咄咄逼人质难，直抒胸臆作答：关于小柴胡汤扩大运用范围的问答
中医书友会第981期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/余国俊、江长康、江文瑜
I导读：江尔逊解答关于小柴胡汤的9个问题。此文之问，直奔主题，抓住要点，生动活泼，不乏尖锐泼辣，甚至有点咄咄逼人。而江老之答，则直抒胸臆，纵横捭阖，深入浅出，切中肯綮，无一句空话、套话、似是而非的话，不愧为现代经方大师。
咄咄逼人质难，直抒胸臆作答——关于小柴胡汤扩大运用范围的问答
记录整理者按：江尔逊老中医临证四十余年，崇尚仲景理法，擅用经方，而以小柴胡汤为尤。他认为，统观全部经方，当以小柴胡汤之适应范围最广。而运用之妙，存乎一心。在他的临床生涯中，除了遵循传统，用小柴胡汤治少阳正证、变证、热入血室等显明昭著的适应证之外，还匠心独运，别开生面，广泛而卓有成效地施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疸、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、痄腮等病证，屡获良效，积累了丰富的经验。但常遇到略知医道的病家，手执其方，面有难色；一些医者，睹其疏方，疑窦丛生，因而纷纷质疑问难焉。经江老一一答问解惑之后，莫不心悦诚服，喜形于色。兹辑录江老答问解惑要点，略加整理，以供同道参考。悖谬之处，尚祈教正。
关于小柴胡汤治虚人感冒
问：方书论治虚人感冒，约皆针对其气、血、阴、阳之虚，而在解表方药中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品。你竟用小柴胡汤一方统治虚人感冒，有何根据？
答：因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭示的少阳病之病因病机（血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……见《伤寒论语译》）理无二致，此皆不任发汗，故可用小柴胡汤统治之。方中参、草、枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以为胜邪之本；合柴、芩、夏、姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪。此扶正祛邪之妙用也。
问：感冒初起，大多属太阳，依你之说，凡虚人感冒者，必为邪在少阳矣。有是理乎？
答：体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故虚人感冒，纵有太阳表证，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏。故可借用小柴胡汤，从少阳之枢，以达太阳之气，则太阳标证亦可除矣。再说，小柴胡汤始出于太阳病篇，诸经病证均可用之，原非少阳病之专方专药也。
问：世谓柴胡有发散、升阳、劫阴之弊，半夏性燥，黄芩苦寒，其用于虚人感冒者，得无顾忌乎？
答：复方之作用，绝不等于单味药作用的机械相加。况《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，并未言及有发散、升阳、劫阴之弊。半夏与黄芩，单用之则偏胜之性见，而在小柴胡汤中，与人参之甘微寒，甘草、大枣之甘缓相伍，则分毫不显其温燥或苦寒之偏性。仲景用本方于不可汗吐下之少阳病者，正因其绝无伤津耗液之流弊也，故可放胆用于虚人感冒。
关于小柴胡汤治产后郁冒
问：产后郁冒，当责之血虚而阴不维阳，阳气上冒。治此证者，养血生津，滋阴潜阳，犹恐不及，而你竟独任一小柴胡汤，毋乃涉险乎？
答：产后郁冒，即产后外感也。亡血复汗，寒多（见《金匮要略语译》，中医研究院编，人民卫生出版社，1974年版），外寒郁闭，故曰郁；阳气被郁，从下冲上，独冒于头，致眩晕而头汗出，故曰冒。此亦虚人感冒也，徒用养血滋阴潜阳何益！余临证以来，每遇此证，不唯从未用过此等方药，亦从未用过发汗解表之剂，而均以小柴胡汤加减，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解（《伤寒论语译》），则不郁不冒矣，从无一例偾事者，何险之有！
