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跟着彩云学习伤寒论：小柴胡汤方(19)

admin2天前皮肤科2

原文：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。

小柴胡汤方柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘半夏半升，洗以七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

浅析：言表证日久的辨证及治法。太阳病十日有余，正邪交争于表当见分晓。太阳本脉当浮，此脉浮细而嗜卧，说明表邪渐衰，病人身静体安，是为外证已解之象，待正气恢复即可痊愈。若见胸满胁痛者，是日久病传少阳，故与小柴胡汤和解表里。若脉但浮而不细者，是病仍在表，未见内传，故与麻黄汤仍从表解。治则：和解少阳配穴：丘墟，会宗

释义：病传少阳见胸满胁痛者，取足少阳胆经原穴丘墟，配手少阳三焦经郄穴会宗，主治颈项强痛，胸胁胀痛，针用平补平泻手法，能疏通少阳经气而和解表里。

原文：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤症罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。

浅析：言病传少阳证治及误治辨证。太阳病不解，表邪完全进入半表半里而发为少阳病者，谓之转入少阳，胆附于肝，经脉布于两胁，少阳为病，肝胆疏泄不利，故胁下硬满，胆本受郁逆于胃土，则干呕不能食，病居少阳，正邪交争出没于表里，则往来寒热，脉沉紧者，说明少阳之邪偏于半里，但尚未见可吐可下之里，故与小柴胡枢解。若误施以汗吐下火等法，则津伤胃炽而谵语，知病已逆变不在少阳，当审其邪之所犯，以法救治。

治则：枢解少阳，清热利胆。

配穴：风池、申脉、支沟，阳辅。

释义：病传少阳且尚未吐下者，针风池手、足少阳与阳维之会，清热解表，转枢外达，配申脉，足太阳膀胱经穴、通阳跷脉，可疏调太阳经气，祛风散寒。二穴能疏导太阳转入少阳之不解。少阳病邪内入，肝胆疏泄不利者，加支沟手少阳经之经穴，清三焦热，通阳络之脉；配阳辅足少阳经之经穴，疏调肝胆气机，以治胁下硬满。四穴共调少阳以枢利开阖之机。

原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有徽热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升，洗　甘草三两，炙，生姜三两，切　大枣　十二枚，譬。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕，去半夏，人参，加恬蒌实一枚，若渴去半夏，加人参合前成四两半，恬蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两，若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两，若不渴，外有徽热者，去人参，加桂枝三两，温覆徽汗愈。若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两。浅析：此言太阳病传少阳证治。太阳病，不论中风或伤寒，至五六日不解，一般要传入半表半里而成少阳病。往来寒热，即恶寒与发热交替出现，为少阳病独有的一种热型。是正邪交争于半表半里间，欲出不得，欲入不能的反映。胸为表之入里，里之出表的门户，胁又为胆经循行的要地，故胸胁苦满是少阳热邪挟胆火气郁的反映。胆热犯胃，火郁于中，人则默默然不欲饮食，热邪胸则心烦，饮伏于内，胃失和降，木火交亢则喜呕。故往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，为少阳经腑气郁的主要表现。邪居半表半里，即不可汗，也不可下。同时胆腑为病，为无形之气郁，不像胃肠的有形之实聚，故小柴胡之用，在于疏泄肝胆之气郁，清透疏通半表半里之热邪，同时内调脾胃，外合肌表，符合少阳主枢的特点，确是主治少阳病的理想方剂。其所列七种或然见症，均为少阳热邪循三焦之路游行于胸胁之间，影响其它脏器而成，可于小柴胡方随证加减变活。

按：少阳病见半表半里，针治当取足临泣，外关为主，八法相配，足临泣为足少阳胆经之俞，通于带脉，《奇经八脉考》：带脉者起于季肋足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然，又与足少阳会于五枢，维道，凡八穴。可见胆经与带脉有直接关系，临泣胆经连带脉，带脉又约束诸脉，故足临泣的运用范围较广，在少阳病中，主治胆火气郁的目赤头眩，耳聋咽痛，颊颈肿痛，胸胁苦满等。外关手少阳三焦经之络穴，别走心包，通阳维脉，《奇经八脉考》：阳维之脉与手足三阳相维，而足太阳，少阳则始终相联附者，寒热之症，唯二经有之。故阳维为病，亦苦寒热。

