小柴胡汤的一味中药加味法
作者：董洪涛
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第2361篇原创内容
我临床喜用柴胡，尤其是小柴胡汤。我把此方看作是既治少阳病，亦治太阳病和太阴病的高效方，更是和解表里的总方。清代大医尤怡认为小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法，清代大医王旭高赞誉小柴胡汤为少阳百病此方宗。今时表里不和病及少阳病高发，若能辨证选用小柴胡汤，随证化裁，疗效极高。如何应用小柴胡汤呢？我的经验是，如果是完全符合少阳病的症状，比如口苦，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦多呕，默默不欲食等，属半表半里热证者，但见一症便是，不必悉具，即可应用小柴胡汤。而且，小柴胡汤证的覆盖面很大，其所主治的，不仅仅是一个症状，也不仅仅是一种疾病，而是一大类疾病。这类疾病的特点是血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，可以说，临床所见的多数慢性疾病都存在着这样的病机。正如成无己所言：其邪在半表半里，而界于躯壳之内界……邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，这个方法所体现出来的，就是小柴胡汤。
若除以上少阳病症状外，还有其他症状或体征，则需考虑加减或合方化裁。我自己临床体会，有时症状非常简单，病机仍有少阳病的枢机不利不主，则不一定非要合方，其实简单地加一味药，即可达到极好的效果。以下试举数例。其一，加薏仁，或秫米，或高粱米小柴胡方中有半夏，加薏仁、秫米或高粱米，即成半夏秫米汤。这里的秫米，我常代以薏仁，或高粱米。此方有调和阴阳，助阳入阴之功，最擅长治疗失眠。
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《内经》有谓：胃不和则卧不安。阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，导致失眠。之所以胃不和，往往源于饮食不节，宿食积滞，酿成湿热或痰热，壅遏于中。一方面，会影响心神，导致烦躁；另一方面，会导致失眠。对于此种病机，我常用小柴胡汤合半夏秫米汤，清热化痰以调畅阴阳平衡，治失眠甚效。治失眠，我喜用半夏秫米汤。此方治失眠的疗效远胜于酸枣仁、夜交藤、合欢花等药味。如何才能用半夏秫米汤取得满意的安眠效果呢？我的经验是，非重用不可。我看到当代有医家用清半夏60克、法半夏60克、薏仁30克，合为半夏秫米汤，其用量甚大。且要求晚饭时吃一次，临睡前吃一次，往往当晚即能安眠。我常各取30克，自觉疗效还不错。其二，加小麦小柴胡方中有炙甘草、大枣，合小麦即成甘麦大枣汤，此方有养心安神之功。
生活中所见，有的人频繁打哈欠，但并无其他任何不适。我的观点是，这是心气不足，当用甘麦大枣汤。推而论之，凡悲伤欲哭，或有各种神经精神症状，或癫痫，或更年期综合征，或精神恍惚，或坐卧不安，或因事而紧张，或生活工作压力太大者，都可考虑用甘麦大枣汤。此方能和畅心神，心安则五脏六腑皆安。在临床工作中常常遇到精神情志方面的疾病，这类疾病有轻有重。轻则如神经衰弱、心悸，或更年期综合症，重则为抑郁症、焦虑症、癫痫、精神分裂症等。我的经验是，不必拘泥于西医的病名，只管按中医理论来辨证用方即可。我常用小柴胡汤合甘麦大枣汤。其三，加白芍《辅行诀》记载：大阴旦汤，治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热方。其方由柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草(炙)二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升(洗)八味药物组成。这个大阴旦汤，即是小柴胡汤加白芍。或者，亦可理解为小柴胡汤合芍药甘草汤。为什么合用芍药甘草汤？我的思考是，这样能治腹中拘急挛痛、腹满时痛之类。进一步说，若病人只有少阳病，没有拘急挛痛，则不加白芍。若有拘急挛痛，芍药甘草汤正好对证。
可根据大便来调节白芍的用量。若便秘，大便干硬，则当重用白芍，我常用至30克以上，甚至至100克。从临床来观察，重用白芍有极好的通便效果，兼能止痛缓急。另外，治疗皮肤病的皮损发红，可用小柴胡汤合黄芩汤。黄芩汤的组方即是：黄芩，白芍，生姜，大枣，炙甘草。显然，这是小柴胡汤加白芍。其四，加陈皮若小柴胡汤兼有脾虚湿盛，或有痰，我常加一味陈皮。陈皮有健脾燥湿化痰之功，合方中的半夏即成二陈汤。陈皮与半夏皆以陈者为良。
