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《伤寒论》小柴胡汤证的其他应用——附思维导图

admin6天前皮肤科2

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伤

寒

论

第101

条

原文：

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101)

注释

蒸蒸而振：蒸蒸，盛也。蒸蒸而振，即寒战盛的样子。

这段主讲：论小柴胡汤可以治疗少阳病兼太阳表证及少阳病战汗作解。

解释：

本证成因：太阳伤寒或中风，邪传少阳，而太阳邪气未罢。

太阳伤寒或太阳中风，本应当用麻黄汤或桂枝汤，为什么本条可以用小柴胡汤来治疗呢？这是因为在太阳病的病程中，邪气传人了少阳，出现了少阳病前的小柴胡汤证。少阳病小柴胡汤证的临床表现很多，诸如有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细、沉紧等主症，又有或胸中烦，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或咳等若干或然症。但这里提出的审证原则是有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。其着眼点在不必悉具。不必悉具提示，欲诊断为少阳病而使用小柴胡汤，不必等待诸多的症状齐备，只须抓住其中的一两个症状，或一部分症状，而且这些症状又能反映邪人少阳，枢机不利之病机的，就可使用小柴胡汤。例如《伤寒论》中凭续得寒热发作有时者、胸满胁痛者、胸胁满不去者、呕而发热者等，即用小柴胡汤，皆为但见一证便是，不必悉具的举例示范。用小柴胡汤为什么可以解除太阳表邪？这是因为，少阳枢机通利，三焦畅达，津液得布，营卫通达，便可以达到身濈然汗出而解的效果。也就是第230条所说的上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

本条又讨论了小柴胡汤证误下后，柴胡汤证不罢者的治疗及战汗作解的临床表现。柴胡汤病证，应以和解为治法，不可攻下。误用下法，则背逆少阳禁下的法则，常使病情发生其他变化。若下后柴胡证已罢者，有两种可能：一则形成坏病；二则邪传他经，此时就皆不可以再用小柴胡汤了。若下后柴胡证仍在，是其人正气尚旺，未因误下而致病邪内陷。因邪仍在少阳，故仍可用小柴胡汤治疗。但病人毕竟遭受过误下的经历，正气受到一定挫伤，于是服用小柴胡汤后，就出现了战汗作解的表现。战汗作解的过程有三个阶段，一是蒸蒸而振，就是剧烈寒战，这是邪气和正气相争的表现；二是又出现发热，这是正气奋起与邪气抗争的表现；三是汗出热退，这是正胜邪却的结果。这三个阶段依次都出现过了，病证就痊愈了。但如果只战不热，则是正不胜邪；如果寒战、发热之后，没有汗出，则是正不却邪，这都需要继续治疗。

应当提醒大家的是，现代临床常常采用中西医两套治疗方法，在西医输液的过程中，偶尔会有输液反应，其临床表现也是先有寒战，随后发热，之后会有大汗淋漓而导致虚脱，甚至导致休克而有生命危险。这是需要紧急处理的急症，千万不要将其看成是运用中药过程中的战汗作解。

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第229

条

原文：

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）

注释

可：犹宜也。

这段主讲：论小柴胡汤可以治疗少阳不和兼阳明热郁。

解释：

本条虽冠之以阳明病，但条文所列的证状有胸胁满不去，实为少阳不和兼阳明病。阳明病发潮热，多为腑实已成的表现，因为当熟邪和有形之糟粕相结的时候，热邪也必然内收、内敛、内郁，而不弥散，在通常的时间段，发热表达不出来，在日晡前后，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了明显的发热或高热，每日如此，犹如江河湖海的涨潮退潮，发有定时，因此才称之为潮热。但是阳明腑实，除潮热外，尚有大便硬结，腹满痛，烦躁，谵语等表现，况阳明病小便数者，大便当硬。今虽发潮热，然而并无腹满腹痛，何况小便自调而大便反溏，因此，其潮热充其量为阳明热郁所致。既然阳明之热没有和有形糟粕相结，为什么会导致热郁呢，从胸胁满不去可知，此证还有少阳受邪，枢机不利的病证存在。少阳为一身阴阳气血水火之枢机，枢机畅利，则全身气机升降出入自调。今少阳枢机不利，因此也就可以导致阳明热郁，于是虽然不是阳明燥结，却因阳明热郁于里，不易外发，于是在通常的时间里，发热表现不出来，而在日晡所，阳明阳气旺盛，正邪斗争激烈，于是就出现了发潮热的临床表现。此种潮热，从少阳论治，与小柴胡汤。待少阳枢机畅利，气机通达，则表里条畅，阳明之郁热亦可得以宣达疏解。

本条提示小柴胡汤可以治疗发潮热，前述小柴胡汤可以治疗往来寒热、头痛发热、呕而发热，以后还会讲到小柴胡汤可以治疗热人血室的寒热交作如疟、差后复发热等，可见小柴胡汤是一张解热作用很好的方剂。

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第230

条

原文：

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)

