张仲景小柴胡汤运用发微
摘要：探讨张仲景小柴胡汤组方规律和功用特色，提出从临床角度，小柴胡汤的使用指征为少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证，并举肾病综合征运用小柴胡汤治验案以为佐证。进一步论其解郁功效，列举刘渡舟大师开郁通阳气治阳痿案、笔者治成人及小儿火郁咳嗽、木郁土壅之小儿厌食症之体会，总结小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包，苟能深入其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，临证皆能收桴鼓之效。
关键词：小柴胡汤临床运用
研精典究组方奥义探运用指征
小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成，主治伤寒少阳及妇人热入血室等，证由少阳受邪，枢机不利而致。究组方奥义，约为三端：一是柴胡配黄芩，柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏解少阳经中之邪热；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火，二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。二是半夏配生姜，一则调理胃气，降逆止呕；一则佐柴胡，黄芩以疏郁逐邪；一则行甘草，大枣之泥滞；一则化痰消饮以利三焦畅达。三是人参、甘草、大枣相伍，其用有三，一者，扶正祛邪，因病入少阳，正气有衰，故入此益少阳正气，助正抗邪；二者，防邪内入，因少阳为阳明之枢，正虚之时，外邪易入三阴，故遵见肝之病，知肝传脾，当先实脾之旨，预为固护，使邪气不得内传。三者，抑柴，芩之苦寒，以防伤害脾胃之气。如是寒热并用，攻补兼施，相辅相成，既能疏利少阳枢机，又能通达气机升降，更使内外宣通，气血调达，而成和解之良剂，故后世称其为和剂之祖，洵非虚誉。本文兹就已应用体会发微如次。
《伤寒论》第96条云：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤除上云四大证，七或然证外，还散见于其它条文中，有呕吐，腹痛，大便不调，热入血室等。对于小柴胡汤为少阳病主方，几无异议，然对小柴胡汤使用指征问题，因仲景有但见一证便是，不必悉具之示，长期以来，仁者见仁，智者见智，诸说不一。从临床角度看，笔者以为，少阳病提纲合苔白脉弦再加柴胡一证，可作为小柴胡汤的使用指征。因少阳之气为相火，少阳位于半表半里，有游部之称，相火内寄于胆，游行于三焦，而胆为中精之腑，其性升发，三焦气化，主持诸气，司决渎，共同发挥少阳枢纽功能，如邪入少阳，则相火被郁，循窍道上炎则出现口苦，咽干；少阳主风主动，又少阳之脉起于目锐眦，且胆与肝合，肝开窍于目，少阳木火之气循经上扰清窍，则头目昏眩。口、咽、目为空窍部位，苦、干、眩反应出少阳病的基本特征，故仲景列为提纲。苔白候少阳火郁，而非阳明火盛，弦脉主病在少阳，具此三者即可断为邪入少阳。至于其它证见，乃由邪郁不同部位所见，郁于本经则胸胁苦满、耳聋；郁于胆腑则胁下痞硬；郁于上焦则咳，或悸或烦；郁于中焦则不欲饮食、呕逆、腹痛、大便不调；郁于下焦则小便不利，经水适断；邪斥三焦，胆汁弥漫，则目黄、身黄；至于寒热往来一证，外感邪入症见明显，而情志内伤则症不甚显，或仅表现为手足时凉，然不管其见证如何，口苦、咽干、目眩和苔白、脉弦则为少阳定有之征，如再见柴胡一证，疏予此方，效如桴鼓。
有案为证，孙某某，男，16岁，1997年7月14日入院。浮肿5月余伴少尿一周。血压：140/100mmHg，尿检：蛋白（+++），白细胞3-4个/HP，红细胞0-1个/HP，血浆总蛋白4.5g,白蛋白2.1g，球蛋白2.4克。诊断为中医：水肿。西医：慢性肾炎（肾病型）。予利尿、扩血管、激素、抗炎等治疗，效不显，邀中医会诊。证见：两下肢凹陷性浮肿，腹胀如鼓伴腹痛，肠鸣漉漉、矢气频频，得矢气腹痛稍减，旋即如故，口苦、咽干、头晕、干呕、纳差，时寒战，舌淡苔薄白，脉沉迟弦细。证属少阳枢机不利，水滞三焦。治以和解少阳，化气利水。方选小柴胡汤加减。处方：柴胡10克，制半夏10克、白芍10克，泽泻10克，党参10克、甘草10克，制附片10克、白术10克、茯苓10克、汉防已10克，生姜3片、大枣10枚。连续服9剂，全身蒸蒸汗出，小溲如泉，浮肿尽退，脉转弦缓而长，舌质转红，尿蛋白（+）。原方去白术、泽泻、茯苓、防已，加山药，芡实各20克，生地12克，生龙牡（先煎）30克，继服6剂，血压110/70mmHg，血浆总蛋白6.1g，白蛋白3.6g，球蛋白2.5g，尿蛋白微量，红白细胞（-），临床治愈出院。本例初见口苦、咽干、目眩、苔白、脉弦等少阳见证，故投以小柴胡汤加泽泻、防已、茯苓、白术以疏利三焦，通调水道，利水消肿；附子温肾以助化气，诸药配合，则少阳邪散郁开，三焦畅通，机枢转运，出现汗出溲通之鬼门开，净腑洁之佳兆，浮肿立见消退。惟临证中，成人患者对口苦，咽干、目眩之症自认轻浅而不主动诉说，小儿又难以准确言之症状，惟宜细细问询，方不致于疏漏。
穷妙用识开郁之功治内儿诸疾