关于小柴胡汤治黄疸
问：黄疸多因脾湿胃热，方书归结为阳黄（湿热郁蒸）、阴黄（寒湿郁滞）两大类，前者宜清化湿热，后者宜温化寒湿。你却爱用小柴胡汤治黄疸，毋乃标新立异乎？
答：仲景云：诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（《金匮要略语译》，169页）余临证体验，若黄疸病者伴腹痛而呕，或伴胸胁苦满，或伴寒热往来，小柴胡汤诚为得当之方。盖因此类黄疸，其病因虽不离乎湿热，而病机则侧重于木因湿郁而生热。用小柴胡汤疏达肝胆之郁热，解散肠胃之积滞，更辅以清热退黄之品（如茵陈、滑石之类），奏效尤捷。余曾屡用本方加减治愈病毒性肝炎（急性黄疸型）伴有寒热，或类似流感症状者，验案甚多。若木郁生热之甚者，证见心下急，郁郁微烦，呕不止，大便秘，则又为少阳与阳明合病（如急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎等），宜大柴胡汤加减。余岂敢标新立异，专以小柴胡汤为治黄疸之通剂。拙意不过说明，治黄疸者，务必深悉小柴胡汤疏肝达胆，肝胆脾胃同治之精义，而毋忽之耳！
关于小柴胡汤治盗汗
问：盗汗多属阴虚，而你曾用小柴胡汤治愈数例盗汗，其机理安在？
答：杂病盗汗多为阴虚，外感盗汗多为邪在少阳。仲景云：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（《伤寒论语译》，159页）陈修园注曰：此虽三阳合病，而以少阳为主也。（《伤寒论集注》，黄竹斋编，人民卫生出版社，1965年版，283页）程郊倩注曰：但欲眠为胆热，盗汗为半表半里也。（同上）余临床观察，每见外感盗汗者，多半出现在表证已解，余邪未尽之时，患者伴有轻微头晕、口苦、大便不爽等证，确系余邪稽留少阳，用小柴胡汤加减，诚有良效。
关于小柴胡汤治颈项强
问：你曾用小柴胡汤治愈多例颈项强急患者，其辨证要点何在？
答：颈项强急，是一个症状，属痉病范畴，很多疾病都可出现。余用小柴胡汤治愈的颈项强急，属于《伤寒论》第99条范围：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。日人汤本求真解释此条：由余之实验，颈项强者，乃自肩胛关节部，沿锁骨上窝之上缘，向颞颥骨乳嘴突起部（笔者按：即少阳经循行部位）挛急之谓也。（《皇汉医学》第二卷，上海中华书局，1936年版，15页）这就是辨证要点。
关于小柴胡汤治便秘
问：有一例患者，大便秘结，七日未行，曾用调胃承气汤加味，便通而复结，经你投小柴胡汤两剂，即通而不结。岂小柴胡汤通便之功竟优于硝黄？
答：便秘证型繁多，张景岳分为阳结、阴结两大类，可谓要言不烦。但前例患者之便秘，又难以按阳结或阴结辨证。观其除便秘外，尚有呕逆不食，胸胁满闷，舌苔薄白，脉沉弦等征象。仲景云：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和……（《伤寒论语译》，139页）因知患者病在少阳，非热结阳明也。故用硝黄，虽暂通而复结，且益感体力不支。与小柴胡汤两剂后，不仅通而不结，且呕止纳开，胸胁轻松，后用柴芍六君子汤调理，渐渐康复。可见这种类型的便秘患者，用小柴胡汤作图本之治，确比用硝黄为优。
关于小柴胡汤治咳嗽
问：你爱用小柴胡汤治久咳，效果尚好。此方可作为治久咳不愈的通剂吗？
答：我用小柴胡汤治愈的久咳，属于外感咳嗽，迁延不愈，其病机为外寒内热，三焦郁火弥漫肺胃之三焦咳。《素问·咳论》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又云咳嗽之总病机为聚于胃，关于肺。而三焦咳者，肺胃证候特别明显：久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。故治三焦咳者，尤当于肺胃上求治法。唐宗海深悉此中真趣，而遵《内经》之旨，宣称兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙（《血证论评释》，人民卫生出版社，1980年版，201页）。再从单味药之作用看，柴胡止咳，代有明训。如《别录》云：主痰热结实，胸中邪逆，《大明本草》云：主消痰止嗽，润心肺，《全国中草药汇编》云：有较强的镇咳作用。余临证体验，小柴胡汤似可作为治三焦久咳不愈之通剂。
