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《伤寒论》113方——小柴胡汤，典型医案

admin2天前皮肤科2

1往来寒热——刘渡舟医案

沈某，女，42岁。始因志怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。柴胡12克黄芩9克半夏9克生姜9克党参6克大枣7枚炙甘草6克

服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。

解说；寒热往来是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为休作有时。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。《临证指南》

2寒热往来——赵守真医案

泥工陈天保，前以工毕夜归，途中大雨滂沱，衣履尽湿，到家易衣即寝。次日微感不适，然以食齿之繁，殊不欲以是而惮劳也，仍勤于工。未几日，突而发热身痛，胸闷咳嗽，口干不渴，二便如常。医用人参败毒散治之，二剂，身疼、咳嗽得稍已，旋又寒热往来，心下胀闷，再改柴胡桂枝汤与之，数授病仍不解。患者由兄弟伴来就诊，切脉弦滑而细，询之，彼谓：口苦咽干，胸胁痞满，往来寒热，心烦不思食。吾思此少阳证也，服小柴胡汤不效，当另有故。试以手按其心下，则觉痛甚，症之脉滑，又属有痰，此非柴胡桂枝汤证，乃柴胡小陷胸汤之合病。《伤寒论》有："心下痞，按之痛者，小陷胸汤主之。参合前说，更可确定无疑。因书柴陷汤服之。

柴胡七钱，半夏三钱，黄芩、党参各二钱，甘草一钱，蒌实五钱，黄连八分。并谓三帖可愈，不必易方。逾数日，复来云：药后病如失，果如先生言，现唯口乏味，身委顿而已。按脉和平，属于病后虚弱，疏予归芪异功散加神曲、山药，益气血，补脾胃，以培元气。（《治验回忆录》）《经方直解》

论：人参败毒散，是救太阳坏病的，逆挽舟之法，或补里虚而肝脾之气陷的。此方义，与桂枝新加汤，比较接近。但外感病是有传经的，表闭肺逆，又有结胸变象。所以人参败毒散不愈，小柴胡也不愈。滑为痰壅小结胸，合方小陷胸汤。

太阳百十七：小结胸病，正在心下。按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。滑为痰脉，外感气郁，则为痰饮也。

痰饮十三：脉浮细滑，伤饮。水饮在中，郁格阳气，升浮不归，故如循贯珠，累累联属，流利不停，其诊曰滑，而其中实时捍格之象。

3寒热往来——张锡纯医案

伤寒寒热往来，头痛心烦喜呕

同庄张月楼，少愚八岁，一方之良医也。其初习医时，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。

月楼疑而问曰：此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤，以一两折为今之三钱计之，当为二两四钱，复一分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去淬重煎，其故何也？弟初习医，未明医理，愿兄明以教我也。答曰：用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去淬重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自无差谬。

月楼果信用愚言，煎服一剂，诸病皆愈。《医学衷中参西录*第七期第三卷》下册。《经方一剂起沉疴》

论：少阳病，从太阳传来，太阳卫气内郁，就会有伏热，所以少阳病高热者，可以加石膏，以清三阳之卫热。本条重按有力，是阳明之大脉，阳明之热盛，故加石膏，以清阳明之阳盛。

15阳微结证

黄某，38岁，居民。吐血愈后，转为经常便秘，最近3星期来，便常不解，数日1行，努挣难下，且感心烦口干，来院门诊，欲得泻下，以求一快。当予0.01克双醋酚酊片4片，每日2片。隔2日来云：不但便未得通下，反增发热口渴，呕吐腹痛，痛引胁下，按脉弦数，舌上白苔，触诊腹部，柔软如绵。据此谛审，颇费神思，症见发热口渴，决非寒凝，腹不硬满拒按，亦无燥结，发热头不晕痛，不属风秘。知是温通、苦泄、疏风诸法，俱不堪议；若仅血脱津亏，则呕吐从何而起？反复寻思，脉见弦数，痛引胁下，病本在肝，寡居数年，情志必多抑郁，气郁渐增，肝火渐炽势必放肆凶横，不行疏泄之令，前者吐血，殆为肝火上灼阳络，今又腹痛，当是木邪下乘脾土，肝气不畅，脾气不升，肺气不降，津液不行，呕吐便秘日渴，所是作矣。观其发热而不恶寒，其为郁火外发无疑，当和解为是，拟小柴胡汤疏木邪，清散邪火，投以候消息。

