运用小柴胡汤的若干问题
小柴胡汤
【方药歌诀】小柴胡汤治少阳，半夏人参甘草芳，更有黄芩大枣姜，清调益气此方彰。
【组成】柴胡半斤（24g） 黄芩三两（9g) 人参三两（9g） 半夏洗，半升（12g） 甘草炙三两（9g） 生姜切，三两（9g) 大枣擘，十二枚
【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
【临证答疑】
1、怎样理解小柴胡汤方药组成？
答：理解小柴胡汤方药组成，清热透热药有柴胡、黄芩，辛开苦降药有半夏、生姜，补益药有人参、大枣、甘草，方药组成决定功效是清热透热，辛开苦降，补中益气。
2、怎样认识与理解小柴胡汤中柴胡作用？
答：柴胡具有解表、疏肝、升举、清热等作用，若柴胡用量为3g以升举为主，若用量为10g以解表、或疏肝为主，若用量为24g则以清热为主。
再则，柴胡用量为10g，虽以解表、或疏肝为主，且仍有升举作用，可清热作用不明显；若柴胡用量为24g，仍有升举、解表、疏肝作用，且以清热为主。
3、怎样煎煮与服用小柴胡汤？
答：张仲景设小柴胡汤用法，以水煎煮方药约30分钟，去滓，再煎煮药汤约15分钟，或连续煎煮方药约50分钟，去滓。每日分3服。
又，研究表明：若煎煮方药约30分钟，小柴胡汤药理作用主要是解热、抗炎、抗菌；若煎煮方药约50分钟，方药药理作用除了具有解热、抗炎、抗菌外，还具有抗肿瘤、抗病毒、抗硬化、抗溃疡、抗自由基、抗精神失常、增强免疫能力，以及利胆保肝等作用。
4、怎样理解小柴胡汤主治渴与不渴？
答：理解小柴胡汤主治胆热气郁证，因病变证机演变不同，则有不同的病证表现，如病变证机以热伤津为主，则口渴；若病变证机以热郁而未伤津为主，则口不渴，所以选用小柴胡汤应重视加减变化用药。
5、怎样理解小柴胡汤主治嘿嘿？
答：张仲景设小柴胡汤主治嘿嘿的病变证机是胆气郁滞，心气被抑，神明被遏。临证合理运用小柴胡汤，则能治疗抑郁症如表情沉默，不欲言语，急躁易怒等。
再则，小柴胡汤既能治疗精神抑郁症，又能治疗精神狂躁症，若是治疗抑郁症，可以小柴胡汤为基础方而加开窍安神药；若是狂躁症，以小柴胡汤为基础方而可加清泻安神药。
6、怎样理解小柴胡汤主治喜呕？
答：认识与理解小柴胡汤主治喜呕的病证表现是呕后胃中舒服；病变证机是胆热逆胃，胃气上逆而呕，呕则胃热得泄，胃脘得舒。所以理解喜呕是特指呕后胃脘舒服如同正常人一样。
7、怎样理解小柴胡汤主血弱气尽？
答：理解小柴胡汤主治与血弱气尽的病变证机是气虚而不是血虚。张仲景所言血弱仍在偏义词复用。根据小柴胡汤方药组成中用人参、大枣、甘草而没有用补血药，以此判断小柴胡汤主治病变证机是气虚而不是血虚。
8、怎样理解小柴胡汤主治与脏腑相连？
答：理解小柴胡汤主治与脏腑相连的病变证机有三：①脏腑相连是论肝胆相连，肝胆病证常常相互影响，如小柴胡汤功效能疏肝利胆；②脏腑相连是论脾胃相连，脾胃病证常常相互影响，小柴胡汤功效能调理脾胃；③脏腑相连是论胆胃相连，胆胃病证常常相互影响，如小柴胡汤能清胆和胃。
9、怎样理解小柴胡汤主治颈项强？
答：理解小柴胡汤主治颈项强的辨证重点有二：①颈项强病变证机并不局限于太阳如葛根汤证、或桂枝加葛根汤证；②少阳胆气经脉不利，亦可引起颈项强，其治当选用小柴胡汤。