当然，若痰气偏盛，亦可合半夏厚朴汤，疗效更高。其五，加赤芍若黄疸，病人有腹痛且呕吐者，即可加赤芍。其六，加天花粉黄疸，若胸胁苦满而渴者，即可加天花粉。其七，加蛇蜕治疗腮腺炎，小柴胡汤加蛇蜕有良效。其病位在少阳经，用蛇蜕以少阳经的风毒。其八，加木鳖子若病人有腹股沟淋巴结肿大，即可用小柴胡汤加木鳖子。其九，加生石膏一是阳证盗汗，即可小柴胡汤加生石膏。生石膏既可清火，又可止汗。二是少阳病，兼有口渴者，亦可加生石膏，取白虎汤之意。三是小儿肺炎，表现为汗出而喘，不欲食者，亦可加生石膏，能清肺火。四是少阳病热盛者，亦可加生石膏，加强退烧之功。对于发热明显者，我常会加大柴胡的剂量，一般30-40克，更有退烧之力。五是扁桃体肿大，多汗者，亦可加生石膏，借以清火止汗。六是日本医家中川成章的经验，治乳核乳疬、耳前后肿者、咳嗽后耳聋者，治齆鼻有息肉，不闻香臭方。凡此诸症，皆因枢机不利，少阳被郁，郁而化火。火性炎上，窍络闭塞，或经脉壅滞，或热与痰结而诸症因生。用小柴胡汤散邪清炎，豁痰散结，通脉导滞，伍以生石膏，外解肌肤之热，内清肺胃之火。
我临床常用小柴胡汤加生石膏治疗头面五官之急性炎症，每每获效。
其十，加防风此方出自《证治准绳》，为治汗后不解，乍静乍躁，目直视，口噤，往来寒热，脉弦，此少阳风痉而设之方。所谓风痉，《诸病源候论》解释：风痉者，口噤不开，背强而直，如发痫之状。从医理分析，少阳风痉，是为太阳病发汗太过，导致痉病发生，故用小柴胡汤调和表里，防风辛甘微温，甘缓不峻，为治风通用之药。小柴胡汤加防风，以增其祛风止痉之功。另外，有前人治疗摇头风，即头部阵发性颤动，认为此为风邪扰动，即可用小柴胡汤加防风。十一，加白菊花若斜视、复视，病位在眼，可用小柴胡汤加白菊花，可清肝明目。十二，加制鳖甲肝脾肿大者，可用小柴胡汤加制鳖甲。病位在少阳经，加制鳖甲以化块散结。十三，加厚朴小柴胡汤加厚朴，即相当于小柴胡汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。半夏厚朴生姜甘草人参汤是仲景为伤寒汗后，脾胃之气受伤，转运失职，气滞不通，壅而作满所创立的健脾降气，散寒除胀之方。小柴胡汤加厚朴后，增加了消胀降气之功，适合于既有少阳病，又有气滞的病机。另外，有古代医家的经验，手颤，属阳证者，即可用小柴胡汤加厚朴。十四，加桔梗咽喉痛，干咳者，即可用小柴胡汤加桔梗。当代大医江尔逊认为：余因反复验证唐氏经验，屡用不爽，遂将小柴胡汤作为治疗久咳不愈的通剂。
十五，加连翘一是淋巴结肿大者，可用小柴胡汤加连翘。连翘既可清火，又散结，兼疏畅肝气，一药多能。二是亚急性甲状腺炎，亦可用小柴胡汤加连翘。十六，加大黄用小柴胡汤加大黄，《证治摘要》记载：治疗急惊风有热者。从医理来分析，用大黄可以清下急惊风之积热，兼可荡滞涤痰。急惊风大体相当于今时的中毒性脑病，以邪毒鸱张，热毒炽盛，而高热、昏迷、抽风为见症者，皆可应用。进一步说，小儿上呼吸道感染出现高烧，便秘，纳差；或小儿败血症；小儿流行性腮腺炎；成人热病；胆系感染以及胰腺炎而见便秘者，都可用小柴胡汤加大黄，且多有桴鼓之效。总之，凡病属热毒内炽或气血郁结之证，皆可用小柴胡汤加大黄。但需根据病情调节好大黄与柴胡的用量。十七，加生地方见《中国医学大辞典》，为妇人产后往来寒热，少阳脉弦之证而立方。往来寒热为特殊热型，源于少阳经枢机不利，故用小柴胡汤来和解少阳，散郁清热。因产后易失血伤津，导致血弱气尽，故加生地以滋阴益血。且《本草求真》明言：女子……宜生地黄，即是此理。我临床治疗女性更年期综合症，考虑到病人存在着阴血不足，血虚有燥的病机，即用小柴胡汤加生地。十八，加吴茱萸吴茱萸汤的组成是吴茱萸，党参，大枣，生姜。小柴胡汤加吴茱萸，正好是二方的合方。我治疗顽固性头痛，若兼有口苦、恶心、纳呆、往来寒热或胁下胀满等少阳病证者，即用小柴胡汤加吴茱萸。当代伤寒大师胡希恕的经验，治妊娠恶阻呕吐频作者，即用小柴胡汤合吴茱萸汤，有有良效。
十九，加白术党参、白术、甘草、干姜，四味合为理中汤。小柴胡汤改生姜为干姜，再加白术，即是合理中汤。用于既有少阳病，兼有太阴病脾阳虚者。一般来说，小柴胡汤治疗少阳病，若兼太阳病，则合桂枝汤，成柴胡桂枝汤；若合太阴病和太阳病，则用柴胡桂枝干姜汤。若合太阴病，则可合理中汤。
二十，加栀子此方见于《中国医学大辞典》，用于治疗热蕴胸膈、心烦懊恼、柴胡证具之黄疸型肝炎、胆囊炎、胆道感染者，有一定的疗效。之所以加栀子，取其苦寒清降之力，能清心肺三焦之火而利小便，所以既能泄热利湿，又能泻火除烦。二十一，加桂枝（或肉桂）此方出自《沈氏尊生书》，乃为治少阳疟而设之方。前人有谓：疟属少阳，但疟病的成因复杂，并非单纯的少阳病。此方只适用于疟病而见少阳证者。王孟英说：果系足少阳风寒正疟，则参、甘、姜、枣调胃和营，半夏和其枢，柴芩解其热，无不立愈。显然，加入桂枝后，可以通达营卫，振奋气血，有益于阳气转枢、经脉通畅。
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