王俊孝：少阳病之小柴胡汤

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总第30期

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少阳病之小柴胡汤

【关键词】小柴胡汤  少阳病  三焦  膈

【内容摘要】少阳在中医古籍中称之为枢 ，上可达太阳，下可通阳明，深可贯三阴。临床中辩证较为困难，想抓主证实属不易。然医者想依观其脉症，知犯何逆而随证治之何其难矣。本文根据个人一点不成熟的经验，旨在抛砖引玉而与同道们共勉。

【正文】

在经方里使用柴胡类方剂主要用于治疗少阳病。那何为少阳呢？少阳也就是《伤寒杂病论》里所描述的少阳。为了叙述方便，我们暂且把少阳称为少阳区块。

一、经脉之少阳

《黄帝内经》对足少阳胆经，手少阳三焦的描述。《黄帝内经，灵枢，经脉》胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后,循颈行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后,入缺盆;其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后;

其支者,别锐眦,下大迎,合于手少阳,抵于䪼（zhuo，2）,下加颊车,下颈合缺盆以下胸中,贯膈，络肝属胆,循胁里,出气街,绕毛际,横入髀厌中;其直者,从缺盆下腋,循胸过季胁,下合髀厌中,以下循髀阳，出膝外廉:下外辅骨之前,直下抵绝骨之端,下出外踝之前,循足跗上,入小指次指之间，其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内出其端,还贯爪甲,出三毛。

本段经文清楚的描述了少阳胆经的循行路线（少阳区块）以及贯穿了头，脑，眼，耳，颈，腋，心，膈，肝，胆，胃，肾，骨等脏器。就像人体的八卦之经，每个脏器它都要占一点，所以联络脏器之多，症状之多是它的特点之一。

三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循臑外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦;其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后直上,出耳上角,以屈下颊至䪼（zhuo，2）;其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦。

此段经文指出三焦的概念，胆经，三焦经同时都入膈说明膈贯穿了三焦，少阳区块。在经方里，称三焦为少阳游部，三焦犹如少阳派出机构，是少阳的千里眼，顺风耳，所以叫做游部。因此少阳经病，等同于少阳三焦腑病，也同样得出一个结论，柴胡剂是清少阳胆经的药，同时也是清少阳三焦的药，补三焦的药就是黄芪建中汤。

《辅行诀》里的大小阴阳二旦汤就可清楚的看出小柴胡汤与黄芪建中汤的主结构，一个是清三焦，一个是补三焦。

小阳旦汤

桂枝汤

治天行病、发热、自汗出而恶风、鼻鸣干呕、脉弱者。

桂枝、芍药、生姜

甘草、大枣。

小阴旦汤

黄芩汤

治天行病、身热、汗出、头目痛、腹中疼、干呕下利者。

黄芩、芍药、生姜、甘草、大枣。

大阳旦汤

黄芪建中汤

治凡病自汗出不止、气息怯怯、身劳无力、每恶风凉。腹中拘急、不欲饮食、皆宜此方、脉虚大者更为切证。

黄芪、人参、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣、饴糖。

大阴旦汤

小柴胡汤

治凡病头目眩晕、咽中干、每喜干呕、心中烦满、胸胁支痛、往来寒热者方。

柴胡、人参、黄芩、生姜、甘草、芍药、大枣、半夏。

从以上表格可以看出三焦的两个主方结构公式。但在《伤寒论》有点不太明显，在《辅行诀》里这个公式是确实存在的。

二、功能之少阳

《皇帝内经·灵枢·经脉》是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧,甚则面微有尘,体无膏泽,足外反热,是为阳厥。是主骨所生病者,头痛颌痛,目锐毗痛,缺盆中肿痛,腋下肿,马刀侠瘿,汗出振寒, 疟,胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛,小指次指不用。为此诸病。

少阳病时叹气、郁闷、和西医讲的神经官能证相似，西医认为人体内脏之间都有相互沟通联系的信息。就是神经和内分泌，西医说的内脏沟通很象中医说的少阳。

如果少阳机能失调，内脏和内脏之间的信息传导就会阻滞不通，中医叫做郁结。这种情况西医检查不出什么病，但患者就是不舒服。这就是内脏自我沟通的机能出问题。这种情况，中医下了个定义，叫气机不畅就用柴胡来帮助人体气机调畅可以使人体气机调畅不要郁闷。

