【伤寒论】第98条.小柴胡汤条文及解读。

关注↗伤寒论论伤寒，遇见健康生活。

【微信】liusheng729

【声明】文中图片来自网络。​​​

​【导读】传承与创新，中医之道在于多阅读，多看书，但

人不会按书上得病，更多的是需要悟性，治病救人首先从自己和家人开始，多自己试药，才知药性，配合临床，才会理解经方配伍精华所在。

​

伤寒论第98条

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。金·成无己注解得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，则邪气在半表半里，未为实，反二三下之，虚其胃气，损其津液，邪蕴于里，故不能食而胁下满痛。胃虚为热蒸之，熏发于外，面目及身悉黄也。颈项强者，表仍未解也。小便难者，内亡津液。虽本柴胡汤证，然以里虚，下焦气涩而小便难，若与柴胡汤，又走津液，后必下重也。不因饮水而呕者，柴胡汤证。若本因饮而呕者，水停心下也。《金匮要略》曰∶先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。饮水者，水停而呕；食谷者，物聚而哕，皆非小柴胡汤所宜，二者皆柴胡汤之戒，不可不识也。刘渡舟讲解这一条是小柴胡汤的禁忌证。小柴胡汤治疗少阳病有两个根据：一个是胸胁苦满；一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。医二三下之，医生对于这样一个脉迟浮弱、恶风寒，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，医二三下之，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内经》说：脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故面目及身黄，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以颈项强。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。治湿不利小便，非其治也，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，后必下重。后是指大便说，下重是指难通而言。解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象，因为二三下之，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热；柴胡、黄芩是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以后必下重。本渴，本来是由于渴；而饮水呕者，喝了水以后，胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的心烦喜呕的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以柴胡汤不中与之。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以食谷则哕。哕不是一般的嗳气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识，这里有缺文，食谷则哕下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个食谷则哕，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，小柴胡汤不中与也。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题，要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，后必下重。本渴，而饮水呕的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生食谷则哕的问题。​清·吴谦「食谷者哕」四字，衍文。食谷呕者有之，从无哕者。得病六、七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也，浮弱太阳脉也，恶风寒太阳证也，手足温太阴证也，医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二、三下之，表里两失矣。今不能食，下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。