《伤寒论素解》之小柴胡汤

1.1.论小柴胡汤证

【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸肋苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

【解释】张锡纯在《伤寒论讲义》中引用清末名医唐容川的话进行解释。

1.1.1.少阳为枢

《内经》中讲，少阳为枢。少阳实则为身体的枢纽和关键。少阳指向三焦，全身的膜，可以说是经络的高速公路。三焦为决渎之官，可以输送水谷能量，可以输送水路。肺炎疫情一天打大量点滴，大量的痰饮通过三焦分布到全身各处，可能会停留在心包，在心下停留痰饮。

《内经》又讲，十二经皆取决于少阳，亦实有取决之道路可指。十二经都以少阳为枢纽，接上高速公路，运送水谷。三焦者水谷之道路，气之所终始也。十二经的流行，都取决于少阳。

所谓少阳是三焦，人身之中的隔膜油网。

西医称之为连网，《内经》当中称之为三焦。宋元以后说三焦虽然有三焦之名，可是没有可见的形象，实则不然。我们看杀鸡的时候，肚子当中有很多膜，那就是对应于三焦。

1.1.2.三焦之根

三焦的根从肾系发出来，由肾系生出肋下两大板油，中间生出腹内的网油，连小肠、大肠和膀胱。又生肝隔、连胆系，由肝隔生胸前的隔膜，循着腔内有一层白膜，上连到肺系，连于心，成为心包络。又继续往上而为咽喉，这是三焦在内的结构。

如果我们看看人体解剖图就可以很清楚看到肺部在心脏的两边，所以如果新冠状病毒肺炎肺部容易有大量的痰饮，所谓的炎症风暴、细胞因子风暴，那么心包容易有痰饮。

对于心包下停留痰饮的病人，容易产生幻觉，如果一直到点滴的话，医生需要关注病人这一点。所以务必要尽快用中医药清理痰饮，要不很快就会拥堵肺中，使得病人窒息而死。用机器抽是无济于事的，因为机器无法伸到肺泡的末端去抽水，只有用中医药才能彻底清理干净。如果心下停留痰饮，病人本身就什么都不信任，什么都害怕。所以根据前线医生反映，有些病人会突然地拔掉针管，突然地要扯掉医生的防护服，这些都是丧失理性的表现了。从病人的角度来讲，是没有错的，因为可能连日的点滴，已经停有大量痰饮在心包了，他们会觉得周围的人都在害他，会产生幻觉。

1.1.3.三焦之表

膜从内部透出到筋骨之外。在肥肉内而瘦肉外，有一层网膜，这层网膜是有纹理的，这是营卫外来之路。我们看看肥猪肉的结构就很清楚了。肥肉瘦肉之间的这个网膜称之为腠理。张锡纯认为皮肤下的白膜为腠理，为三焦之表。

如果病邪在腠理，出就与阳争则寒，入与阴争则热，所以就有寒热往来。前面也讲过，如果是太阳病，就是发热恶寒。阳明病是在里头，所以不恶寒，只是发热。少阳病，在半表半里，所以寒热往来交替出现。因此根据发热的类型，就可以判断病邪在太阳、阳明还是少阳了。

1.1.4.胸肋苦满

胸肋为隔膜连接之处，邪在隔膜，所以胸肋苦满。

人的身体内有胸腔和腹腔，这些胸腔和腹腔之间都有那些隔膜。腹腔对应于肋部，而胸腔对应于胸部。在这些隔膜的地方，属于半表半里，不在脏腑里面。如果在脏腑里面还可以通过吐和下的方法排出去。邪气在这些隔膜地方聚集，所以胸肋苦满。胸胁部满闷不舒，经气不畅，或肝胆郁结、疏泄失司所致。

1.1.5.不欲饮食

少阳胆火游行于三焦，内通包络。火气郁结而不能通达，所以默默。默默是静默，昏昏然不愿意吃东西。三焦这块有热，郁结于胸腹腔间，头昏昏然而不愿意吃东西。

凡是人饮水以后，从嘴巴进去经过喉咙，都是从胃里再散落入隔膜之中，下走连网的那些膜，而走入膀胱。这也是为什么说三焦是决渎之官了。并不是说所有的水都是沿着胃、小肠和大肠这些地方跑出来。由此可见，适量饮水有多么重要，可以走三焦隔膜，冲掉多少的火气，使得阴阳平衡。