《黄帝内经·素问·灵兰秘典》曰：胆者，中正之官，决断出焉。这里把人体的决定权交给少阳来管，为什么交给少阳来管，因为少阳的信息量最多，所以它有一个决定权。如果少阳区块被邪气郁塞，人体信息系统就会被阻断。出现所谓的少阳病，胸胁苦满，往来寒热等症状。

在中医名词里，有一个叫开合枢的功能，太阳为开、少阳为枢、阳明为合。少阳的枢象门轴一样，管门开与关的是枢，所以，少阳病就是门轴坏了，通俗讲就是人体三阳的开关有问题了，中医就是用柴胡汤来调节枢的开关。重新建立枢的调节系统。但这种枢的调节会有冥眩的反应，而且十分激烈，就像电脑重新开机一样，眼前发黑，然后汗出而愈。

三、广义之少阳

《难经·二十五难》曰：有十二经，五脏六腑十一耳，其一经者何？何等经也？然：一经者，手少阴与心主别脉也，心主与三焦为表里，俱有名而无形，故言经有十二也。

难经又提出三焦有名而无形说三焦有功能但没有形体，如果我们假设三焦是有名而无形是形而上的话，三焦指向哪里？

在《动物的生长与发育》里，有个概念是形态发生场，它的目的是解释胚胎发育过程，为什么鼻子长在脸上，耳朵长在两侧，腿长在跨上，为什么只长一个舌头，而且在发育生长的过程中它们为什么不永远长下去，长到一定程度就不长了。这是为什么？按照细胞分裂的方法解释，应该永远分裂下去，为什么会有一个极限。比如，我们要搞一个机器，甚至一个工具，首先做一个模具，然后按这个模具的大小、形状，来做这台机器与工具，也就是说，这个模具决定了机器、工具的形状，大小。那么，谁控制了生物这种形态的发展，当时借助场的概念，因为场看不到，摸不着但我们能感应到它的存在。在中医古籍里控制我们人生长发育形态的东西，叫做元气西医叫做基因，就是当我们还没有出世之前，这个先天之气就决定我们长什么样。就是已经有一个无形的模具，这个无形的模具是约束着我们长什么样子。同时也说明元气跟肉体是有交界面的，而这个交界面以肉体来讲是表皮，以气的层面来讲就是模具扣在我们的肉体，这就是形而上的三焦。

而这个三焦的模型，对我们有什么作用，因为有了这个模型的观念，很多相关的中医疗法才得以实现。中医是以阳为主导的医学，阳就是形而上的观念，所以，中医的观点：是先有命门然后命门长出三焦。经络在三焦上输布，因此，我们要疏通太阳经，少阳经，针灸中药，都是建立在这种框架下，例如：太阳经病吃桂枝汤，少阳经病吃柴胡汤，太阴经病吃理中汤等。这就是经方沿用经络的观念。

这个模的观念，在中医古籍里是用象来告诉我们的，但治疗的经验有这样的模型存在。

《黄帝内经·气厥论》胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。

胆、少阳和脑共进退，少阳胆经行于头颅两侧，夹脑而行，胆可以把他的热转移到脑，然后从鼻腔流出，从临床实际上，小柴胡汤加石膏可治疗鼻渊，柴胡龙骨牡蛎汤可治疗癫痫是为明证。

《黄帝内经·奇病论》帝曰，有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名为何？岐伯曰：病名曰胆瘅，夫肝者，中之将也，取诀于胆咽为之使，此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦，治之以胆募俞。

口苦针刺阳陵泉，这个病叫胆瘅，而且常常犹豫不决，因为胆是管人决定的，所以决定力不好时从胆来治，

咽喉为之使，在《伤寒论》里把咽喉归为少阴病，在《黄帝内经》有把胆经是咽喉为之使，《千金方》里也有咽喉胆经之治，但这并不矛盾，各有辩证点。

《黄帝内经·经脉》是动则病口苦，善太息，胸胁痛不能转侧。

容易叹气，临床最容易见到，胆经有病，翻身，转身疼痛加重，以临床实际来讲，疗效是确切的，如四逆散治叹气，柴胡桂枝汤治疼痛翻身困难，疗效确切，这些方剂都是作用在少阳区块。

《黄帝内经·胀论》……三焦者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚，胆胀者，胁下疼胀，口中苦，善太息……