可知阳维脉与膀胱经，三焦经有直接关联，阳维目锐外关逢，少阳主枢，太阳主开，阳维脉起于诸阳之会，亦主阳主表。故取外关，助少阳之枢以外达于太阳，主治寒热往来，并疏通三焦气机，调解心包之热以治心烦喜呕，且足临泣，外关相配，可治目锐眦，耳后，颊颈，肩，肋胁之疾。是为少阳之半表半里见症的基本配穴，其兼见症可加减变化：若胸中烦而不呕，宜加心包经俞穴大陵，若渴者泻肺经井穴少商。若腹中痛者，宜补心包经之络穴内关，若胁下痞硬者，刺三焦井穴关冲，若心下悸小便不利者，宜补腑之会，胃之募穴中脘，泻小肠募穴关元。若不渴身有徽热者，取小肠经之俞穴后溪，配膀胱经原穴京骨。若咳者刺膀胱经背俞之肺俞与大肠经阳溪，无不应矣。

原文：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。浅析：此言少阳病及转属阳明辨证。少阳者小阳也。少阳为病，尽管其热不及太阳和阳明那样盛实，但作为三阳见证之一，抗邪能力仍是积极的，亢奋的。故其所云血弱气尽，是针对太阳病内传少阳而言。病在太阳，正邪交争于表五六日未解，在表之气血均被耗伤，已无力抗邪从表而出，故不得不退居少阳继续与邪交战，即所谓血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。这时的证候反映便是往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食等。正邪分争，结于胁下肝胆部位，且肝胆脏腑相连，脾胃脏腑相通。肝木乘脾土，在下则为腹痛，邪居胸胁高位，其下是胃肠，因少阳经热影响胃肠失和而作痛，故曰：邪高痛下。胆火犯胃，胃失和降，故使呕也。治用小柴胡清解少阳热邪，疏泄肝胆气郁，调和脾胃升降。若服药后又渴者，是津伤胃热，以法当从阳明论治。治则：疏泄肝胆，清解表里配穴：阳辅，支沟，合谷，太冲。

释义：病肝胆气郁且津伤胃热者，取阳辅足少阳胆经之经穴，配支沟手少阳三焦之经穴，二穴针用泻法，清胆热通阳络之脉。合谷为手阳明原穴，功能清阳明热，且开闭宣窍，助少阳之枢以解外。配太冲足厥阴肝经之俞，亦即原穴，疏泄经气的壅滞，宣导气血，调肝利胆。二穴相配谓之开四关，使阴平阳秘，于驱少阳邪中兼清阳明，厥阴之风燥。

原文：得病六，七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二，三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。浅析：言表证误下见太阳虚寒辨证。六，七日为六经周而复始之期，脉迟浮弱即脉浮而迟弱，属气血不足御外，病欲传少阳之象。恶风寒为表证仍在。仅手足温无其它内热症者，是为系在太阴。说明寒湿在脾兼表不解。医者不识，反二三下之，遂成中寒水湿内停变证，少阳热邪与水湿相因为患，则人不能食，胁下满痛。木郁土虚，胆汁不循常道而溢散于外，故面目及身黄。颈项强属邪传少阳而太阳不解。小便难属下后脾虚运化无力见症。此证见少阳，兼太阴中寒脾虚水困者，与柴胡汤解热，则太阴虚寒益甚，必见泻利下重。中湿有寒，水不化津，则渴欲饮水，饮逆于胃则呕。自与柴胡证之呕渴截然不同，故柴胡不中与。否则易致中气虚败。

治则：健脾除湿，疏经利胆

配穴：公孙，阴陵泉，腕骨，陷谷

释义：公孙足太阴脾之络穴，别走胃经，主健运中气。配阴陵泉脾经合穴，功能健脾燥湿利水，以治太阴中寒，脾虚水困之不能食，小便难等。腕骨为手太阳小肠经原穴，治太少并见的头痛颈项强及胁下满痛。陷谷胃经之俞穴，主治颜面浮肿，目痛。《甲乙经》治水中留饮，胸胁支满之症，即二穴合用，亦可化湿利胆而驱身黄。

原文：伤寒四，五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。浅析：此言太阳病见少阳辨治。伤寒四五日为去表内传之期，身热恶风，颈项强属太阳病涉及少阳，胁下满为病入少阳。于手足温而渴中，知又夹少阳半里证，为经热化火之兆，故以小柴胡主治少阳。治则：内清外达，枢解少阳配穴：丘墟，足临泣，身柱，窍阴

释义：取丘墟足少阳胆经之原穴，清少阳胆火气郁，主治颈项强痛，胸胁胀满。配足临泣胆经之俞穴，通带脉，能疏经止痛，调引气血下行。窍阴胆经所出为井，点刺出血能清热养阴，治手足温而渴，配身柱督脉穴，宣通诸阳经气以驱邪。四穴配合，主少阳之枢而调内达外，清解半表半里之邪。