柴胡，黄芩，法半夏，炙甘草，党参，生姜，大枣。

证知效出意外，剂尽大便即通，诸证大减，再以逍遥散调摄数日而安。（湖北省卫生厅，湖北中医医案选集，武汉：湖北省卫生厅，1965：19）

按：用小柴胡汤治阳微结证，仲景早有明训。《伤寒论》曰：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出而解。此例便秘继发于吐血之后，呕吐，腹痛，痛引胁下，脉弦数，显系血虚胃燥所致的阳微结证。用小柴胡汤枢转气机，通利三焦。这样津液得下，胃家不燥，故服药1剂，大便即通。

用小柴胡汤治疗阳微结证，曹颖甫，林伯良，日人粟园等均有深刻论述，悉能羽翼仲景。但也有的注家，尚有曲解，如陆渊雷就认为《伤寒论》此段条文理论牵强，文气拙劣谬误显然，决当删剧，这是属于主观臆断的。《经方临证集要》

16低热——李克绍医案

低热张某，男，50岁，济南精神病院会计。1973年初夏，发低热，在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、激素等药物，治疗2个月，仍毫无效果。该院西医大夫，邀余会诊。病人饮食二便，均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24g，共服2剂，低热全退，病人自觉全身舒适。该院医师有的还不相信。结果过了3天，病人病愈，已能上班工作。

按语：发热头痛，三阳证皆可见，唯以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。本案低热、头微痛，脉略弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。《伤寒论名医验案精选》《伤寒解惑论》

论：少阳二十四，伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈。胃不和则烦悸。属少阳者，以小柴胡汤，和解表寒与里热。小柴胡，能和解表里阴阳，也能和解上下阴阳。若发汗则亡津而谵语，则属胃燥。

本案为中医治低热的典型医案。而西医所有的治疗，都没有治愈，中医2剂就能治愈。这就是两套理论不同，治辨体系不同。西医不行，就用中医，这才是结合，而不是中药与西药同时运用在一个病症的结合。

17低热——陈瑞春医案

梁某，男，36岁，干部。1981年11月13日初诊。病者就诊前20多天患感冒高烧，经用板蓝根冲剂、吗啉胍（病毒灵）、安乃近、青霉素，高热迅速下降，但低热稽留不去，继用链霉素，病仍未除。遂做胸透，查抗0、血沉，做肥达反应，均正常。因诊断不明，又做骨髓涂片检查，亦为正常骨髓象。自述每日午间开始身形恶寒，继之发热，持续在37.3~ 37.5℃，诸身酸痛，精神困倦，微汗，小便色黄，饮食减退。口苦舌黄，脉浮弦数。处方：

柴胡10g黄芩10g西党参15g法半夏10g葛根15g生姜3片大枣3枚，嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。

二诊：1981年11月20日。服上药3剂时，寒热已罢，身体轻爽，低热已退，汗出透，食纳增，而服第4.5剂时，每晚汗出甚多，几乎淋漓如水，精神疲倦，心慌，舌淡，苔黄腻，脉缓而虚小数。据此脉证，实属久病发热耗气，而病又未见里虚诸不足，故仍宗前法。处方：

柴胡5g黄芩6g法半夏6g党参20g生姜3片大枣3枚生龙牡各15g浮小麦30g凤凰衣10g，嘱服3剂。

三诊：1981年11月23日。服前方后，惟夜间多梦，稍微出汗，诸症平稳，饮食增进，二便正常。舌苔淡润，脉缓弱。处方：

生黄芪20g白术10g陈皮10g西党参15g升麻6g柴胡5g当归10g炙甘草5g生姜3片大枣3枚酸枣仁12g生龙骨、生牡蛎各15g，上药共服10剂，诸症悉平，临床痊愈。《伤寒实践论》

论：脉浮弦数，这个浮数，就是经阳之郁。浮为太阳，弦为少阳。弦为少阳，数为相火之逆。三阳经病，少阳小柴胡，加太阳与阳明之经药。二阳之来路，但见少阳一证，便是柴胡汤。