在《黄帝内经》把三焦和水道，膀胱作为连属关系，同时也把人体的三焦当做腠理。如果三焦发胀的时候人体就会浮肿，而且浮肿是轻轻然而不坚，就是皮肤肿按下去不会马上弹起来，这叫三焦胀，临床上要通三焦，同时胆胀是胁下疼胀，口中苦，爱叹气，这是标椎的少阳病，这种情况多见于胆结石。

《黄帝内经·论疾诊尺》曰：……诊目疼，赤脉从上下者，太阳病，从下上者，阳明病，从外走内者，少阳病……

眼睛的红丝从上往下者，为太阳病，从下往上者，为阳明病，从外侧者为少阳病。这是从经络的分布来诊断疾病，临床应用价值较高。

《皇帝内经·灵枢·论勇》曰：……少俞曰:勇士者,目深以固,长衡直扬,三焦理横,其心端直,其肝大以坚,其胆满以傍,怒则气盛而胸张,肝举而胆横,眦裂而目扬,毛起而面苍,此勇士之由然者也。黄帝曰:愿闻怯士之所由然。少俞曰:怯士者,目大而不减,阴阳相失,其焦理纵,髑（he）髃（yu）短而小,肝系缓,其胆不满而纵,肠胃挺胁下空,虽方大怒,气不能满其胸,肝肺虽举,气衰复下,故不能久怒,此怯士之所由然者也。

胆子大的人目光深遂而凝视不动，眉毛宽大直长，三焦的膈是横的，心脏端直，肝脏坚厚，胆汁盛满，发怒时，眼睛瞪大，目光逼射，毛发竖起来，脸色铁青，胆子小的人，眼睛虽大而不深固，阴阳不协调，三焦的膈不横，胸骨剑突短而小，肝脏薄而软，胆汁也不充满，胁下气机空虚而肝气不充盈，虽然大怒但怒气也不能充满胸中，而且怒气也很快消失。

《千金方·胆腑方·髓虚实第四》论曰：髓虚者，脑疼不安，实者勇悍。凡髓虚实之应于肝胆，若其腑脏有病，病从髓生热则应脏，寒则应腑。

髓实人就比较勇敢，髓寒就是胆腑有问题，髓热是肝的问题，例如，清肝火的丹皮，也能退骨热，因为退肝火和退骨热的药是相同的。

《黄庭经》之胆：

胆部之宫六府精，中有童子曜威明。

雷电八震扬玉旌，龙旗横天掷火铃。

主诸气力摄虎兵，外应眼童鼻柱间。

脑发相扶亦俱鲜，九色锦衣绿华裙。

佩金带玉龙虎文，能存威明乘庆云，

役使万神朝三元。

四、狭义之少阳

狭义之少阳，即是人体的膈，足少阳胆经，手少阳三焦经皆贯穿于膈，所以，膈在少阳区块非常重要。

膈分为上膈、中膈和下膈，而中膈对应于人体的少阳区块，亦对应于人体的腠理。它们的链接靠模来实现。胆通过疏泄和收敛这一拮抗作用，来调节膈的升降同时带动心肺，脾胃的升降出入。

胆气主膈的出入，中膈通过模来控制腠理的开闭。胸、膈、心下皆主司气，津升降出入的重要器官，膈主出入，胸、心下主升降，膈的升降，要依靠胸、心下的升降之力，膈本身为被动升降，胸、膈、心下成为一个完整的升降出入单位。膈的异常会影响到心下，胸，胸的异常会影响膈，心下，因此当膈的机能失调，出入不利，也会影响胸，膈。心下的功能，导致升降功能失调。

膈负责气、津的升降出入，尤其是出入作用受到胃气的后援，并与胆的疏泄，收敛作用相关，胃所产生的气津从膈出于表，并在腠理间运行，又经膈回到胸，心下，同时产生的湿，也经膈回到心下。膈的出入不利,可见于以下三种情况:

①胃气不得出于皮、肌、腠理(出不利)。

②皮、肌、腠理之气不得返回膈(入不利)。

③出与入皆不利。

第①种情况,体表中的气减少。

第②种情况,体表中的气过剩。

第③种情况下,膈进入封锁状态,气由内向外,由外向内的相互运行停止。

例如第②种情况下,当膈的入相对减少时,皮、腠理、肌的气过剩。结果气在手足末端、手掌、足底部相对过剩,这些部位出现了烦热感。

正是由于膈的入功能相对不利,在《金匮要略·妇人产后病篇》第12条,治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤。这是由于膈入的功能相对不利，手足末端出现气过剩，生热而四肢苦烦热。

