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小柴胡汤退热建奇功（附个人对“小柴胡汤”之感悟）

admin1周前 (01-04)皮肤科2

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2020年06月05日晚间，一高热老者，因不能完全排除新冠肺炎，故暂收入隔离病房。患者为高龄男性，在家中发热已有三日，具体体温不详，在家中自服感冒药、退热药物，还在家附近门诊静滴消炎药，具体用药也不详。有2型糖尿病史。入院时身热达39.5℃，轻度恶寒，精神萎靡，需做轮椅。当时查血常规提示白细胞明显升高，达11.92×109/L,中性细胞百分比也明显上升达89.5%，淋巴细胞是明显下降的。肺部、腹部CT扫描提示：右下肺炎症，肝脏膈顶占位，考虑肝脓肿。新冠病毒核酸当晚已采集，结果需要次日下午出具。进入隔离病房后诊断考虑：肺部感染、肝脓肿？新型冠状病毒性肺炎待排。主要予抗炎、退热、补液等对症治疗。从片子上看肺部感染不重，倒是肝上的那个脓肿显得怪怪的。当晚热退汗出，精神较前有所改善。

次日晨6点30左右，患者突发剧烈寒战，神志一度恍惚，不能交流，随后身热高达40℃，临时予退热治疗，因不能排除是否存有迟发性输液反应，故兼顾抗过敏治疗。随着汗出热退后，寒战渐止，但精神极度萎靡，少言懒动，毫无食欲。下病重，严密观测其生命体征，继续予抗炎、补液、抗病毒对症治疗。但第一次寒战发生后2小时，患者再次发作剧烈寒战，程度较上次更重，且伴有明显的恶心感，此时体温迅速飙升到40.3℃。因患者高龄，不宜反复使用退热药物，为安全起见，在静推小剂量激素后，嘱护士采用反复温水浸透毛巾后拧干擦洗周身。经过近半小时的反复反复擦洗，加之药物的起效。患者渐汗出，身热渐退，精神较前恢复，能简单交流。患者告之，在家中的三日内也反复有寒战情况，但寒战后身体出汗，又嫌热，想把被子、衣服都脱了，露个精光才好受。现在寒战过后，患者也表现为燥热，不欲盖被，觉得脱下衣裤才凉快舒服。从目前估计，过几小时很可能再次发生剧烈的寒战，如果反复发作对患者的心脑等重要器官都会有很大的影响，甚至影响生命。现在西药中抗炎、抗病毒、补液、纠正水电解质平衡的药物都上全了，至于肝部的脓肿也请外科和介入科会过诊了，没有手术和介入的指征，也只有药物保守治疗了。但目前核酸结果还没出来，不能坐以待毙。脑子此时闪过一个念头，上中药。

对于一个这样高热，寒战的患者，抗炎药自昨晚已开始使用，且使用双联抗生素，口服西药退热剂多次，虽能退，但转而再次高热。用中药能见效吗？而且患者本身目前就存有恶心症状，再用中药会否雪上加霜。但不用的话，再无他法，该用的西医治疗都上了。最终还是决定用中药。按患者目前的发作规律，很可能再过两小时还要发作，要立刻开中药让其服下，煎药是来不及了，用中药免煎颗粒。穿着防护服，带着护目镜及双层橡胶手套的条件下观其舌像、把脉都显得十分变扭，患者寒战发作时恶寒症状尤为重，但寒战过后，又表现周身燥热，不喜衣被，是典型的寒热往来证，加之恶心感，不欲饮食，口干症状，确实很符合柴胡证，结合其暗红舌，白干厚苔，弦数脉，考虑其邪在少阳，应该问题不大。那就小柴胡汤原方上去，但小柴胡汤中虽有退热柴胡、黄芩两药，但对如此高热、寒战的患者真就能起效吗？难道不用再加点苦寒类药物增强退热作用吗？记得恩师曾教导，中医治病讲究的是有是证用是方，尤其在使用经方上切记勿过度加减，这样才能做到药简功专。那就原方上吧，柴胡15克，清半夏10克，党参12克，甘草6克，黄芩12克，生姜10克，大枣12克，2副，取免煎颗粒剂。方开好后，马上由护工取药，不到10分钟药已取来。随后立即用开水冲服，稍凉后给患者服下。药物的味道并未引起患者的不适感，说明用药的主方向没有多大问题。接下啦就是焦灼的等待观察，1小时过去了没烧，2小时过去了还没烧，4小时过去仍然没烧，直到6小时过去后，患者并未再出现发热、寒战，整个生命体征均较平稳，中午饭也吃了，还睡了个午觉。下午16点左右新冠核酸检测回报为阴性，赶忙向院内防控专家汇报后，进行全院会诊。会诊后的意见和我考虑的一致，此次高热、寒战主要原因为肝脓肿，明确诊断后在专人陪同下将患者转至我院普外科继续治疗。在接下来的几天里，我一直通过电话和外科医生咨询该患者的情况，因为我怕其转外科后再次发生高热、寒战。欣慰的是该患者自从到外科后，连续三日体温均正常。此时我心中的石头也算是放了下来。

