从“圆运动-六经辨证”角度巧用小柴胡汤治疗高热发烧
从圆运动-六经辨证角度巧用小柴胡汤治疗高热发烧
骨三科 吴子光
患者何某，男，29岁，因，车祸致左膝关节疼痛、活动受限6小时入院。入院症见:神识清，精神良好，左膝关节肿胀疼痛、活动受限，无头晕头痛、恶心呕吐、发热恶寒、盗汗自汗、口干口苦、胸闷胸痛、腹痛腹泻，纳眠佳，二便调。舌苔暗红偏嫩，舌苔偏厚、舌底静脉曲张，脉滑数有力， 2024-02-17本院CT检查提示:1、颅脑CT平扫未见明显异常。2、胸骨体部骨折。3、右肺下叶少许炎症或挫伤，建议复查。4、双肺多发结节。5、肝右叶多发钙化灶或胆管结石。6、乙状结肠段肠壁稍增厚。7、S4可疑骨折。8、左侧髌骨粉碎性骨折，膝关节积脂血症。
患者入院后20号开始无明显诱因下反复发热，体温38-39°，最高体温达39.2°，时有畏寒怕冷、伴少许咳嗽，无自汗、盗汗、头晕头痛、胸腹疼痛、咳嗽咯痰、胸闷气促，纳眠可，二便调。入院查炎症指标C反应蛋白65.74mg/L。血常规：白细胞12.34^9/L, 单核细胞1.31×10^9/L,单核细胞%17.90%，红细胞3.66×10^12/L，血红蛋白102g/L，红细胞压积0.31。血沉24mm/H。降钙素：0.14mg/ml；患者自诉既往多次有发热病史，多次于当地医院就诊，当地医院数次检查治疗无效，最终均使用静滴激素方可退烧；2024-02-22请呼吸科、临床药学室等专业科室会诊，排除肺部感染，予完善流感A+B检测、肺炎克原体及衣原体icm检测未见异常、复查血常规、CRP、PCT未见明显变化，多此检查排除其他系统感染，治疗上予头孢曲松钠注射液2gvd qd抗感染，抗感染治疗5日后患者仍然反复高烧。
2022-02-26患者症见高热，时有畏寒怕冷，关节红肿发热，自觉游走性疼痛，患者倦怠乏力、神气不足、声音清晰但低微，口渴，舌苔暗红偏嫩，舌苔偏厚、舌底静脉曲张，脉滑数有力，二便正常。
考虑患者有畏寒怕冷，有一份恶寒便有一份表征，存在外邪，且患者口渴，属于津气不足，饮水较多而无呃逆、呕吐等水逆症状，似阳明热证，津液内耗，考虑邪气外侵，正气不足或脾胃气纳不足；综上所述，患者膝关节虽骨折为淤血内阻，但表现为游走肿痛对症外感凤邪入侵，关节红肿疼痛为蕴热在里夹湿夹淤，湿热相蒸，因而总体上存在风、湿、热夹杂，故关节疼痛为痹证，风湿热痹，可拟方小柴胡汤＋五苓散加减，停用抗生素治疗。处方如下：
猪苓20克 茯苓40克
泽泻30克 白术20克
桂枝20克 北柴胡25克
黄芩片10克 法半夏10克
党参15克 生姜10克
生石膏25克
煎服清水500ml，3剂
26日开始服用中药后，体温逐渐下降，27日最高体温38.8°，28日最高体温38.2°，后体温恢复正常。
按语:
从圆运动-六经辨证角度指出：人是运动的一团气，左升右降，圆道周流，阴阳五行六经皆在圆中，所谓正气，即足够阳气周流畅顺的状态，所谓疾病，气机周流不畅即是病，阳气不至即为病。因此，治病以开阖枢，成就圆运动之机为治疗原则，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，一气周流则生生不息，正气充盛则疾病自愈。
患者高热并非除疾，已是多次发作，发作时伴有恶寒症状，符合往来寒热之征，仲景指出：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。患者口渴，属于津气不足，饮水较多而无呃逆、呕吐等水逆症状，似阳明热证，津液内耗，脾胃气纳不足；辨证属于外邪侵扰，正气不足，阴阳失调，气机升降紊乱，治疗当以小柴胡为主方；小柴胡汤证在《伤寒论》中列有十四条记载：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，耳聋目赤，脉弦。其在退邪热、和肝脾、调阴阳三方面的效能尤著。《金镜内台方议》论其方议云：柴胡味苦性寒，能入胆经，退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君；黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣由此可知，小柴胡汤的退热作用是第一位的。小柴胡中人参、大枣与甘草相配，味甘补中，一方面能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，另一方面还能预补脾胃之气，以杜绝少阳邪气内传之路。而考虑患者下肢骨折，卧床休息，气机失调，气血津液阻滞，渐渐蕴热在里夹湿夹淤，湿热相蒸，故关节疼痛为风湿热痹，总体上存在风、湿、热夹杂在里，阻滞气机什降；《伤寒论》中的五苓散是仲景为太阳病蓄水证而设，蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布，五苓散具有化气利水、健脾祛湿的功效，主要用于身体出现外感风寒、内停水饮所导致的发热、头痛、烦渴、小便不利等，加用五苓散，可借其振奋阳气、疏布津液之功，促进内在气血津液运转而化解阻滞在内的风湿热等邪气。
且患者就诊时季节对应春季，少阳包括足少阳胆与手少阳三焦，应时在春，五行属木，禀条达疏泄之性，具启陈致新之能，所以少阳之气喜条达而恶抑郁，喜疏泄而恶凝滞，有如春气之升发而万物生，则少阳之气对于人体周身气机的运动有促进并调节的作用。所以少阳为枢，能为人体表里阴阳、内外上下、气血津液、脾胃三焦之枢，能枢转周身气机的升降出入运动，促进气血津液的运行。小柴胡汤具解郁利枢之能，有推陈致新之功，善开少阳气郁以利枢机之用。
全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻于一体之中，具有升达少阳生气，疏解肝胆气郁的作用，能开郁调气而利升降出入之枢。枢转气活，则内外上下、表里阴阳之气得以通达和利，气血津液随之周流而布达于身形各部，从而气机调畅，脏腑安和。
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中山市中医药学会编辑部