在《伤寒论》里明确的可以看到与膈的各层相对应的药物，上膈对应麻黄，中膈对应柴胡，桂枝对应下膈。例如《金匮要略·疟病篇》第6条的牡蛎汤是由牡蛎四两、麻黄四两、甘草二两、蜀漆三两构成,其中麻黄用于外达上膈的疟邪。桂枝在白虎加桂枝汤以及柴胡桂枝干姜汤中用于外达下膈的疟邪。柴胡为疟病治疗中重要的药物之一,柴胡主要作用于中膈,并可及上、下膈。

如此麻黄、桂枝、柴胡皆具有使邪外达的作用,这三味药仅可治疗接近膈的表面处于浅表位置的邪。对接近膈的中心部位深在性的邪这三味药是力所不及的。对接近膈的中心,位置较深的邪,可使用鳖甲,如《金匮要略·疟病篇》第2条的鳖甲煎丸。鳖甲不仅可治疗深在的疟邪,还可使硬结成癥的疟邪软化。对痰瘀互结成癥所用的鳖甲煎丸,是在鳖甲的基础上配合有软坚药、虫类破血药及葶苈等化痰药。蜀漆、常山作用于膈的所有部位,不论疟邪在上、中、下膈的表浅处,抑或在深部,都可用这两味药应对。

牡蛎可软化形成胁下痞鞭的膈部组织以及变坚硬的相连软组织,使膈的出入顺畅。瓜萎根也能软化膈的坚硬,继而使膈的出入顺畅。通过软化膈。就会使心下→膈→肌通路部分存在的坚硬也软化,使气津出入顺畅,湿可毫无停滞地回流至心下。

五、少阳病之辩证

《伤寒杂病论》伤寒例152条：尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。

《皇帝内经·热论》……三日,少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋……

这一条出自《黄帝内经·热论》少阳发病，经之所过胸部，胁部，耳朵听不清楚，这是少阳病的辩证点，特点是脉弦。弦脉是少阳病的指标，当身体处在的夹缝之中时，少阳区块象人体的夹缝，脉变成细细紧紧的脉象。见到这种脉象，可能就是少阳病，这一条的辩证点：身体的侧面，闷、胀、疼、耳聋、有时可见淋巴结肿大。

160条文：传少阳,脉弦而急,口苦,咽干,头晕,目眩,往来寒热,热多寒少,宜小柴胡汤。不差,与大柴胡汤。

口苦、咽干、头晕、目眩、往来寒热、热多寒少。这是标椎的柴胡证。口苦是柴胡证最好抓的辩证点，阳明病也口苦但阳明病的口苦是下午。少阳证的口苦是早上。

咽干不是好的辩证点，很多汤证都可以出现咽干，所以咽干不能作为少阳的主辩证点。

头晕也不是少阳很好的辩证点。五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤等都可以出现头晕，所以头晕不好抓，要找一个证明它是少阳的辩证点。

目眩，也不是少阳很好的辩证点。因为厥阴，少阴都可能目眩。

往来寒热，热多寒少是柴胡汤的特征。常见是烧一阵停一阵，发冷不明显，所以柴胡证比较偏热，是比较清楚的少阳病辩证点。

400条文：伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤方：柴胡半斤、 黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、 甘草三两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（劈）。

上七味，以水一斗二升,煮取六升，去滓,再煎,取三升。温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝萎实一枚;

若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝萎根四两;

若胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎四两;

若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;

若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆取微汗愈;

若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。

这条是小柴胡汤的主条文，四大证，七兼证。伤寒五六日，中风。是太阳区块受风或受寒，提示太阳病中的少阳，如何在太阳病的前提下抓住少阳病，因为这一条没有弦脉，如果有弦脉，很容易抓住少阳病，这里又提示柴胡证往往混杂在太阳病，阳明病，甚至在三阴病中也有混杂。所以脉往往在太阳，或者阳明，但里边出现了柴胡证。这时要用柴胡汤来治疗，这是柴胡证的一个特征，这一点必须明白，临床上要见到完整的少阳证，很难，因为太多的柴胡证是混合型的。