只要是感冒之来路，未入脏腑，就在三阳，一个大合方，全部搞定。此三阳表病之汗者，而非内伤之汗，应用不到龙牡敛汗。

31小儿发热——赵亮医案

（类案1）庞某，女，11个月，2018年6月14日初诊。病史；家属诉患儿昨日晨起开始发热，体温38-39.2℃之间，给予2次美林退热，服药后体温可退至正常，昨入睡时体温37.2℃，夜间哭闹，体温升至38.3℃，今晨体温38.5℃，因来就诊未服退热药。刻下症见：患儿精神状态尚可，无哭闹，晨起不欲喝奶，无腹泻，舌淡苔白，脉数。考虑患儿较小，服用中药困难，建议其买生石膏30g煮水冲小柴胡颗粒2包，冲好后少量频服，待体温下降后再服一两次即可。如热不退第2日如前法。

第3日回访，诉第2日患儿热已退。《经典经方实践录》

论：小儿发热这几条医案都比较典型。配合太阳篇小儿外感的经方医案，能解决所有的小儿外感病。也就不会再让小儿感冒发热，成为人人都被困扰的事情。不是中医不行，还是真正有水平的医生，少了。

柴胡汤这几个医案，辨证与用药，都非常典型。给孩子看病比较难，所以也很考验医生的水平。如果大家都学好了《伤寒》，何致于所有的孩子一有感冒发烧，全跑去西医挂水。

32小儿发热——赵亮医案

（类案2）辛某，男，3岁5个月，2018年9月25日初诊。病史；患儿发热2天，体温最高39.4度，伴有腹痛，大便硬，难排，小便少，精神萎靡，不欲饮食。舌脉不配合。处方：小柴胡汤加石膏加减。柴胡25g黄芩15g半夏15g生姜2片红枣15g党参15g白芍20g枳实10g炙甘草10g桔梗10g石膏45g，2剂，水煎服，少量频服，中病即止。

告知患儿家属药熬好后，每隔30分钟喂2勺，每隔2小时量1次体温，待患儿体温下降至正常后再服2次即可，不必尽剂。《经典经方实践录》

33小儿发热——赵亮医案

（类案3）周某，女，10岁，2018年9月14日初诊。病史；患儿近3天来低热，37℃左右，伴咽干咽痛，纳差，大便量少，不干结，小便黄，口干，无口苦，多汗。舌尖红苔白，脉细数。处方；小柴胡汤加石膏加减。柴胡20g黄芩15g半夏15g石膏35g红枣15g党参15g桔梗10g诃子10g牛蒡子15g甘草15g杏仁15g连翘20g3剂，水煎服，日1剂。

嘱其药煎好后，少量频服，每日1剂，如3剂服完病未愈再来复诊。《经典经方实践录》

34小儿周期性高热——王付医案

李某某，女，8岁半，学生，2003年7月18日初诊。其母代诉：在3年前出现不明原因高热（39℃），自此，每月22日左右出现高热，一般持续4天即自行消退，屡经检查，血常规及做细菌培养等均未发现异常，曾多次住院治疗，均未能达到远期治疗效果。

刻诊：早上高热明显，神疲乏力，言语不多，咽干，两目血络偏赤，舌质红、苔薄略黄，脉略弦细。中医辨证：少阳胆热气郁证。治疗原则：清热调气，清解少阳。治疗方剂：小柴胡汤加味。柴胡12 g，黄芩5 g，清半夏6g，党参9 g，炙甘草5g，大枣6枚，生姜5g，鳖甲10g，知母9g，生地黄12 g，牡丹皮6g。6剂，水煎煮，第1次煎煮50分钟，第2次煎煮30分钟，每日1剂，每剂分3次服。

二诊：其母代诉，于当月22日左右未再出现发热，要求继续服药，又以前方6剂继服。

三诊：未再高热，之后，复以前方治疗1个月，未见高热，周期性高热痊愈。《王付经方医案》

46多年荨麻疹——董正平医案

今天傍晚，接到一个陌生人的电话：董老师您好，我是滨医某某教研室L老师的爱人。您什么时候有时间？想找您看个病。我感到有些诧异，我到滨医工作时间尚短，并不认识L老师。所以问道：您是怎么知道我的啊？对方说：我是在一次朋友聚会中知道你的。我更纳闷了。

