100首经方方剂解读——五苓散葫芦李

五苓散

【原文】

71 、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【胡希恕讲解】

这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。发汗前面讲了，不要大汗，这与护理有关系，不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指的大汗出，身上水分丧失太多了，那么胃中水分也被夺。外面撤水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他就想喝水。而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候没有其他的病，也没有大便干等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以少少与饮之。他就是胃缺水。少少与饮之这是个重点，不要大(饮)。胃中干就是想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，

因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。少少给他，一点一点给他，胃得了滋润，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个情况我们在临床上也常遭遇的，发汗后，汗出多了，病是好了，但是由于胃中干，有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。

底下这一节(若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散生之)，与这个(少少与饮之)就不一样了。底下这一节就是误发里有停水的人的汗，这是根据前面，前面不有桂枝去芍药加茯苓白术汤嘛。觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个(情况)发汗表不解，非得利小便不可。就即便发汗，(也是)汗出而脉仍浮。若脉浮，小便不利，原来就有小便不利了。微热消渴者，表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。这种渴就与上边(胃中干)不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个(喝水就)不对。

小便不利，脉浮微热这种渴，是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴。唯独由于小便不利而里有停水，非渴不可。这也很好理解，由于小便不利，我们身上废水应该排出而不得排出，那么你再喝水也没法吸收。我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，叫消渴，怎么喝，水还在胃肠里头，不吸收，而组织还是需要水，所以渴得相当厉害。

五苓散的渴是两个原因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热。各组织细胞又缺少水的营养，他就渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成微热消渴"，这是五苓散证。

我们用五苓散一方面是解表——利水解表，

就除其热了——同时通利小便，包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。

在后面注的有几句话，即猪苓散是，这是错的。五苓散不叫猪苓散，猪苓散在《金匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，术就是白术了，这个叫猪苓散。当然也解渴，它不是五苓散。这后头这五个字(即猪苓散是)，大概是注错了，即猪苓散是这错了。你们回头找一找《金匮要略·呕吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，恶性循环怎么办呢？猪苓散利小便，还解渴。他不渴，里头也不停水了，也不能再有了，你们看看《金匮要略·呕吐哕下利篇》。这一节后头注的这五个字是

错的。

五苓散，集合茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两。这个方剂，桂枝也治气上冲，(它在)桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们小便不利，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多。搁桂枝镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。

另外集利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个(五苓散)在利尿药里是相当重的一个方子。这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。

猪苓这个药，利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看，利尿要是渴的话，都有猪苓。

泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它人胃，所以胃有停饮就用它。

白术也入胃，白术偏于温。

泽泻偏于寒，假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这两个药都治头晕，所以既是利尿药还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，我们同样用利尿药。小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。

茯苓咱们讲过了，茯苓治心悸、心烦、肉跳，都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，由于停水造成的关于神经方面的疾病，多用茯苓。你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓。你不搁茯苓都不行的，它对治神经官能方面的病最多用，尤其心悸、心跳。不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。

所以这几个药啊，共同的作用全是利尿、祛水，但是在临床上特殊的作用并不一样，就像方才我说的那些。所以五苓散，少加桂枝，既能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。(五苓散)这个利尿药里种类用得比较全。我们现在五苓散，面药(散剂)的也有，不过常用汤药。我们用汤药一般说来，前面这四味药都可以用9克，桂枝可以用6克。但是水逆一饮水则吐叫水逆，后头有这个(水逆)还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得的结论。

【原文】

72、 发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

【胡希恕讲解】

就是方才说的了，凡是小便不利，里有停水，发汗表不解用五苓散。这个表述虽然也重复，但很要紧啊，在临床上一个人得感冒了，他小便不利，你给他吃解表药是绝不行的必须利水。这么一段他又重复，他说发汗以后，脉仍浮数，是表不解嘛，而且反而烦渴。也烦，烦就是有热的烦；也渴，这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了，那你给五苓散就对了。

