面一定有郁，所以咽炎，你光清热不解郁是治标不治本，没有寻到根上去，小柴胡加一味锦灯笼，锦灯笼，听这个名字就很有画面感，它长的像灯笼一样，专治咽喉疾病。
小柴胡加锦灯笼20-30克，当天吃当天好。
7、口苦咽干
胆之味为苦，胆经堵塞，苦味上泛。肝胆又互为表里，柴胡疏肝利胆，黄芩降火消炎。
前一晚肥甘厚味吃多了，胆堵塞了，第二天早起口苦咽干的，小柴胡专治。
8、耳鸣
耳朵里嗡嗡作响，如蝉鸣声。治耳鸣就两条路子，一个是补肝益肾。再一个从经络循行路线来看，耳为胆经所过，所以疏肝解郁也是法子。小柴胡加菖蒲10克，菖蒲开眼窍、鼻窍、耳窍......九窍都能开。
9、偏头痛
我的一位朋友说，她得了一种很奇怪的病，只要情绪一激动或者压力一大就偏头痛，搞得她不得不隔三差五就往医院跑。我说，你这病太好治了，小柴胡用上就好了。
根据经脉所过，主治所及，偏头同为少阳胆经所过，小柴胡加川芎10克，川芎上行头目，下行血海，它是头部的引经药，能够引药上达头部，所以古人讲，头痛不离川芎。
10、失眠多梦
失眠十有八九都是因为心神静不下来，小柴胡汤适合肝胆郁结、热扰心神所致的失眠。
11、经前期综合症
很多女性在月经之前，都会有不同程度的烦躁、易怒、腰痛、失眠等，这些现象往往是肝胆气郁所致，小柴胡汤就能很好地疏解。
12、咳嗽
一个人如果总爱生气，咳嗽就很难治愈，为什么，因为肝木克肺金呀，肝火烧的太猛烈了，就把肺金给融化了。小柴胡汤疏肝清肺，有一句话叫，小柴胡汤止咳胜金方。平时老咳嗽，又爱生气动火的，效果最好。
13、腮腺炎、扁桃体炎
腮腺炎、扁桃体炎都是常见病，儿童尤其多发。症见两腮红肿疼痛，咽喉干涩疼痛、发热恶寒、口苦口干等等。用法：发热不怕冷者，用蒲公英、紫花地丁、菊花、银花等煮水，冲服小柴胡冲剂。发热怕冷者，用生姜、大枣煮水，冲服小柴胡冲剂。
【加减化裁】
若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加括楼以清热理气宽胸；
若渴，去半夏，加天花粉止渴生津；
若腹中痛者，去黄芩，加芍药柔肝缓急止痛；
若胁下痞梗，去大枣，加牡蛎软坚散结;
若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓利水宁心；
若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝解表；
若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。
【使用注意】
因方中柴胡升散，芩、夏性燥，故对阴虚血少者禁用。
【化裁方之间的鉴别】
小柴胡汤原就有若干加减法，后世加减化裁者更多，今选柴胡枳桔汤为例，意在说明参、草、枣等益气匡正之品，并非和解少阳必用之药。
原书谓本证系邪郁腠理，逆于上焦，少阳经病偏于半表证也，法当和解兼表，柴胡枳桔汤主之。证既偏于半表，治当促邪外透为宜，故加枳、桔、陈皮，畅胸膈之气，开发上焦。去枣留姜，亦是用其辛散之功，助柴胡透邪。雨前茶（上等绿茶）清热降火，利水祛痰，助黄芩清泻邪热。如此配合，使少阳经证偏于半表者，得外透而解，升降复而三焦通畅，自然诸症悉除。
【重要文献摘要】
1、原书主治
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
2、方论选录
吴昆《医方考》卷2：柴胡、黄芩能和解少阳经之邪，半夏、生姜能散少阳经之呕，人参甘草能补中气之虚，补中所以防邪之入里也。
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