随着对方的讲述，我才了解到大概的情况：几天前，她曾与几位朋友聚餐，其中一位朋友的孩子患病，去年经我治疗一段时间后大有改善。这位朋友就极力向她推荐我。

她的话让我回想起了那位长期被荨麻疹折磨的男孩，这位初中生才刚刚14岁，然而其荨麻疹病史却长达9年。患者从5岁起患有荨麻疹，之后，每年国庆节前后则发，每次发作则持续数月。经熟人推荐，患者由父母陪同前来求治。

首诊：此次发作已持续5个月，皮疹呈云片状，此起彼伏，自觉皮肤痒、热，身上有汗，不恶风寒。大便日2-3次，成形，畅，尿黄。口不干不苦，不恶心。纳、眠可。舌胖略暗，苔薄白满布。患者形体肥胖。寸脉浮大，关弦甚。B超：重度脂肪肝。体重190斤。

处方（小柴胡汤加姜皮）：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏8g，党参8g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，生姜皮一撮。

患者服药6副后，症略减。因为课时较紧，不能前来我周三的门诊。

之后，每周末另择他医诊治。

4个月后，再次前来求治。自述服药甚多，均无确效，期间还两次出现剧烈腹痛，到医院输液才得缓解。这回下定决心每周三上午请假，特地找我治疗。

二诊：前天感冒，荨麻疹又加剧，伴咳嗽，痰多质黏，恶热不恶寒。尿黄，便溏。舌尖红，苔薄黄略腻。右脉寸浮数，关尺弦数。近日尿酸590umol/L。

处方：生麻黄8g，连翘15g，杏仁8g，赤小豆30g，桑白皮15g，生甘草6g，柴胡15g，黄芩8g，姜半夏8g，党参8g，生姜3片，大枣4枚。

共服药9副，感冒咳嗽愈，荨麻疹退，未再复发。脉较前缓和甚多，舌暗，苔薄白。自述服前方后，身体较为轻快，较爱活动。小便仍黄。大便日2-3次，略溏。

随后，以前方加减调治月余，停药后，保持良好，偶有小范围复发，服药则效。《经方浅悟》

论：肥胖之人，营卫外盛，一伤外寒，则成麻疹。

荨麻疹的病理，就看桂枝麻黄各半汤的病理就可以。见少阳经证者，合方小柴胡就行。是柴胡桂枝的病理，少阳病，而太阳未解。

本案是小柴胡合麻黄连翘小豆汤。要是有桂枝、白芍（或加黄芪）这个麻疹就能彻底治好，也不会小范围的反复。小柴胡加减，发热者加桂枝，是解表寒之义。而桂枝汤之白芍者，是行血之义。再加点黄芪，行一身营卫之气，就不会有小范围复发，复发应该是有肥胖之因，以致剂量太小。

麻疹属于表病，经阳之郁，而脉弦数者，弦为少阳之郁，相火上逆。而数也为太阳之经热不泄。此也是三阳合病，没加葛根解阳明之经，也未用桂枝解太阳之寒，以泄营郁之热，白芍行营血以疏肝，久病可加黄芪，行表之营卫之气，就是仿血痹之黄芪五物汤方义。

47过敏性紫癜——张庆军医案

女，十几岁，体瘦，个子不高，面色偏黄，平时饭量极小。因为身上有出血点，医院确诊为过敏性紫癜。住院一段时间后出血点消失，遂出院，但出院不久，再次复发。中间曾打听到有一位过敏性紫癜患者到处求医，最后在北京治疗，花了十几万，还没好。因此放弃西医，选择了中医治疗。患者就诊时，身上布满出血点，吃饭少，有肝炎病史，头正额疼痛，腹痛。处方：柴胡汤加白芷、白芍。

思路：患者吃饭少，属于默默不欲饮食，加上有肝炎史，因此用小柴胡汤。正额疼痛选白芷，腹痛加白芍。结果7日后，出血点消失。后来又加三七粉，早晚各2克冲服。共服用30剂，现在应该有十来年了，一直没有复发。补充：小柴胡汤里用的是红参。我治病，凡是经方中要求用人参，我都是用红参代替，从不用党参。《经方讲习录》