当然这里头可要注意，应该有个小便不利，因为上一段说了，这一段就简略了。假设没有小便不利，你们看看这脉证(脉浮数、烦渴)，那不一定得用五苓散了，脉浮数而烦渴，这与白虎汤证差不多了，尤其是白虎加人参汤证。脉浮数，烦渴引饮，那不是白虎加人参汤证吗？(但)他有小便不利(就不是白虎加人参汤证)，所以这一段就是这个意思：让你与白虎汤证做比较。

白虎汤证口舌干燥，烦渴，脉也浮数，但是没有小便不利。

五苓散证有小便不利，虽然也烦渴，脉浮数，但有小便不利。这一段应该有个小便不利，因为详说在头一条了，这一条就简略了。

【原文】

73 、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【胡希恕讲解】

这一段更简了，也是根据前一条说的。本来是伤寒，无汗的伤寒证，经过发汗，汗出而渴者，也就是表不解而烦渴，还是有小便不利，还得用这个(五苓散)。五苓散主之就让你看前面(的详细阐释)，这个书就是这样(前详后简)。假设要没有这些话(前面的详细阐释)，就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散是错的。尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，不可理解了。

主要这一段把五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法，单就这两个方剂而言，是渴不渴的关系。

五苓散证得根据前面的说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散。

那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。

茯苓甘草汤，也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。茯苓量用得非常重了，这个(版本的条文)二两是错的，在《玉函经》就是三两，最少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，说伤寒，厥而心下悸，应该给茯苓甘草汤，不然的话，水气入胃，必做利也。这是什么意思呢？看药物组织就看出来了，既有桂枝，又有生姜，水气冲逆，水合气冲的气往上，逆满心下而心下悸，心下就是指胃口这块儿。

水和气都往上来，甚至于人要呕的，所以他心下悸。这个(心下悸等)在这段都没明说，这段的主要意思，就是(说明)五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用选个方剂(茯苓甘草汤)，只是不渴就用它，是错的，茯苓甘草汤主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，方中有生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯苓甘草汤。不渴，所以，茯苓甘草汤不但没有猪苓，同时利尿的作用较五苓散差多了，它影响不到消渴的那种程度上。茯苓甘草汤个方剂也很常用，一般由于里有停水失眠，这个方剂也挺好使这个方剂加上龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使。假设遇到顽固的失眠证，又有心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药(茯苓甘草汤加龙骨牡蛎)，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁12克，每一样搁12克，很好使。茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁四两，四两就是12克还可以加。茯苓关于神经方面的症候用量相当多。

这两个方剂的比较，（除了不渴)其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。五苓散治同时消渴，这个茯苓甘草汤不渴。

【原文】

74 、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

【胡希恕讲解】

六七日不解而烦，原先这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这个过程，当然暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人反而烦。不解指表不解了。有表里证，

表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证；

里证就指着下面所说水逆，饮水则吐这个水逆。

他说有表里证，这也是倒装句，先把结论搁前面了，底下详细解释。渴欲饮水，水入则吐者，五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，怎么样喝，也不吸收，胃停水多了就要呕吐，所以水入则吐者，名曰水逆。吃东西就不吐(喝水才吐)，就是水在胃停多了，水下不去，专吐水。可是渴，一喝就吐，那么这叫做水逆证，当然也用五苓散主之。

五苓散证开始是消渴，小便不利，有发热，微热，这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆。这个时候如果再延迟，不利小便而就是喝水，水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。

综合上述各条可知，五苓散的病机为表邪不解、里有停饮，其主症为小便不利，微热而渴。

【组方】猪苓(去皮)、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝(去皮)6g

【功效】温阳化气，利水渗湿。

【主治】

用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。

【方解】

方中重用泽泻为君药，以其甘淡渗湿利水；

猪苓、茯苓为臣药，协助和加强利水渗湿之功；

白术、桂枝为佐药，一以健脾而运化水湿之邪，一以温阳化气而利水，外散风寒以解表。

诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。五苓散非专于利水，而是健运中焦，促进脾之吸收，肺之布散，化有形之水为无形之水之剂。所治诸证以小便不利、舌苔白滑、脉浮或缓为证治要点。