10、怎样理解小柴胡汤主治热入血室？
答：认识与理解小柴胡汤主治热入血室的辨证重点有二：①妇科病证，如月经不调，痛经，闭经，或漏下不止；②非妇科病证而出现热入血室，如手足心热，心胸烦热，急躁易怒等，均可选用小柴胡汤。
再则，理解与应用热入血室理论指导临床，且不能局限于妇科，如男子前列腺病证、睾丸病证也可从热入血室辨治，常常能取得一定治疗效果。
11、怎样理解小柴胡汤主治如结胸状？
答：理解小柴胡汤主治如结胸状的辨证重点有三：①妇科热入血室证的症状可能表现在上焦胸胁如乳房胀痛，所以辨热入血室证不能局限在下焦少腹、或小腹；②辨热入血室证的症状表现可能以疼痛为主，或少腹疼痛，或小腹疼痛，或胸胁疼痛；③热入血室证与结胸证相类似，辨证必须与结胸证相鉴别。
12、怎样理解小柴胡汤主治如疟状？
答：理解小柴胡汤主治如疟状的辨证重点有三：①妇科热入血室证的症状表现可能有往来寒热，所以辨治往来寒热不能局限于少阳胆，或厥阴肝；②辨热入血室证的症状表现可能有发热恶寒，发作有时，或在上午，或在下午，或在中午；③热入血室证与疟疾有类似，辨治应与疟疾相鉴别。
13、怎样理解小柴胡汤主治如见鬼状？
答：理解小柴胡汤主治如见鬼状的辨证重点有三：①妇科热入血室证的症状表现可能有类似心神异常的病证；②辨热入血室证的症状表现可能有类似阳明热结而出现神志异常病证；③热入血室证与心病证、阳明病证相类似，辨治应重视鉴别诊断。
14、怎样理解小柴胡汤主治与必有表，复有里也？
答：认识与理解小柴胡汤主治与必有表，复有里也的辨证重点有二：①病证表现必有表，指出在表有太阳病；②病证表现复有里也，提示在里有少阳病。张仲景设此为半在里，半在外也的核心是突出辨表里兼证，若病变证机以少阳胆为主，其治可先选用小柴胡汤。
再则，若将张仲景论必有表，复有里也作为诠释少阳病是半表半里证的理论依据，则是不符合张仲景辨治精神。对此研究必须仔细琢磨，认真分析，全面权衡，反复推敲，则能发现张仲景所论辨证精神不是指少阳病是半表半里证，而是论病证表现是表里兼证。
15、怎样理解小柴胡汤主治与阳微结？
答：张仲景辨证既论阳微结，又论必有表，复有里也的辨证精神如《伤寒杂病论字词句大辞典》说‘阳微结’是指太阳少阳之气为邪气所结的病理病证。即‘阳’者，太阳也，‘微’者，少阳也，古有‘微’与‘少’互训。言‘必有表，复有里也’，指在表有太阳，在里有少阳，若病以少阳为主，治以小柴胡汤。辨阳微结是少阳病在其病变过程中特有的病证表现，具有复杂性与疑似性，对此必须重视鉴别诊断。
16、怎样理解小柴胡汤主治与假令纯阴结？
答：张仲景辨证既论阳微结又论假令纯阴结的辨证重点有二：①辨阳微结的症状表现有类似纯阴结即少阴寒证，临证必须重视同中求异，审证求机，以此才能认清病变本质；②如病变证机不是阳微结即太阳病证与少阳病证相兼而是纯阴结即少阴寒证，其治可选用四逆汤，或通脉四逆汤。
17、怎样理解小柴胡汤主治与舌上白胎者？
答：根据小柴胡汤方药组成，再根据小柴胡汤主治热入血室，又因小柴胡汤中重用柴胡而决定其功效之一是清热，病变证机是以热为主，所以辨舌苔应以偏黄为主，于此理解舌上白胎者可能是张仲景笔下之误，或是历代研究者传抄之误。
再则，张仲景笔下之误，或为历代研究者传抄之误，又可见于白虎汤主治里有寒之寒，对此只有以科学的态度研究与运用张仲景辨治理论指导临床，才能达到学以致用。