程知曰：前言柴胡证，但见一证便是。此更言下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。程应旄曰：以一渴证辨之，前条之手足温而渴者，热在里，未经数下，自能消水，今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴，数下中虚，不能消水，究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳，岂可云但见一证便是乎？又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎？清·柯琴浮弱为桂枝脉，恶风寒为桂枝证，然手足温而身不热。脉迟为寒，为无阳，为在藏，是表里虚寒也。法当温中散寒，而反二三下之，胃阳丧亡，不能食矣。食谷则哕，饮水则呕。虚阳外走，故一身面目悉黄；肺气不化，故小便难而渴；营血不足，故颈项强；少阳之枢机无主，故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病，非柴胡证矣。柴胡证不欲食，非不能食；小便不利，非小便难；胁下痞硬，不是满痛；或渴，不是不能饮水；喜呕，不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者，虽有参、甘，不禁柴、芩、栝蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证，而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳，以条似少阳而实太阳坏病，得一证相似处，大宜着眼。清·黄元御得病六七日，脉迟浮弱，而恶风寒，是太阳中风脉证。手足温，是少阳证，而亦阳明、太阴中气之未败也。医乃二三下之，伤其中气，胆胃俱逆，故不能食而胁下满痛。浊气冲塞，颈项亦强。脾湿肝遏，遍身发黄而小便难者，与柴胡汤，黄芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。本来作渴，而饮水则呕者，此土湿中寒，柴胡不中与也。不能容水，亦当不能纳食，饮水既呕，食谷亦哕也。清·曹颖甫得病六七日，当是论列小柴胡汤证，兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训，不能补其脱漏，令仲师立言本旨，前后自相刺谬也。夫曰「得病六七日，脉迟浮弱」，与上「血弱气尽」何异。「恶风寒，手足温」，此证属肌理凝闭，与中风同。本书所谓「伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴」，正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证，医家不知病在太阳，而反二三下之，以致中气虚而不能食。太阳寒水，陷于胁下而成满痛。此与上「默默不欲饮食，邪正相抟，结于胁下」又何异。况「太阳病十日以去，胸满胁痛者，与小柴胡汤」成例具在，焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌，则后此阳明篇「胸胁满而不去，小柴胡汤主之。」「胁下满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。」少阳篇「胁下硬满，不能食，脉沉紧者，与小柴胡汤。」俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱「小柴胡汤主之」六字。「面目及身黄」以下乃为忌柴胡证，夫面目及身黄，即阳明篇身目俱黄，寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术，重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。「颈项强，小便难」，此太阳经输未解而里阴先竭，上文所谓亡津液之证，阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证，更投黄芩以撤热，则腹痛下利，可以立见。津液亡而更以柴胡劫其表汗，则虚阳吸于外，肠胃涸于内，必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者，未尝不用柴胡，但彼系未经二三度误下之证，不似此证之亡津液也，此所谓「与柴胡汤，后必下重」者也。若夫本渴，饮水而呕，是名水逆，为五苓散证，或中有留饮故也。