【用法】

五味药捣为散末，每次服6-10g。也可用水煎作汤剂。服后多饮热水，以令微微出汗，用量按原方比例酌情定夺。

【方证】

1、口渴：

口渴是五苓散证的主要特征。

渴感严重（消渴或烦渴）；

口渴而不喜饮水，或喜热饮；

喝水即吐，或胃内不适，或有振水声。无舌焦干燥。

2、小便不利：

小便量少：每次排尿时间短，或尿次少，尿液浓缩色黄，或混浊；

小便不爽：欲尿而不得出，排出无力，滴沥；或尿细如线，时通时阻，或尿道疼痛灼热；

浮肿或浮肿倾向：体腔积液。

3、或然证

1）汗出 伤寒汗出而渴者（73），为自汗，汗出量多如水。

2）呕吐 渴欲饮水，水入则吐者（74），为吐出清水或痰液。

3）悸动 脐下有悸。包括心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛等。

4）癫眩 吐涎沫而癫眩。比如精神错乱、言语行动失常，抽搐、感觉障碍、意识模糊等。眩，还包括畏光、眼花缭乱、头晕头痛等。常伴有恶心呕吐。

5）下利 水泻，也包括便溏。

6）头痛 霍乱、头痛伴有呕吐、腹泻、浮肿等，也包含头晕、眼花等。

【适用人群】

1、口舌证：口渴胖大舌

口渴，渴感明显，茶杯不离身，常喝水润口；舌胖大质嫩边齿痕，苔白厚腻或水滑苔。

2、胃肠证：吐水腹泻

上腹部不适，容易吐水；

胃内振水音，或明显肠鸣音；

腹泻或大便不成形，饮冷或进食瓜果易于腹泻。

3、头部证：头晕眼花

头晕头痛，走路不稳；畏光、眼花缭乱，或复视；心悸脐跳。

4、皮肤证：肤黄多水

皮肤黄，缺乏光泽；易浮肿；多汗；易渗出，多水疱。

5、小便证：量少或尿频

小便量少色黄不畅，或尿频。

【临床运用】

1、水逆症

即水入即吐。渴欲饮水，水入则吐者（74）。

2、水泻

泻下如水、小便黄短者。

水泻可见于夏秋季的胃肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良等。

3、水胖

适用于虚胖型的肥胖患者，多伴有浮肿、腹泻以及高脂血症、脂肪肝、高血尿酸等。

4、糖尿病

五苓散本治严重的口渴。

微热消渴者（71）；

烦渴者（72）；

汗出而渴者（73）；

渴欲饮水（74）。

五苓散证的小便不利，与糖尿病的多尿相一致。 痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者（156 ）

5、痛风

痛风多由饮食肥甘鲜美导致，其人多胖，怕热多汗，腹泻，口渴。

6、慢性肝病

适用于慢性肝炎，见腹泻面黄舌淡者。

轻度黄疸加茵陈蒿。重度黄疸加赤芍。肝硬化合当归芍药散；腹水合真武汤、牛膝等。

7、肿瘤

伴有腹泻、浮肿或腹水、胸水者。

肿瘤化疗以后肝损害以及脱发者。

乳腺癌使用雌激素抑制剂后浮肿、肝损害、乏力等副作用明显者。

与小柴胡汤同用于肿瘤患者的常规调理。

8、顽固性头痛

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之

9、脑垂体瘤

主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂 肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。

男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺增生、 胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等。

10、眼病

如玻璃体混浊、青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视神经乳头水肿、夜盲症、急性泪囊炎等。

11、干燥综合征

干燥综合征患者不仅口干眼睛干涩，同时大多伴有浮肿、大便不成形、舌胖有齿痕、口干腻等，服五苓散后常常出现口内津液增加。

12、口腔扁平苔藓

适用于粘膜白纹明显水肿，色淡，充血不明显，舌大边有齿痕者。

13、分泌性中耳炎

以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。可以用小柴胡汤合五苓散。

14、皮肤病

皮肤渗出明显或有水疱

伴口渴、小便不利、腹泻、多汗等。

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