下图为患者生命体征单，蓝色的代表体温，自服中药后，连续三日体温一直未超过37℃。

说到小柴胡汤，可谓是学中医的都是熟的不能再熟的方子了。该方出自于《伤寒论》，至于涉及到的条文多达17条。但最为经典的莫过于第96条和第101条。其中第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。我们可以看到这个条文说的就是张仲景当年看发热患者的全过程，伤寒五六日指的是疾病的早期，应该是发热、恶汗、无汗的（和这个病人还是蛮符合的，患者在家中已发热三日），五六日后出现了中风的症状，也就是发热、汗出、恶寒。后面的往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为其四大主症，而后的七个症状为或然症状。还有一个条文就是第101条，说到：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这一条我个人认为还是从某些方面误导了相当一部分人，医圣张仲景当年的但见一证便是，不必悉具绝对不是说只要具备了柴胡证的四大主症中的一条就可用小柴胡汤。举个例子，患者有胸胁苦满症状，就是胸闷不适，胀满感，这可能相当于现在的心绞痛，该病多由于气滞血瘀或肝气郁结所致，能用小柴胡汤吗？显然不可以；再说默默不欲饮食多为肝郁脾虚的典型症状，宜使用逍遥散治疗；心烦喜呕多属于温胆汤的适应症，用小柴胡汤也不合适。其他的七个或然症状就更不用说了。那张仲景为何当初写下这样的条文，是笔误？这种可能性极小，偶尔几个错别字还能理解，但说因医圣的笔误而写错条文，这种可能性几乎为零。

其实很多时候是我们把问题想复杂了，古时候看病非常朴实，所谓眼见为实，耳听为虚。条文中记录的就是患者当时发病的主要情形。首先小柴胡汤在古时候就是一张退热方，如果不是真正的体温升高，用之效果一定不好。比如有的人说我也治疗了一个寒热往来症状的病人，病人也表现一时冷，一时热，但用小柴胡汤效果就是不好。那我要反过头来问他，你试没试下患者的额头烫不烫，有没有给患者测个体温，他是不是真的发热，还仅仅只是自觉发热？结果很显然，患者并非真正的发热，只是自觉症状，最后诊断为植物神经功能紊乱，此时用小柴胡汤效果能好吗？这样看来，张仲景当初但见一证的意思应该是，必须要有寒热往来的症状，其他的三条症状有当然最好，没有，问题也不大！古人写病案记录症状也是把最主要的症状放在第一位，后面再按主次顺序排队。而此次隔离病房的这位高热患者，太符合寒热往来、发作有时了，加之其还具备默默不欲饮食、恶心，这又占了两条，可谓是天时地利人和，用上小柴胡汤想不起效也难呀！那你有会提出来问题了，患者不是使用了抗生素吗？会不会是抗生素起效了，所以不烧了呢？我的回答是有这个可能，但几率极小。原因是：患者入院前一直在使用抗生素，为何还是频繁发热、寒战。入院后当天晚上开始使用广谱抗生素，但次日晨还是发热、寒战。加之这个患者后来已明确诊断肝脓肿，这类炎症有时用抗生素也不是太好控制，必要时需要穿刺、手术。我用中药后三天一直体温都正常，这难道还不能说明中药有效吗？顺便再说一句，患者本来有明显的恶心感，为何服用该方后反倒不恶心了，其实也很简单，小柴胡汤方中有大量的养胃药，如：人参、甘草、大枣，就好像用了半个四君子汤。有这些药养着胃、护着胃，他肯定要舒服许多。近代已故经方大家胡希恕老先生评价小柴胡汤，谓：小柴胡汤最妙之处在于使用人参一药，正因为有该药才得以保得胃气。

看来经典还是要常读，还是要常结合临床使用经方，常总结经验。写这篇文章并不是炫耀自己的用方效果有多好。至于肝脓肿这类实质性的疾病，本人确实也没用中药治疗的太多经验。但至少能用中医中药的方法解决许多在临床上较为棘手的紧急问题，为下一步系统治疗提供有利条件和帮助，甚至能主导下一步的治疗。所以说中医并非慢郎中！