62癫痫——梅喜庭医案

闵某，男，29岁。1979年8月6日初诊。5年前，曾突然昏倒，口吐白沫，四肢抽搐，数分钟苏醒如常人。脑电图提示，左颞左中央痫性放电，诊为癫痫。初病时，半年一发。此后若精神稍受刺激，则易发作，以致近来发展到1周数次，严重时每日必发。发作时头痛、胸闷、旋即昏倒，牙关紧闭，两目直视，手足抽搐，口吐白沫，历数分钟方醒，伴便秘，尿黄，舌苔黄稍腻，脉弦有力。此乃肝火偏旺，火旺风生，风火交炽，灼津成痰，风动痰升，痰迷心窍而发病。治宜清火平肝，镇痉化痰。方以小柴胡汤加味。药用：柴胡、黄芩、法半夏、党参各10g，茯苓15g，生龙骨、牡蛎各20g，胆南星、天竺黄、琥珀、生大黄各6g，大枣5枚，生姜5片。水煎服，每日1剂。另每日清晨服礞石滚痰丸10g。服1个月余。发作逐渐减少，症状逐渐减轻，效不更方，继用2个月余而告愈。随访已10余年未再发作。《当代名医经方应用赏析》

论：癫痫是属阴证，多为虚脉。而脉弦为木郁，有力不蔝。而柴胡汤所治之癫痫，多见有力之脉。

63中风不隧——刘远坝医案

谢某，女，62岁，1987年11月11日初诊。口眼㖞斜半身不遂4天。

于4天前因感冒寒热，自服生姜辣椒汤一碗，旋即大汗淋漓，头痛目胀，心烦不眠。次日出现嘴角向左㖞斜，右侧上、下肢不能活动。前医投镇肝熄风汤三剂罔效。诊见：患者神情默默，言语謇涩，恶心欲呕，口苦咽干，不思饮食，右侧痿痹不遂，血压190/100毫米汞柱，舌苔薄白，脉弦数。辩证：邪陷少阳，气机不利，贼邪不泻，阻塞窍络。治法：疏畅气机，通利血脉。拟小柴胡汤加味：柴胡18克，黄芩、党参各12克，制半夏9克，生姜、大枣、甘草各6克，丹参30克，代赭石30克（先煎），水煎服。

3剂后右上肢能自由活动，握力明显增强，下肢能借助手杖行走，言语清晰，呕吐已止。但咳吐稠痰，手足不温，脉弦细。守方加鲜竹沥1支，桂枝9克，地龙12克。5剂后诸症悉除，恢复正常生活。[江西中医药，1989（6）：13]《仲景病案学》

64中风舌强——刘玉海医案

李某，女，32岁，1989年10月6日诊。患者于10天前自觉舌体强，身热头痛，按感冒在当地卫生院治疗，病情不见好转。近日口苦、心烦，舌体强硬胖大，言语不清加重，求余诊治。诊见：面色少华，体倦神疲，言语支吾不清，自述脊背憎寒发紧。查：舌体强硬胖大、边暗，按之压痛，苔白，脉弦滑而细。白细胞9.5x109g/升，红细胞3.6x10g/升，中性粒细胞65%，淋巴细胞35%。诸症合参，证属少阳枢机不利，痰湿郁滞所致。处方：柴胡、黄芩、川芎各12克，半夏、菖蒲各15克，党参30克，桂枝10克，甘草6克，生姜4片。水煎服，1剂。

服药1剂，舌强减轻，脊背不寒。继服2剂告愈。随访半年，未复发。[四川中医，1992（2）：30]《仲景病案学》

83结膜炎——朱自成医案

陈某，双眼结膜发红，痒痛，迎风流泪。吾以小柴胡汤加木贼草、夏枯草、菊花治之，3剂获效，续服4剂病愈。

少阳风火上扰，上犯于目，目为肝胆之经所系。小柴胡汤清热和解，直达少阳，故治之有效。《当代医家论经方》

论：发红就是目赤，少阳二十七的提纲主症。下面耳鸣医案有附。

84视网膜炎——刘景琪医案

王某，男，42岁，1975年5月初诊。视力减退已五、六日，渐加重，现在左右视力均为0.1（病前为1.5）视物模糊。病前4~5日曾患感冒，曾服解热剂。之后即出现口苦咽干，心烦喜呕，两胁发胀，视力日渐模糊，头晕，寒热往来。舌质红，苔白，脉弦。印象：视物昏渺。此为邪热郁于少阳，肝胆之火薰蒸于目，内经云：肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。辩证；少阳热盛。治则：和解少阳。处方：柴胡24克黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣3个草决明12克，复三剂后，视力恢复到1.5，能开车。《经方验》