第二个特征是，少阳容易郁结不通，不通容易化火，三焦郁闷之火，所以少阳柴胡汤主药是凉的。

第三个特点是柴胡汤牵扯到痰、饮、水、因此少阳病会影响水的代谢问题。

这一条的用法是，感冒怕风，怕冷，发热，咳嗽、脉浮，在这些感冒的症状里来找少阳。在完美的桂枝汤，麻黄汤证中，有烧一烧又不烧的情况下，就是少阳证，因为405条讲：伤寒与中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。所以有一个往来寒热，就可用柴胡汤。

胸胁苦满满通闷感冒时如果有胸闷胁疼就是柴胡汤证。

嘿嘿不欲饮食不是不想吃饭，而是对吃饭的感受度降低。

心烦喜呕心烦不一定要用柴胡汤，三焦郁火在上焦，也会心烦，要用栀子，必须配一个喜呕才能形成完整的柴胡汤证。

以上四大主证，如果在太阳病中，找到端倪，就可用柴胡汤。

538条文：阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身激然汗出而解也。

这一条讲阳明病里的少阳病，阳明病是高热，便秘，但有胁下鞭满而舌苔白，阳明病的舌苔是黄的，代表这是阳明病挂有少阳病，就可以应用柴胡汤，就是阳明病里的少阳病。

六、小柴胡汤的用法和注意事项

1、小柴胡汤，如果去掉柴胡，剩下的药类似于泻心汤类方，泻心汤类方是治疗心下痞，大柴胡汤，小柴胡汤，旋覆代赭汤，泻心汤类方，都是去渣再煎，这些方子在中医里都把它归类于和解剂，即有热药，又有寒药，就会出现去渣再煎的方法，让药性更调和一点。

2、从加减来看，小柴胡汤去掉其他药物，剩下柴胡，甘草，就可以称为柴胡汤，临床根据具体情况加减。

3、小柴胡汤原方剂量主要以治疗少阳病为主，（大剂量的柴胡汤通三焦）临床上中剂量的柴胡汤，主要治疗杂病中的肝气郁结，（如逍遥散）。少剂量的柴胡汤以治疗气虚下陷，（如补中益气汤）。

4、柴胡劫肝阴，如果长期服用柴胡剂，可适量加入滋阴之品，如芍药，熟地，玄参等，以防肝阴被劫。

目前临床上使用的中医方剂大约三万首，其中柴胡类方剂占八千首左右，其所占比达到四分之一还多。由此可见柴胡类方剂的应用在历代是非常广泛的。

参考书目：

1：《黄帝内经》张新渝、马烈光。四川科学技术出版社2012/2重印

2：《难经》刘渊、吴潜智。四川科学技术出版社2012/9重印

3：《辅行诀五脏用药法要》衣之镖、赵怀丹、衣玉品，学完出版社2020/5重印

4：《千金方》唐、孙思邈原著：崔铃主编、天津古籍出版社2009/12

5：《动物的生长与发育》英、纽思著、科学出版社1983-03

6：《黄庭经集释》唐、梁丘子、中央编译出版社、2015、2

7：:《伤寒杂病论》桂林古本、东汉、张仲景著、民国、罗哲初受抄、朱俊点校、学苑出版社、2014、10

8：《读过伤寒论》陈伯坛著、张效霞、步瑞兰校注、学苑出版社、2011、10

2021年11月7日

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王俊孝，陕西省渭南市临渭区中医院内四科主任，八十年代毕业于原渭南地区中医学校。九十年代曾师从郝万山教授学习经方。2004年师从李可老师，并深得老师秘传《圆运动医学》，2009年学习《黄帝内经》五运六气，深有感悟。其间多次在北京中医药大学，中国中医研究院学习。2017年 将五运六气进行数字化表达，以获得人体体质快速计算，其间提出心脏无癌症原理，以此推理出其它脏腑癌症病因，并提出临床应用硫磺，雄黄为主的抗癌中药并以身试药，未发现相关副作用。2019年将五运六气数字化表达应用于临床使中医诊断准 确率提高。

专业特长：对肿瘤，癌症,白血病，风湿，类风湿，红斑狼疮，不孕不育等的中医中药治疗。

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编辑：罗小娟  孙钢钢

审核：杨  涛  王  峰

审定：王俊孝  张雪龙

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