这段主讲：论小柴胡汤可以治疗少阳不和兼阳明病不大便。

解释：

本条虽冠名以阳明病且有不大便，但其硬满的部位不在阳明所主之腹部，而在少阳所主之胁下，舌苔不见燥热内盛之黄燥，而见津液不化之白苔，更有少阳主症之一的呕，说明此证并非阳明腑实，亦非少阳不和兼阳明腑实二其不大便的成因，当为少阳不和，三焦失畅，水津不布，肠道失润。故用小柴胡汤，和解少阳，使上焦得通，津液得下，胃气因和，津布肠润，则大便自然通畅。本条提示，临证见不大便，是否选用承气汤或大柴胡汤攻下，其辨证的要点在于舌苔的黄燥与薄白。

前述小柴胡汤可以解表，本条又言小柴胡汤可以通便，为什么它可以和里解表呢？上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，阐述的即是其和里解表的机制。小柴胡汤有和解少阳，运转枢机，通达三焦的作用。上焦气机通畅，则水之上源条畅，津液得以布达下行，胃肠得以滋润，里气因和，则大便自调；而上焦又是营卫之气直接向体表布散的场所，上焦气机通畅，则营卫之气得以布达，太阳表气得以调和，在表之邪则可随汗而自解。

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第148

条

原文：

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(148)

这段主讲：论阳微结证治及其与纯阴结的鉴别。

解释：

阳微结的临床表现、病机及其治疗：但头汗出，也就是只有头部汗出而身上无汗，这是少阳三焦热郁的表现。因为三焦热郁，热邪不得外越而身无汗，但是头为诸阳之会，阳热上蒸，则可以见到头部汗出；微恶寒，是表证尚在的特征；手足冷，为阳郁于里而不能达于四末所致；脉沉紧而细，是阳郁于里，气血运行失畅，脉道不利的表现；心下满，口不欲食，大便硬，是邪结胸胁，枢机不利，胃气失和，津液不下，肠道失润的表现。

由于本证为阳热郁结于里，故谓阳结，又由于和阳明里实燥结之证相比较，热结尚浅而微，且表证未解，故谓阳微结，也就是三阳气机轻度郁结。其总的病机不外枢机不利，气血运行失畅，既有表证，又有里证，故曰：必有表，复有里也，此为半在里半在外也。应当采用和解之法，主用小柴胡汤。服用小柴胡汤后可使三焦阳气通畅，上下内外气机条达，则表里诸证悉除。假如里气尚未调和，病人身体尚不爽快，治当微通其便，即所谓得屎而解。

阳微结和纯阴结的鉴别：虽然阳微结有脉沉紧而细，手足冷，微恶寒等表现，有似于纯阴结，但二者在临床表现和病机方面却有明显的不同。在临床表现方面，阳微结必有表，复有里也。纯阴结不得复有外证，悉入在里。可知阳微结既有表证微恶寒、发热，又有里证心下满，口不欲食，大便硬。纯阴结则没有表证，纯系里虚寒证，当见无热恶寒，四肢厥冷，小便清长，大便结滞等，其大便结滞的病机应是阳虚津凝所致；阳微结有头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。纯阴结由少阴阳虚，阴寒内凝所致，故一般无汗。如少阴病见冷汗自出或额上生汗者，则为少阴阳不摄阴或阳气外亡之危候，与少阴纯阴结之证不同。

在病机方面，阳微结为半在里半在外，总由少阳枢机不利，阳热郁于里，气血运行失畅所致。纯阴结则为少阴阳虚，阴寒结滞所致。二者虽同谓之结，但前者属少阳枢机不利，气机微结；后者属少阴阳气不足，阴寒微结。前者性质为阳热，后者性质为阴寒。

鉴别：《伤寒论》中出现但头汗出，分别见于第148、111、134和136条。第148条为少阳阳微结证，病机为少阳枢机不利，阳郁于里，气血运行失畅，其但头汗出为枢机不利，三焦热郁，热不能外越则身无汗，郁热上蒸则头汗出；第111条系太阳中风，误用火劫发汗后，火毒内攻，气血阴阳俱虚竭，其但头汗出，剂颈而还的原因是津液虚损，故虽为火热蒸迫，已是汗出无源，不能布达全身，仅见头汗出而已；第134条是太阳表证误下，湿热郁蒸发黄之证，湿热互结，热欲外越而为汗，因受黏腻滞着之湿邪的牵制，而不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会，阳热上蒸，于是就出现了但头汗出，余处无汗，剂颈而还；第136条为水热互结的大结胸证，水热互结于胸胁，热邪不得外越，而见身无汗，阳热上蒸，而见但头微汗出。此外，阳明热郁胸膈证；少阳热郁兼脾寒的柴胡桂枝干姜汤证，也有但头汗出，显然也是热郁所致。综上所述，但头汗出的病机，不外是热郁于内而不，得外越，而郁热上蒸，或津亏有热而作汗无源两种情况。

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第100

条

原文：

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法[1]当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。(100)