关于小柴胡汤治瘀血发热
问：曾见你治数例脑震荡后遗症，患者身无痛处，但头晕肢软，乍寒乍热，脉沉涩，你断为瘀血发热，却少用血药，而用小柴胡汤加味，仅服数剂，寒热即除。岂小柴胡汤竟能活血祛瘀么？
答：瘀血之症状多端，发热非必然之症也。但临床确有瘀血发热者，其病机为腠理气血失和。唐宗海云：瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒。腠理在半表半里之间，为气血往来之路。瘀血在此，伤营气则恶寒，伤卫气则恶热，是以寒热如疟之状，小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之（《血证论评释》，175页）。柴胡本有推陈致新之功，以之为向导，引领诸血药直入腠理，疏通血气，令营卫调和，则寒热罢矣。
关于小柴胡汤治痄腮
问：痄腮，又名温毒发颐，乃风温挟毒为患，你常用小柴胡汤治之，毋乃寒温不分乎？
答：准确地说，我用的是小柴胡加石膏汤。当然，痄腮属温病范畴，但其主症为腮颊焮热肿痛，而腮颊又为阳明、少阳经脉循行之部位，其为阳明、少阳邪热闭郁之证明矣。仲景云：阳明中风……耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（《伤寒论语译》，139页）日人吉益氏师仲景之意，用小柴胡加石膏汤，清解少阳、阳明两经之郁热。余亦屡用之。曾治一5岁患儿，腮颊漫肿坚硬，高热不退，迭用银翘散、普济消毒饮加减，数日不效。改用此方，一剂热退，再剂肿消。是知仲景所论之伤寒为广义，温病亦在其中。精研熟玩者，不独可疗伤寒，亦可治温病也。
附录：
小柴胡汤为治疗感冒妙方
小柴胡汤中的柴胡、黄芩有透解蕴阻之外邪、疏泄郁滞之气机的作用；半夏、生姜蠲饮祛湿，流通津液能祛除因病邪侵犯，气机郁滞，津失流通而滋生的痰饮水湿；人参、大枣扶助正气，俾正气充盛，邪无内向之机，可以直从外解；炙甘草调和诸药，并助参、枣扶正。全方配伍精巧细密，随证加减，适宜于不同类型的感冒患者，而对体虚卫外不固，反复感冒，发则绵延时日者，尤有助于康复。
四川老中医江尔逊善用本方治疗虚人感冒，且颇有妙解。有人问：小柴胡汤为治伤寒少阳病之专方，为何用治虚人感冒有良效？江老答：《伤寒论》云：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏者，非独指少阳之病因病机，乃总论虚人外感之病因病机。治此证不可发汗者，恐耗散虚人之气血阴阳，虚其虚也。小柴胡汤中之柴胡、黄芩、半夏能曲运少阳枢机以达阳气，人参、甘草、大枣补助中焦脾土以领邪外出，于平和之中，大具扶正达邪之力。
临床运用时，如恶寒甚，喷嚏连作，鼻流清涕，无汗，头重痛，肢体酸楚，脉浮紧，苔薄白者，为寒邪束表，加用羌活、紫苏；如发热重，鼻干喉痒，汗出，咽痛，头胀痛，口渴，尿赤，舌质红、苔白燥或黄，脉浮数者，为风热偏盛，加用桑叶、芦根、葛根；如咳嗽甚，咳则声哑，咽喉痛，口干，大便秘结，小便短赤，舌质红、苔黄，脉数者，为肺热内蕴，加前胡、桔梗。方中人参一般采用生晒参，其性平和，病证之偏寒偏热均可采用；如病证偏寒或患者体质属于虚寒的，可改用红参。用量一般为6g。热甚者，可重用黄芩，并加生石膏30g。
如治张某，男，65岁。渔民。两天前出现鼻塞头痛，恶风畏寒，手足酸软，精神委顿。今晨出现咽痛，咳嗽有痰，无汗，体温37．8℃。脉浮紧，苔薄白。证属风寒感冒，寒邪束表，拟小柴胡汤加味：柴胡、羌活、紫苏、黄芩、法半夏、生晒参、红枣各10g，生甘草3g，生姜2片。服1剂知，2剂已，3剂后诸症消失，即下海作业。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
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