论：此视物昏渺，就是浊阴上逆，上填清窍。此不是阳虚阴盛，脾胃虚寒，不能升清降浊。而是因外感病，少阳经气上逆也，浊气不降也。以脉弦，寒热往来，头晕则知。浊阴上逆，因外感之郁，浊气不降也。小柴胡汤，治愈外感病，则视物变清。

228便秘——黄煌医案

某男，32岁，身高176cm，体重仅55kg。其人面色发青，眼圈发暗。2013年1月25日来诊：主诉便秘15年，起初3~4天一次，后来发展为4~5天一次，8年来通便均依赖开塞露、膳通等药物或保健品，即便如此，每次大便也需蹲25分钟左右，其大便细软不干。我据其体格瘦弱，且入夜难眠、心悸、乏力等症，定为抑郁性便秘。处方为小柴胡汤合桂甘龙牡汤：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏15g，党参15g，生甘草5g，桂枝15g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，红枣20g，嘱隔日服1剂。3月12日家人来续方喜告：药后大便2日一解，已不需泻药和开塞露。

小柴胡汤治便秘，经典有明训，后世医家也多有验证。《金匮要略*妇人产后病脉证治》有专门论述："产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，小柴胡汤主之。

宋代伤寒家，许叔微《伤寒九十论》记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。近代岭南伤寒大家易巨荪有案：医家吕妻，产后数月，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延余诊，主以小柴胡汤，柴胡用至八钱。举座哗然，以为服此方必死。其叔知医，力主服余方，谓古人治产妇郁冒，原有是法。一服即愈。

便秘的原因很多，有器质性的、也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看，小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。《金匮要略》用小柴胡汤治疗产妇郁冒。郁，指其人心情压抑意欲低下；冒，指头昏眼花。呕不能食、但头汗出等，很可能是抑郁或者焦虑导致的躯体症状。许叔微治疗的便秘，是疑似伤寒的抑郁症，上腹部烦闷不适，怕冷畏寒，手脚冷，但头汗出，脉象沉而紧，也是抑郁症常见的症状。

小柴胡汤本来就有治疗抑郁症功效，从其主治的往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕来看，患者处在一种意欲低下、默默少语、表情淡漠的抑郁状态。可能是抑郁状态的解除，从而恢复了正常的排便功能。毕竟排便反射是一个复杂的综合动作，需要许多神经肌肉的协调动作方能实现，在抑郁状态下，任何一个环节出现消极怠工，都可能导致排便反射的迟缓或麻痹。小柴胡汤作用的应该是整体而不是局部，其层次更高。对于这种作用，用唐宗海先生的话来说，就是此方乃达表和里、升清降浊之活剂"。便秘是临床常见症状，据说便秘在人群中的患病率高达27%，患者对通便中医药的需求也很高。但是，经方没有通治便秘的神方，必须分析便秘的原因和环节，分别给以个体化的治疗方案。经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话：观其脉证，知犯可逆，随证治之。关键是那个证。2013-03-14《黄煌经方医话》

229便秘——朱自成医案

曾某，男，65岁。便秘反复发作6月余，伴胸胁烦满、四肢乏力、恶心欲吐、不思饮食，屡服大承气汤、麻子仁丸，疗效不佳。吾以小柴胡汤加莱菔子、肉苁蓉主之，服药5剂，大便转为正常。

病在少阳不解，非热结阳明，屡服承气徒伤其正气，通而复结，体力不支。小柴胡汤合解少阳，使呕止纳开、胸胁轻松，大肠故能通利矣。《当代医家论经方》

230肝郁便秘——宋兴医案

徐某，女，47岁。2003年11月4日，以便秘数年，前来本书作者处就诊。自述：数年来，大便或三五日一行，或五七日一行，但便质不燥，条细而涩，排出不畅，口苦咽干不思饮，两眼胀涩。间诊：因家事烦扰，平日多心情郁闷，每生气则食欲立减，且胁下胀闷走窜，常爱叹气；望诊：舌红，苔薄黄板滞，余无特殊表现；切诊：六脉细而弦。诊断：便秘。辨证：肝郁气滞。治法：疏肝行气。方药：小柴胡汤化裁。