原文：伤寒，中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉具。浅析：言推广小柴胡之用。伤寒，中风即伤寒五六日，中风义。旨在强调柴胡症的发病机理是由太阳病传来，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四症，无一不是表病传入半表半里的必然反映，故但见一症即可掌握病机而治以小柴胡汤，不必主次兼备。按：用针则临泣，外关可作为和解少阳之平剂，手法又因虚实而异：伤寒见少阳者，宜迎而夺之。若系中风，宜随而济之。这因为，临泣为胆经俞穴，足少阳胆经与带脉相通，带脉系于命门，横贯腹中神阙，如带束腰，诸经皆联属于带脉而受其约束，络于督脉，使之贯通上下。外关为手少阳三焦经之络穴，别走手厥阴心包。三焦经脉，散络心包，下膈，循属三焦，凡胸腔，腹腔及五脏六腑间隙，皆为心包与三焦两经所行，且外关又为八脉交会之一，通于阳维脉。临泣，外关，八法相配，主客相应，对少阳半表半里证，即可和内又可解外，于少阳主枢之用，是为得当。

原文：凡柴胡汤病症而下之，若柴胡症不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。浅析：此言柴胡之用，妙在枢解。少阳主枢，少阳为病，外可出表，内可入里。柴胡之用，在于从少阳枢解外达，皆非汗下所宜。下属误治，最易伤中致邪气内入。今下后柴胡症不罢，犹幸里虚未成，尚有转枢外解之机，故再与柴胡汤枢解。正气得助，驱邪向外，则蒸蒸而振，至表发热汗出，故邪随汗解而愈。此蒸蒸而振即战汗作解情形，一般多见于病久或误治后，正已损伤又尚能抗邪者，故正邪交争反映较明显。按：若用针法，则取阳池，丘墟，手足少阳之两原，宜平补平泻手法，可助其战汗作解。

原文：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七，八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。浅析：此言热入血室邪犯经中证治。妇人患太阳中风，见发热恶寒之表证，又值月经来潮，缠绵七，八日之久，抗病力已弱，血室空虚。表邪乘虚内陷血室，邪热内伏，血脉受阻，故外见热除而脉迟身凉。冲，任，厥阴经脉起于血室，热入血室，邪热循经上壅胸胁，故见胸胁下满状如结胸，上犯心包则见神昏谵语。冲为血海，冲脉隶属于肝，而足厥阴肝又主藏血，邪犯厥阴，易动肝风而生他变，故急取肝经募穴期门，直泻经中热邪。按：血室这里指胞宫，冲脉，肝脉和血室的关系极为密切，因冲脉为血海，任脉主胞宫，是妇人生养之本。且肝之经脉过阴器，抵小腹，肝又为藏血之脏，新产妇出血过多，冲脉空虚，可致热入血室。而平素情志不遂，怒则伤肝，抑郁苦闷亦是导致热入血室的重要因素。本节言经来七，八日，感寒化热而入血室，因经期或产后，胞宫空虚，热聚于内与血相搏，正邪交争，不得外解，就可以出现郁阻于胞宫的异常病变。足厥阴肝经绕阴器在血室外围，仲景言刺肝经募穴期门，乃从厥阴肝经着手，以透达血室的邪热。又因肝胆互为表里，可加刺带脉的胆经之足临泣，配通阳维脉的三焦经之外关穴，助期门以内清外透。

原文：妇人中风，七，八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发热有时，小柴胡汤主之。浅析：言病传少阳见热入血室证治。肝胆之气条达，则血行通畅。今太阳中风，至七，八日病传少阳，见寒与热发作有时，似疟非疟，以致肝胆气郁，热邪入室，未尽之经血被热所结，滞而不行，见经水适断者，故宜小柴胡汤枢解少阳，气行则血亦不结。治则：清里解表，化瘀调经配穴：大椎，膈俞，间使，太冲

释义：大椎督脉穴，取之宣通诸阳经气，疏散经邪，配膈俞血之会，统治血病，能宣泻血热，活血化瘀。间使为手厥阴心包络之经穴，功能清心镇静安神，配太冲肝经原穴，舒肝解郁，调经养血。四穴相配以治血室热结，寒热如疟。

原文：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。浅析：言热入血室之自愈证。妇人伤寒发热，时值月经来潮，热邪遂乘虚入室。昼为阳主气行，暮为阴主血行，今病血而无关气分，故昼日明了，暮则谵语，甚有如见鬼状的幻觉。若经行不断，尽管热入血室，亦有邪随经血而出的向愈转归，故可不治自愈。言无犯胃气及上二焦，旨在告诫医家，谵语属血热上扰使然，非阳明腑实，故不可以下药伤胃。胃乃气血生化之本，待其经血携热尽出，则血可继而复生。由是观之，误下犯胃，即汗吐二法亦当禁用。按：若辅以针治，取阴跷脉之郄穴交信，配手厥阴心包络之郄穴郄门，清血室血脉之热，可助热邪尽随血出而愈。