注意不欲饮食这里是分两个，一个是饮水，一个是食物吃东西，两个都不想。

凡人吃东西，胃分泌消化液，把食物化为水谷汁液，从肠中出走网油隔膜，以达到各脏器。如果邪气在膜油之中，水不能下行则不想饮水；汁液不消化不流行则不想吃东西。《难经》说：三焦者，水谷之道路，气之所终始也。饮水、谷物食物的汁液的通道。

此次肺炎疫情，因为寒饮大量停滞在三焦各处，有好多人是打抗生素和激素过多，造成肝肾功能受损，下面无法排尿。水不能下行，自然是不想喝东西，也不想吃东西了。大量痰饮充斥在隔膜之中，所以好些水就无法从肠胃跑到三焦，而是顺着大肠而下造成腹泻了。

1.1.6.心烦意乱

三焦的相火内合于心包，心包热所以就会心烦了。心本来属于火，肝胆之火再加一把火，这就会心烦了。

1.1.7.喜欢呕吐

喜呕，是因为三焦是行水之腑，如果水不下行，所以就会反呕。这也是为什么《类证治裁》一书中所说，痰饮停留在胃中就会呕的缘故。

1.1.8.心烦不呕

或者如果只是相火合心包之火，只是心烦，而水不上行也不会喜欢呕吐。

1.1.9.消水口渴

或者三焦之火能够消水则会觉得口渴。

1.1.10.肝膈之气

或者肝膈之气，被压迫凑活于腹内的网油之中，则感觉到腹中痛。所以说通则不痛，痛则不通。

对于肝炎的人，在古代称之为肋痛，就是由于肝隔之气不能舒畅，所以就会肋痛。

1.1.11.肋下痞满

或者病邪结于肋下两大板油之中，则肋下痞满。

胁下就是两侧。痞，有痞块称之为痞。痞是不通，痞块也是。胀满硬块，有痞块，有肿结的地方，这就是肝和脾。胁下要痞硬，所以小柴胡汤，柴胡剂，这是加减治疗肝病常用方剂。

1.1.12.火弱水盛

或三焦之中火弱水盛，水气逆于心下膈膜之间，则心下悸。

此次疫情为寒疫，本来大多数人舌苔厚腻或者白厚。当然了，特别是经过大量打点滴之后的，更是火弱水盛了。加上呕吐伤胃气，腹泻伤心气，心火更加虚弱，胃气不能养心。

根据一线抗疫女医生记录的三十个案例：30个病人有一个最大的特点是什么呢？就是几乎所有的病人都会发热，那么即使这些病人。就是有少数的病人，他不发热的话呢，他也会有一些恶寒的表现。那么多数的病人手脚都是冰凉的，有的有汗，有的可能没有汗。还有很多病人会出现头痛恶心口苦咽干等等这些表现。

另外最重要的一个特征呢，就是咳嗽，这些病人大多都是干咳。也有一小部分病人，他会出现这种咳痰的这种表现。舌苔几乎都是白腻、厚腻或者白厚的那种舌苔。

痰饮大量停留在心包下，就会产生惊悸，很多人就会被吓死。加上旁边ICU病床病人一阵阵的抢救，更是惊吓。

1.1.13.或不口渴

或者三焦之腑不热则不会消渴。三焦有热才会渴，喝水就能够沿着三焦消热。

1.1.14.身有微热

如果病邪在三焦之表，在腠理之间的时候，则身体有微热。

之前说腠理是皮肤下面的白膜，如果病邪在这个地方，身体微热。

1.1.15.犯肺则咳

或从隔膜中上到肺，冲上咽喉，这是因为痰火犯肺则咳嗽。所以小柴胡汤中有黄芩等清热药物。对于痰热拥堵肺部，可以进行加减，通过加减瓜蒌可以涤除痰饮。上古针人师父在此次疫情中指导前线医生用瓜蒌杏仁汤抢救重证病人，效如桴鼓。

1.1.16.散火降水

总之，少阳三焦膜中的水火郁结，则就会生病了，统一以小柴胡汤散掉火邪降水就可以了。

张锡纯赞叹唐医生的解释很是精细，所以进行了引用。《伤寒论》中侧重于足少阳，而少阳为游走的并非指定某个地方，本来手少阳和足少阳原本不可分。病在足少阳大多有连带手少阳。

1.1.17.小柴胡汤

【仲景原方】柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半升洗）生姜（三两切）大枣（十二枚掰开）

以上七味药，用水一斗二升，煮取六升。去掉渣滓，再煎，取三升，温服一升，一天吃三服。

【加减】等整个方解下次继续学习。