柴胡5g川芎5g黄芩3g法半夏5g大枣10g红参10g生姜10g青皮5g佛手10g藿香15g炙甘草5g桔梗10g上方服1剂，排便即畅，患者惊喜，遂连服10余剂，便秘少有复发。偶发，仍以原方服用，一服即愈。

[1]苔板滞、脉弦细是本病重要辨证依据。

[2]小柴胡汤升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发三焦郁闭之气，启肝疏泄之机，助膜腠津液流行，故最能通气郁之便秘。《陈潮祖临证精华》

231习惯性便秘——聂惠民医案

王某，男，38岁。1990年10月初诊。患习惯性便秘，大便硬，排之难而无力，多2日一行，伴有心烦易躁，胸胁满闷，口苦且干，常用麻仁滋脾丸、蕃泻叶等通便，服药大便得通，复又如故。脉沉弦、苔薄白。证属阳郁便秘治当解郁行腑，取小柴胡汤加瓜蒌12克，薤白5克。小柴胡汤和解枢机，调和升降，加瓜蒌甘寒而调，利气宽胸，下利大肠；薤白，通阳散结，行气导滞。协同小柴胡汤解郁行腑，上焦得通，津液得布，肠胃运化，大便通畅。

服药七剂，便通而愈。《聂氏伤寒学》

论：大凡病，阴阳和则愈。便通则愈。另外，这几条便秘医案，合参一下，都怎么治的，都能治愈。

304热入血室——聂惠民医案

陈某，女，36岁。1976年3月初诊。发热三天，体温39℃左右，服解热药热退，随后又复升。继之往来寒热，胸胁满闷，头晕气短，心烦不宁，傍晚热重，出现幻视，精神紧张，称墙角处有怪状白胡须老翁，求人去打，引得家人恐惧，前来求诊。患者发热胸闷，头晕乏力，心烦睡卧不安，便和溲赤，食纳不佳，神清合作，脉见浮数，苔薄淡黄。问及病史，外感前月经来潮，发热一天后，经水即断，病情加重。证属：外邪化热，人于血室而致热入血室证。治以疏利肝胆，和畅气机，透解外邪。拟小柴胡汤加赤芍、栀子、豆豉、双花、桑叶，水煎温服，进药五剂，热退身和，神安病愈。《聂氏伤寒学》

305热入血室——陈全忠医案

郑某，女，29岁。患者因月经来潮突然中止，初虽发热恶寒，继则寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦、咽干、目眩、胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，九天不大便，经某医疗室血液检查：症原虫阳性，诊为疟疾。按疟疾治疗无效。追询病史，据云：结婚多年，未曾生育，月经不正常，一般都是推迟3~4个月来潮，经期甚短，量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治。舌苔白，脉象弦数。处方：黄芩、柴胡、半夏、党参、生姜各9克，大枣6枚，芒硝9克（另冲），加清水2杯，煎取半杯，一次服。

当日上午10时服药，下午4时通下燥尿，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常。至今4年未见复发，并生育2个女孩。[陈全忠.热入血室.福建中医药，1964，（1）：43]《聂氏伤寒学》

306热入血室——畅达医案

苏某，女，24岁。1998年5月11日诊。患者半月前在田间劳作时，适逢月经来潮，又遇雨淋，继而恶寒发热，全身酸痛，口苦纳差，少腹隐痛。在当地医院以抗感染、解热镇痛及中药辛凉解表剂治疗未见起效。慕名求治。症见寒热交作，体温39.2℃，口干而苦，烦躁汗出，便秘尿黄，夜间时发谵语，少腹胀痛，纳差，舌质红，苔黄腻，脉弦数。此为热入血室，血热相结之象。治宜疏达血室，散热行瘀。处方以小柴胡汤加减：柴胡18g，黄芩12g，法半夏、太子参、连翘、益母草各15g，牡丹皮、泽兰、桃仁、香附、大枣、甘草各10g。服药1剂后寒热骤退，体温37.4℃，