医案二九二：苓桂术甘汤合大柴胡汤治愈腔隙性脑梗塞头晕案
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医案二九二
本周与您分享的医案是：苓桂术甘汤合大柴胡汤治愈腔隙性脑梗塞头晕案
关键词：苓桂术甘汤；大柴胡汤；头晕；苓桂术甘汤与泽泻汤的区别
病例实录
王某，男，81岁。初诊日期：2012年10月16日。
主诉：阵发性头晕2年余，加重6天。
现病史：患者2年前出现头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，于首都医科大学宣武医院就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，长期服用阿司匹林肠溶片、银杏叶片等药物治疗，仍头晕反复发作。6天前患者出现头晕症状加重，并伴全身乏力。
刻下症：头晕，闭目或改变体位后加重，无视物旋转，无胸闷，偶有心悸，无后背疼痛，夜间可平卧，无夜间憋醒，全身乏力，喜冷饮，晨起口苦，纳眠可，大便干，3至4日一次，小便正常，眠可。
查体：舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。
既往史：支气管哮喘病史40年，于隆福医院治疗（具体用药不详），好转后出院，出院后长期服用海珠喘息定治疗，病情控制良好，近20年未发作。冠心病病史6年，间断服用心元胶囊等药物治疗。
查体：神志清楚，体形肥胖，面微红，左下肺呼吸音低，右下肺散在湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：头颅CT：1.两侧侧脑室前角旁多发腔隙性脑梗塞 2.脑白质变性 3.脑萎缩 4.左侧椎动脉硬化。
西医诊断：1.腔隙性脑梗塞 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 心功能3级 4.支气管哮喘 5.血脂异常。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又云心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。本案患者主诉就是头晕，闭目或改变体位后加重（起则头眩），加之本案患者症见舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。四诊合参，故本案患者方证辨证为苓桂术甘汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。大柴胡汤主治少阳、阳明合并病。笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤最主要的方证是口苦，大便干或按之心下满痛者。本案患者体形肥胖，面微红，喜冷饮，晨起口苦，大便干，3至4日一次，脉滑弦。特别是症见晨起口苦，大便干。故方证辨证为大柴胡汤证。
诊断与治疗
诊断：眩晕 苓桂术甘汤证 大柴胡汤证。
治疗：方用苓桂术甘汤合大柴胡汤。
茯苓30g，生白术30g，桂枝15g，生甘草15g，
泽泻30g，穿山龙15g，柴胡15g，酒军6g，
枳实10g，黄芩15g，赤芍15g，白芍15g，
大枣6g，生姜6g，清半夏15g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，8剂。
二诊：患者头晕明显减轻，心悸已愈，无视物旋转，无胸闷，夜间可平卧，无憋醒，大便干，1日1次，小便正常，眠可。查体：血压：134/70mmHg，舌胖大，舌质淡，苔白腻，脉沉。
治疗：原方加柏子仁15g，天麻12g，仙灵脾15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
服药7剂后，患者诸症消失。随访3个月，患者头晕症状未见复发。
按语
苓桂术甘汤出自《伤寒论》、《金匮要略》，苓桂术甘汤是苓桂剂之首，是仲景针对脾阳受损，气不化水，聚湿成饮之痰饮证而设，主治心下逆满，心悸，头晕，气上冲胸，咳喘诸症。苓桂术甘汤，药性温和，药味少而简，集治气、痰、饮、水于一方。本方以茯苓为君健脾渗湿，祛痰化饮；以桂枝为臣，温阳化气利水，且兼平冲降逆。佐以白术健脾燥湿，助脾运化，水湿自除；使以甘草益气和中。共起饮去脾和、湿不复聚之功。本案患者中医诊断当属眩晕，金·张子和云：夫头风眩晕……在上谓之停饮。朱丹溪谓：无痰不作眩。《金匮要略》说病痰饮者，当以温药和之。本案患者症见头晕，闭目或改变体位后加重，心悸，全身乏力，舌胖大，舌质淡，苔白厚腻，脉滑弦。符合苓桂术甘汤的方证，治疗当温阳化饮，采用苓桂术甘汤。
这里想多提一句的是：经方的方证需细辨，苓桂术甘汤和泽泻汤均是治疗水气病所致头晕，二者的区别是，前者头晕与体位有关，后者头晕与体位无关。
方证总结
✦苓桂术甘汤的方证：动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。
✦大柴胡汤的方证：面色偏红，往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
编辑：学生宋昕宾
校对：学生刘锦
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，教授，博士生导师，仲景国医导师，博士后合作导师，入选国家高层次人才特殊支持计划，全国中医药创新骨干人才，中华中医药学会中青年创新人才，中国青年科技工作者协会理事，中国荣耀医者，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》多则九之，少则二之，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会十三五规划教材中，获北京市中医药管理局仲景国医临床精湛奖，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院伤寒论教研室主任，国家中医药管理局全国中医（西学中）优秀人才研修项目《伤寒论》课程负责人。中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了类方—方证—主证辨证新体系，针对《金匮要略》提出了辨病—方证—主证辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题12项，第一作者/通讯作者核心期刊论文133篇，发表SCI文章37篇，独著或主编《伤寒类方-方证-主证传讲录》《金匮辨病-方证-主证传讲录》等学术著作20部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》、《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病》出版1年内均销售超过10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士后、博士、硕士研究生26名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众超10万人次。
国医大师路志正评价其为生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也天机敏妙，博学好古之士也。国医大师薛伯寿评价其为对经方，对《伤寒论》研究很深！国医大师刘志明评价其为博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。
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