于此而不以五苓散利其小便，导上逆之冲气，使之下行，反与小柴胡汤迫其战汗，致令阳气外浮，胃中虚冷，而食入呃逆矣，故曰：「食谷者哕也」无如庸工密传衣钵，动以柴胡汤为和解之剂，而不知为发汗之剂，何怪液虚者重虚之，卒令津枯胃败，致人于死而不自知也。胡希恕这一段啊很不好懂，就这本文，这里头意义含着太多。一般的太阳病，五六天，六七天，都是内传少阳的时候。脉迟浮弱，迟和弱脉见浮，这就是气血不足于外了，这与上条血弱气尽是一个意思。那么这个病要传少阳啊，体表气血就不足了，所以迟和弱都见于浮，脉迟浮弱就是脉浮而迟弱，那么六七天见这个脉，这个病就有内传少阳的一种情况。恶风寒，这是表证还没罢，表证还存在。手足温，手足温是与四肢厥冷相对待的，四肢厥冷是里虚有寒，四肢逆冷，厥冷啊，那么这个手足温呢就是内有热，里有热，手足温。但是这个手足温呢在本书里讲的都是系在太阴，那么这是什么意思呢？这个阳明病不光手足温，身也热而出汗，甚至于手足也是濈然汗出，这是阳明病。这个手足温当然是里热，那属于阳明病了，他说系在太阴，这个热呀不是身热，只是手足温而已，那么说明里面不是光有热，还有湿，就是有水呀。那么这一个病位呀，就是同时里位有两种不同的病，一个就是胃实热，就是咱们说胃家实那一类的，胃实，热结于里，有实，也热，这就阳明病。这个太阴病什么样子呢？太阴病与这个正相反的，也在里位，也就在这个胃肠之里呀，它是一个里头停水，胃虚停水，正与阳明病相反，而且这个水还没有力量收拾，所以吐泻，它是这么一种病，所谓系在太阴，本来是阳明病，可是里头还存在着湿，所以叫系在太阴。在这个书里头啊共有两段系在太阴，你们看看这个阳明病里头，187，你们看看这一段，来理解系在太阴这个问题，要不不容易理解。伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病。你看这说明什么呢，是在这个里位上开始有热，这个水火这两个东西它不并立的，热盛了，小便数，汗自出，里头马上就是水分尽去而变成热实。那么这个太阴病呢，是水盛，火就要消失，那么这个在里证，表证传里的时候，那么这个水火是互相进退的，如果阳明病，这个热越重越实，这个水分越丧失，如果阴寒的方面盛，那么饮就重，那么要腹痛下利的，这就叫做太阴病。那么这个太阴病，没有热是没有问题的，有热同时存在的时候是阳明病而有湿，所以他说系在太阴，这个系，咱们拴东西谓之系，与这个太阴病有联系，说明这个阳明病啊，咱们这一段讲的是阳明病了，我们介绍这一段，阳明病要有湿，他说这与太阴病有关系，系在太阴，有湿嘛，这时候水火是互相进退的，如果湿盛，小便也不利，一定要发黄的，这是古人一种看法，关于发黄我一会儿再给讲。那么小便要是利呢？这个热盛啊，就把津液尽量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就变成阳明病，所以在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病，也可以为太阴病，在这个阶段就叫做系在太阴，阳明病没完成，但是里头有停湿，所以他搁个系在太阴，里头有与太阴有关系的问题，他搁个系在太阴，我们方才这一节就是的。这个病六七天啊，由表传入半表半里，而又传于里，传于里呀虽然手足温，这个里有热了，但是它是系在太阴，里头也有湿。那么这个情况，表证不可下，少阳证不可下，里有湿，更不可下，所以他才说医二三下之，这是一个错误啊，这个大夫由于手足温，认为里头是有热了，而二三下之，就是接二连三地给吃泻药，这是错的。那么伤了里，当然就不能吃东西了，伤了胃气了，那么同时这个少阳病也很明显，这个伤了胃呀，胃气一虚，邪热，客气都往胃这块儿来，当然是半表半里的热，表热都往胃这块儿聚，那么湿呢，这个水气也往这块儿聚，所以胁下满痛，胁下，连心下这个部分都有了，胸胁满，胁下满，这就是胸胁苦满的少阳病的那个证候，由于邪热、客气都往这块儿聚，所以他也疼。面目及身黄，那么又有热又有湿，非发黄不可。那么古人认为这个黄啊，这是由湿热，郁热在里造成的，由于这个系在太阴说身必发黄，古人这么个看法，这是个错误，古人认为脾属土，土色黄，那么这个它是个错误，现在黄疸都是胆道受了障碍，一般这样的多了，这是很清楚个事情，不在乎脾土色黄，这是胆汁的色。可是虽然这么说，古人这种治疗所掌握的规律是对的，你象咱们用这个茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓这类的药啊，去湿去热，那么这个治疗呢，永远也是对的，古人只是掌握这种规律，那么这个脾的关系是没有的，古人没法那么认识，不知道有这个物理的障碍而使着人发黄，他不懂得这个，所以古人一看到这个黄啊都是属太阴，因为太阴是运湿呀，太阴有病不能运湿了，再要有热，他一定发黄的。