原文：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（２３２）浅析：言阳明病现少阳证治。阳明病见潮热，一般当化燥成实。今发潮热反见大便溏，小便自可，且胸胁满不去，说明仍是少阳半表半里的病机。换言之，邪在胸胁，未及于腹，尽管日晡所发潮热，却未见手足汗出，腹满痛，谵语，大便硬，小便自利等阳明腑实证，而潮热见于便溏，则为热利可知，热未化燥成实，自不会速津下渗，故小便自可。治宜小柴胡汤枢解少阳。治则：内清外解配穴：外关，外丘，曲池，足三里

释义：少阳主枢，居半表半里，少阳经脉入缺盆，布膻中，散络心包，下膈循属三焦。故凡胸腔，腹腔及五脏六腑间隙，皆为少阳所行，取手少阳三焦经之络穴外关，清三焦之热而调气开郁，主治胸胁满不去等少阳热邪，配外丘，足少阳胆经之郄，疏经活络。二穴主少阳转枢，内清外解，以防阳明之燥化。同时但发潮热而大便溏，又当取手阳明之作合穴曲池，清泻阳明积热，配足三里胃经之合足三里，运调气机而止便溏。又不失为上下贯通之治。

原文：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈濈然汗出而解。（２３３）浅析：此言小柴胡汤的作用机理。阳明病硬满不见于腹而见于胁下，说明病在半表半里属少阳。少阳主枢，正邪交争结于胁下则枢机不利，进而三焦气机不畅，气结于上，阻津下行而不化，则上见舌苔白滑，下见不大便，气结于中，胃失和降则呕，气结于下，不能合膀胱应腠理毫毛，则表里之津亦有不通。原因皆在于邪郁少阳，故与小柴胡汤解其所结，调畅三焦。使上焦得通而舌上白苔自去，见身濈濈然汗出而解。是为仲景深得小柴胡之妙用。治则：枢解少阳配穴：足临泣，外关释义：少阳枢机不利当枢解表里，调畅气机，治用足临泣与外关八法相配。足临泣为足少阳胆经之俞穴，通于带脉，带脉如带束腰，诸经皆联属于带脉而受其约束，络于督脉，使之贯通上下，故取足临泣疏经散结，清利胆热，疏肝解郁以治胁下硬满，外关为三焦经之络，别走心包，三焦主气所生病，且通于阳维脉，阳维脉主阳主表，故针外关有疏通少阳经气，调畅三焦气机之用。二穴清内解外，开郁调气，使气津两和，病可向愈。

原文：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之少差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余症者，与麻黄汤，若不尿，腹满加哕者，不治。（２３４）浅析：辨三阳合病证治。阳明中风，指阳明病热而能食者。脉弦浮大属三阳合病脉象。阳明热证本自汗出，今表阳怫郁而汗出不得，则阳明热邪内闭，充斥经中无所不至：下于腹则腹都满，上于面则鼻干，值时气旺则有潮热。热盛伤气，困于周身则嗜卧。同时，热邪内伏，漫于胸腹腔间，少阳枢机不利，气机壅滞，又见短气，胁下及心痛，久按之气不通，邪阻三焦，水道不得流通故小便难，胃气上逆则时时哕，水气内郁而蒸，更见一身及目悉黄。三阳脉循绕耳之前后，热邪循经上攻则其前后肿。三阳热证俱见，尤以阳明潮热为甚，故当急取足阳明经穴可泻其热势。针后里热减缓，相对少阳则外不解，见脉续浮者，又当与小柴胡汤枢解，故又当与麻黄汤助之。其若不尿，腹满加哕者不治，是言逆变之候，当接耳前后肿句后，意即若反此而因循失治，任病急剧发展，必致邪实正虚，中气衰败，病属不治。按：仲景言刺之小差，缕析文义，当取足阳明穴为是。足阳明经气下至足三里，足三里为足阳明胃经之合，合主逆气而泄，可疏通经气以泄其潮热。又为四总穴之一，可调整脏腑气机，主泻阳明热邪所致的腹都满。亦是阳明之枢纽，调运上下气血而主升降。针刺施迎夺之术，则符合本证病机。阳明之脉，出大迎，循颊车，上耳前，太阳支脉从巅至耳，少阳之脉下耳后，其支者从耳后入耳中出走耳前，取足少阳胆经听穴会，主治耳病，可清热散风，开窍通关，配手少阳三焦经之原穴阳池，调理上，中，下三焦气机，清泻弥漫之盛热。再加合谷手阳明大肠经之原，内清外达，宣导气血壅滞，配足临泣胆经之俞，舒肝利胆，清热利湿，更加委中，足太阳膀胱经之合兼血之郄穴，疏调太阳经气以散表邪，清降内壅之滞而活血调郁。则又为去三阳热邪之治。

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