小柴胡汤擅开肝胆之郁，而识其解郁功效者，惟推刘渡舟大师也。盖人身之气喜通达而忌抑郁不伸，所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻，正如《素问·六微旨大论》）说：土疏泄，苍气达。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气（六腑之气）而能疏通排泄无阻，必在于木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是，代谢以时而何病之有？若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正所谓：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。（《素问·六微旨大论》）然脾居中州，而司升降；胆居于胁，而主出入。胆与脾，其气相通，互为影响。故出入不利，升降亦必不调，气机一不利，则郁证因之而生。鉴于小柴胡汤擅开肝胆之郁。故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故解郁之功甚捷，而其治又甚妙。方中无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟，所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
刘氏举小柴胡汤开郁通阳气治阳痿案，读后拍案叫绝。李某某，男32岁，年壮而患阳痿，自以为肾虚，遍服各种补肾壮阳药罔效。刘视其两目炯炯有神，体魄甚佳而无虚怯之象，切其脉弦而有力，视其舌苔白滑略厚，问知其胸胁苦满，追知因忧恚之事而生此病。辨为肝胆气滞，抑而不伸，阳气受阻，所谓阳微结者是也。气郁应疏之达之，而反饵补阳之品，则实其实，郁其郁，故病不愈也。为疏小柴胡汤加枳实，白芍而开少阳之郁，以疏通阳微之结，仅服三剂而瘥。是案诊为阳微结之证，而治从少阴篇之四逆散法，刘氏认为：少阳气郁不伸的‘阳微结’证，可以类似于少阴病‘纯阴结’证，临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证，但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴篇四逆散的治法，则庶几近之。［1］精工确识之见，非道中高手，莫能臻此化境也。
受大师经方运用精意启迪，余临证亦常用小柴胡汤治疗内儿科各种病证，每多得心应手，如成人、小儿外感咳嗽，辨证一般多从风寒、风热、风燥诸端入手，庶克有济。但临床有一种火郁咳嗽者，其证多见病程绵长，夜咳为甚，咯吐清稀泡沫痰，苔薄白、脉弦，或发热，或寒热往来，或胸胁胀满，或口干等。推其病理虽为肺气失宣，但与肝、胆、三焦的气机失调攸关。肺主宣降，肝主疏泄，三焦司气机水火的升降，而肺的宣降，又赖肝的疏泄和三焦的升降来调节。肝胆相为表里，胆与三焦同属少阳，而司相火，其气机郁遏，相火不得泄越，郁而邪火上逆于肺，则发为咳嗽。此类咳嗽病程较长，大多在一月以上，符合久咳不已，三焦受之。故当以清解三焦郁火，温肺散寒为法，陈修园云：兼郁火，小柴清、姜细味，一齐烹。可谓得其治疗郁火咳嗽之真谛。方予小柴胡汤稍事出入，药如柴胡、黄芩、半夏、细辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳壳、甘草之流，取小柴胡汤和少阳、通水津，散郁火，升清降浊，因本证属外感咳嗽，故去参、枣之补，加枳壳助柴、芩，以宣畅气机而清解郁火；加杏仁降利肺气，配柴胡又能升清降浊，俾痰液下行；同时，由于本证的清稀泡沫痰，缘于肺通调水道的功能失调，故加细辛，配姜、夏、既能温化痰饮，又能通调水道；再佐五味子之酸敛以防姜、辛之辛散，且姜、辛、味同用，收散并举，相反相成，共同发挥温肺化痰，敛肺止咳之作用。是方服后，临床每见有咽喉干痒而阵阵咳嗽者，多自觉咽中湿润舒适而阵咳大减，水津通矣；有口苦、心烦、寐差、夜咳甚者，多见口和、心平、寐佳、咳缓，郁火得散故也。
又如厌食症，儿科临床常见，因今之小儿，性多娇姿，情志偏亢，若因所欲未遂，或受家长捶楚，或受老师斥责，易致肝疏不畅，久而疏泄失职，木郁土壅，脾胃气滞，纳运失调，而成本病。临证见小儿进餐则心烦，躁扰不安，或哭闹拒食，家长甚为苦恼，伴大便数日一行，或秘或干，口不苦但渴而思饮，舌淡苔白、脉来沉弦，指纹青紫，隐露风关。察脉证，论病机，与小柴胡汤方证合拍。《伤寒论》第230条云：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身□然汗出而解。论中上焦得通，津液得下，胃气因和言小柴胡汤具有通达表里之功。小柴胡汤能和解少阳，运转枢机，通达三焦，上焦气机通畅，则津液得以布达下行，胃肠得以滋润，大便自调，里气因和；上焦气机调畅，则营卫之气得以布达，太阳表气得以敷布，在表之邪可随汗而解，以此治小儿厌食症，正是借其转运枢机之力而开脾胃气郁之功，是以上焦通，津液若雾露之溉，下泽中下以养脾体；疏泄畅，气机复升降出入以助脾用，不予补益而补尽在其中，使用时可酌情参入香附，郁金理气解郁，麦芽，陈皮疏肝和胃，薄荷宣郁升清，俟肝气疏泄畅达，脾胃升降和调，则厌食可愈。
诚然，《伤寒论》治郁方法甚多，如栀子豉汤治火郁，桂枝去桂加茯苓白术汤治水郁，茵陈蒿汤治湿热郁，瓜蒂散治痰郁等等，但皆就事论事而比较局限，故其应用较隘，惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包，苟能深入其所治之机，以穷小柴胡汤之妙，则触类旁通，一隅三反，则又非上论所能及也。