古人这么个看法，这个规律是对的，古人说郁热在里，那么治疗的方剂这都是非常正确的，现在我们这么用还是有效嘛，所以我们研究古人的东西呀，我们要掌握这种规律方法，那么至于这个古人这种说法，咱们现在这个辨证，尤其拿脏腑辨证，很成问题的，因为他搞不清，古人限于科学水平啊可要知道，你比如这个书吧，也就是一千好几百年，两千年了，那个时候科学还是没有这么样的进步发展，没法来认识，疾病的这个问题，它都关于生理病理呀，这是一种基础科学的问题，那个时候没有，没有怎么办呢？人他也想解释，他就是让脑子想，或者就是拿现象当本质，这个土色是黄的，这个黄就是，咱们根据五行来说，脾属土，土色黄，就这么样来看。尽管看的错误，那么这个规律是一点不错，尤其发病的这种情况，比方底下他说小便难，那么在这个太阴病，我们方才讲那节也是，如果小便利，这个湿热能够外越，他不发黄，我们现在临床上也是这样的，大概的黄疸病啊都是小便不好，那么我们治疗呢也是去利小便，去热，湿热，那么这一类的治疗的手段，多咱都是对的，这是规律，古人对这个规律的这种认识法可是不对的。与柴胡汤，后必下重，这种内里头有湿热，那么柴胡这个药啊有点疏泄作用，同时它去热，解热剂嘛，你再撤其热，你再加以疏泄，这个湿热下注，胁下满痛，颈项强，这个颈项强，颈就是两侧，项就是后头，人这个脖子两侧谓之颈，两侧颈属少阳，项，后面呢属太阳，由于这个病，太阳也没罢，少阳病也发生，所以他颈项强，根据这个胁下满痛，颈项强，可以用小柴胡汤，这个证候啊颇象小柴胡汤证。但是这个情形之下，什么情形？本渴，饮水而呕者，这个是水逆证候，本渴，可是一喝水就要吐，这就是我们上面讲的五苓散证，水逆。这个水逆里头这个水相当地多呀，而且这个水冲逆于上，那么这个时候使柴胡是不行的，非用这个五苓散治这个水逆才行的，他这个就是茵陈五苓（散）来利水去黄，这就对了，这个柴胡汤不能用，要是用的话，不但后必下重，而且食谷则哕，这个水停得非常地多呀，水往上冲逆，你咽东西咽不下去，要哕逆的。这是个倒装句，他说与柴胡汤后必下重，尽指着这个本渴欲饮而呕者，上面说这个不能食，里头就有个呕啊，而且饮水也呕，上面没说这个证候，底下说清楚了。根据上面这个证候，他就柴胡汤了，也治黄啊，在这个《金匮要略》里头，黄疸篇就有，他说诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。那么这里也呕，尤其这个证候正是柴胡证，胁下满微痛，颈项强，这可以用小柴胡汤。但是他是注重在底下这一句话，是个倒装句，他说是本渴饮水而呕者，这么个呕，水逆，本来他渴，想喝水，一喝水就吐，这不就是水逆证嘛。要有水逆这类的黄疸，虽然有柴胡证，不能用柴胡汤。假设要用的话，就有后重和食谷则哕，因为这个柴胡汤啊不能治水逆，同时有疏泄胸胁的作用，去心腹间结气、积聚，有疏泄的这么一种作用，同时一撤热，水势更泛了，所以食谷要哕逆的。这段书包含的意思非常地广，那么我们离开这个本文，这倒好理解这一段，根据上边五六日，无论伤寒或中风，全要传入少阳，这么一个时期，那么六七天更是了，五六天、六七天嘛。而且这个脉呢，已经有内传少阳的一种征象，脉迟浮弱，不但传少阳，而且表证也没罢，还恶风寒，虽有里热，手足温，手足自温，但是里热不重的，还系在太阴，只手足温而已嘛，里头还是有湿。那么这一系列的情形，少阳病不可吐下，后头有的，我们讲到少阳篇就知道了，表不解，更不能用下药，那么里头有停湿，不是有实热，也不能用下药，所以以上的这种情况，一概不能用下药，而这个大夫反接二连三下之，这都错误，所以少阳证就该明显了，胁下满且痛，因为表证还有嘛，表证有，用药不对头，一定导致气上冲的，表也不能解，所以不但颈强，项也强，头项强痛那个项，所以太阳病也没罢。那么由于气冲，水往上不往下，所以小便不利。那么既有热，小便又不利，非发黄不可，所以面目及身黄，本文的意思就这个。可是这个时候呢，这个水往上逆得厉害，同时人渴，但是饮水则吐，这是水逆证，这种发黄，应该用茵陈五苓就对了，就是五苓散加茵陈，一方面治水逆，一方面去黄，而柴胡汤是不能用的，不能与。要是与的话，下利后重，而且食谷则哕。所以这个水逆证，虽有柴胡汤证，不能用。这还是论述小柴胡汤的应用。这段相当地大，内容相当地复杂，那么古人啊对表、里、半表半里，古人通过对疾病的观察呀，发现疾病万变，在病位的反应啊，不出三个，一个是表，一个是里，一个是半表半里。可是每一个病位的反应，都有两种证候，或阴或阳，阳有热实，阴有虚寒，所以表有阴阳，里有阴阳，半表半里有阴阳，咱们开始讲太阳病，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也，所以在一个表位上，也有两种，一个太阳，一个少阴。里证，根据我方才讲这个，在里位上也有两种，一种阳明，一种太阴，所以在阳明病里头常有系在太阴的关系。

​

​【温馨提示​】文中所涉及的各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习。版权归相关权利人所有！