18、怎样理解小柴胡汤主治更发热？
答：理解小柴胡汤主治更发热的辨证重点有二：①发热为少阳病证，治用小柴胡汤，可病证经治愈后而又演变为小柴胡汤证，治疗还用小柴胡汤；②辨更发热的表现特点是具有周期性，或发作性，或在特定时间内发作，病变证机是以热为主，其治可选用小柴胡汤。
19、怎样理解小柴胡汤主治诸黄？
答：理解小柴胡汤主治诸黄的辨证重点有二：①辨治发黄的病变证机有诸多，临证必须根据病变证机而选用小柴胡汤；②小柴胡汤能主治多种发黄，但运用小柴胡汤必须重视随证加减变化用方、或方方合用。
再则，根据临床用方治病体会，认为小柴胡汤既能主治肝损伤引起的黄疸，又能主治肝损伤而没有出现黄疸，更能主治乙肝而没有肝损伤，还能主治乙肝而没有典型的症状表现，临证只要审明病变证机与病证表现是以热为主，均可选用小柴胡汤为基础方。
20、怎样理解小柴胡汤主治产后郁冒？
答：头晕目眩是产后郁冒证的常见症状表现，根据张仲景论小柴胡汤主治产后郁冒的病变证机是以热与虚为主；其热是郁热，虚是气虚，以此而选用小柴胡汤为基础方。
21、怎样理解小柴胡汤主治与血虚？
答：张仲景辨证既论产后郁冒，又论血虚，再根据张仲景所论血虚的辨证重点有二：①血虚即气虚，如小柴胡汤中人参、大枣、甘草以益气补虚；②血虚病证表现有类似气虚，运用小柴胡汤应与血虚证相鉴别。
再则，病证表现与病变证机若以血虚为主，其治用小柴胡汤，必须配伍补血药。
22、怎样理解小柴胡汤主治但头汗出？
答：理解小柴胡汤主治但头汗出的辨证重点有二：①产后头汗出的病变证机既有虚，又有郁，选用小柴胡汤既清热又解郁；②头汗出的病变证机比较多，运用小柴胡汤应与结胸证、湿热证等头汗出相鉴别，且不能被类似现象所困惑。
23、怎样理解小柴胡汤主治与邪高痛下？
答：理解小柴胡汤主治与邪高痛下的辨证重点有二：①外邪侵犯少阳胆而引起胃脘疼痛，或腹部疼痛；②外邪侵犯少阳胆而引起胁下疼痛，其病变证机是胆热气郁，经气不通。
24、怎样理解小柴胡汤主治大便硬？
答：理解小柴胡汤主治大便硬的病变证机是少阳胆气不利，郁热内扰内结。提示辨治不大便病变证机，不能局限于大肠，而应全面认识与了解，只有针对病变证机而选用小柴胡汤，才能取得最佳治疗效果。
25、怎样理解柴胡证及柴胡汤证？
答：张仲景设辨证论治，既论少阳证，又论柴胡证及柴胡汤证，而张仲景设柴胡汤证的概念则远远大于少阳证，少阳证的辨证意义仅仅局限于少阳，而柴胡证或柴胡汤证的辨证精神则是针对诸多病证表现而符合小柴胡汤主治特点，均可以法选用。
再则，理解柴胡证、柴胡汤证的基本概念没有明显本质区别，又从广义角度理解柴胡汤证，当包括柴胡桂枝汤证，大柴胡汤证，柴胡加龙骨牡蛎汤证等。
26、怎样运用小柴胡汤？
答：运用小柴胡汤，是主治少阳胆热气郁证、热入血室证、胆郁发黄证、产后郁冒证等病证的基础代表方，应用小柴胡汤主治病变证机有三：一是热，二是郁，三是虚，临证只要具备热与郁，或热与虚，即可选用小柴胡汤，临证用方不必三者都具备。
27、怎样合方应用小柴胡汤？
答：运用小柴胡汤，若夹湿热者，可与茵陈蒿汤合方应用；若夹气虚明显者，可与黄芪建中汤合方应用；若夹瘀血者，可与桂枝茯苓丸合方应用；若夹气郁明显者，可与四逆散合方应用等。