注释：

法：犹理也。

这段主讲：论少阳兼里虚寒证的证治。

解释：

阳脉涩，是指脉浮取见涩象，也即脉浮涩，这是气血不足,运行涩滞的表现，因为脾为气血化生之源，气血不足也提示了脾虚土弱。阴脉弦，是指脉沉取见弦象，也即脉沉弦，主少阳气郁，少阳木气旺。阳脉涩，阴脉弦，为木旺土虚，气血不足，腹部经脉失养，又有木邪乘土，因此理当出现腹中拘急疼痛。证属少阳不和兼有太阴脾虚，气血不足，据虚人伤寒建其中的原则，采用先补里，后和解少阳的方法。先与小建中汤调和气血，温中补虚，和里缓急。待腹痛缓解后，如果少阳病仍然不差者，再用小柴胡汤和解少阳。

鉴别：第96条与本条都有腹痛，但第96条的或腹中痛是少阳病的或然证，为木邪犯土，脾络不和所致，以少阳病为主，所以主用小柴胡汤和解少阳，去黄芩之苦寒，以免再伤脾阳；加芍药以养血柔筋，缓急止痛。本条则是以气血不足，中焦虚寒为主，其腹痛是在气血不足，中焦虚寒的基础上，复为少阳之邪所乘，由于是基于土虚为主，又遭木邪克犯，所以出现了腹中急痛。故其治疗先宜建立中气，与小建中汤，后再和解少阳，与小柴胡汤。即采用先补后和的治法。

在《伤寒论》中，小建中汤的适应证凡两见，一为第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。病机为气血两虚，复被邪扰，心失所养则心悸、神失所养则心烦。一为本条见腹中急痛，为中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致。两条临床表现完全不同，但是病机皆是脾虚而气血不足，故皆用小建中汤治疗。这正是异病同治的体现，也是抓病机，扩大经方临床应用范围的示范，无论临床表现是否相同，只要病机一致，就可以选用同一首方剂进行治疗。

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第99

条

原文：

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重[1]。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)

注释：

下重：肛门有重坠感。

食谷者哕：进食后即发生呃逆。

这段主讲：论中虚湿郁和中虚停饮皆禁用小柴胡汤。

解释：

脉迟浮弱，症见恶风寒，是表证未解；脉兼迟象，且手足自温，是兼邪在太阴，参合第187、278条伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，并据脉迟为寒的说法，可知此证为脾阳素虚，感受风寒，表里兼病，治当温中解表。但医者屡用攻下，致使中阳更虚，脾虚气弱，受纳无权，运化无力，则不能食；阳虚不运，寒湿停郁，阻遏肝胆经气，则胁下硬满；进而导致肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，溢于周身，则面目及身黄。小便难为脾失转输，水液不行。颈项强提示表证未解。上述诸证皆因误下中虚湿郁而成，如误投小柴胡汤，则因其方偏于苦寒，就可能导致脾虚气陷，里气不和，更增泻利下重之证。

本渴饮水而呕者，是另指脾虚饮停而言。《金匮要略》云：先渴后呕，为水停心下，此属饮家。责之脾阳不足，转输失职，气不化津，水气内停。水气内停，气不化津，则渴欲饮水；饮水不化，饮愈多而水停愈甚，饮逆于胃，则为呕逆。其治法，当以健脾利水为宜，不可将呕逆误作少阳病之喜呕，而投以小柴胡汤。因小柴胡汤偏于苦寒，对中虚饮停之人误用则更伤中阳，以致中虚土败，食后引发虚气上逆的呃逆，故特别强调柴胡汤不中与也。

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第99

条

原文：

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)

这段主讲：论小柴胡汤可以治疗三阳同病。

解释：

伤寒四五日，身热而恶风，这显然是太阳表邪未罢的表现。手足温而渴，则是阳明里热渐炽的特征。阳明和太阴都主四肢，在《伤寒论》中，手足温而渴者，属阳明有热；手足自温而无口渴的，属于太阴有邪。因为阳明有热伤津较重，故见口渴；太阴有邪，多为阴证，伤阳为主，伤阴液并不明显，故无口渴。胁下满，为少阳受邪，经气不利所致。颈项强，则为三阳经气不利的表现，因为足太阳之脉循头下项行身之后，足阳明之脉从口下人迎行身之前，足少阳之脉从耳下缺盆行身之侧。也就是说，太阳经脉行于后项部，少阳、阳明经脉行于颈部的两则，颈项拘紧不柔和，属三阳经脉受邪，经气不利。可见将本证诊断为三阳同病，是恰当的。

三阳同病之所以可以从少阳人手治疗而用小柴胡汤，是因为太阳之邪应从汗解，但有少阳病的存在，禁用汗法；阳明之邪当从里清，但有少阳病的存在禁用下法，故汗、下皆不适宜，只宜治从少阳，采用和解。而少阳主枢，内调阳明，外达太阳，枢机运转，则内外通达，使太阳之邪从外而解，阳明之热从里而消。于是上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

鉴别：在阳明病篇提到三阳同病，阳明热盛，治用白虎汤清热为主，是因为该条所述证候，既没有太阳表证的临床表现，更没有少阳不和的临床特征，所以可用清法治疗。而本条则有明显的少阳枢机不利的临床特征，故必须从和解少阳人手。