医案三四五：大柴胡汤加重剂天麻治愈腔隙性脑梗塞头晕案
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医案三四五
本周与您分享的医案是：大柴胡汤加重剂天麻治愈腔隙性脑梗塞头晕案
关键词：大柴汤方证；重剂天麻（90g）
病例实录
王某，女，55岁。初诊日期：2013年07月04日。
主诉：头晕反复发作2年，加重伴视物旋转3天。
现病史：患者近2年来头晕反复发作，但程度较轻，未予治疗。
3天前突发头晕加重，伴视物旋转，剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物。昨日患者于社区医院注射胃复安后呕吐缓解，但仍头晕时作。遂就诊于我处。
刻下症：头晕反复发作，平躺、向左侧卧位时或起床时诱发或加重，每次头晕发作持续约10分钟，每天发作3-4次，向右侧卧位时头晕减轻。头晕时伴视物旋转，欲呕，出冷汗，偶有耳鸣。口苦明显，咽干，咽部有异物感，纳差，全身乏力，眠可，平素大便干，1-2日1次，小便调。
查体：体形偏胖，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。
辅助检查：头颅CT：左侧基底节区腔隙灶。耳鼻喉科查：未见异常。
既往史：4年前于首都医科大学宣武医院诊断为胆结石，未予治疗。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤最主要的方证是口苦，大便干或按之心下满痛者。本案患者口苦明显，咽干，纳差，平素大便干，1-2日1次，小便调。体形偏胖，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。
诊断与治疗
诊断：中医诊断 眩晕 大柴胡汤证。西医诊断 1.腔隙性脑梗塞 2.胆结石。
治疗：方用大柴胡汤加天麻、钩藤、菊花。
柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，枳实6g（注：现笔者多用枳壳），
赤芍6g，白芍6g，生大黄3g，生姜6g，
大枣8g，天麻90g，钩藤30g，菊花18g。
6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉全身症状已经好转约90%，现每次头晕发作持续时间1-2秒钟，近2天每天发作1次。口苦、咽干、咽部有异物感均痊愈，全身乏力、纳差明显改善，现纳佳。
治疗：效不改方，继续服用原方3剂后，患者诸症消失，判若常人。
按语
大柴胡汤出自《伤寒论》，是医圣仲景为肝胃郁热证而设，主治肝胆郁热（症见口苦，口渴，心烦，胁痛）和胃热（症见大便秘结或大便干）并见者。笔者临床体会到大柴胡汤最主要的方证是口苦、大便干或按之心下满痛者。本案患者口苦明显，咽干，咽部有异物感，纳差，平素大便干，1-2日1次，小便调，体形偏胖，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。符合大柴胡汤的方证，故用之以清肝胃郁热。
天麻、钩藤、菊花是笔者临床治疗肝风上扰型头晕常用的角药，用之临床多有效验，其中关键是天麻，天麻90g以上治疗头晕有奇效。天麻用90g，笔者曾亲自尝试过，未见任何不适，反觉头清目明。
方证总结
✦大柴胡汤最主要的方证是口苦、大便干或按之心下满痛者。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
编辑：学生宋昕宾
校对：学生刘锦
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》多则九之，少则二之，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会十三五规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了类方—方证—主证辨证新体系，针对《金匮要略》提出了辨病—方证—主证辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒类方-方证-主证传讲录》《金匮辨病-方证-主证传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。
国医大师路志正评价其为生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也天机敏妙，博学好古之士也。国医大师薛伯寿评价其为对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。
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