经方方剂解读——小陷胸汤山海精舍
小陷胸汤
【原文】
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(伤寒论:138)
小陷胸汤方黄连一两 半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚
上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【名家解读】
黄元御解:
小结胸病,正在心下,位与大结胸同。但按之则痛,未如大结胸之不按亦痛也,脉则浮滑,亦不如大结胸之寸浮关沉。
白虎汤证,脉浮滑者,此里有热,表有寒也。此虽不如大结胸之热实,而亦有里热,较之大结胸,证同而病轻。
小陷胸汤,
黄连泄热,
半夏降逆而涤饮,
栝蒌清金而去垢,
是即大陷胸之制,变而从轻者也。
郑钦安解:
郑论:既名结胸,何分大小,要知有热结于胸者,有寒结于胸者,有痰结于胸者,有食结于胸者,总要分辨的确,庶无差错。
若小陷胸汤,与热结者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脉之浮滑而论,浮主风,而滑主痰,宜是内痰,若小陷胸汤,则未必妥切。
【方证论治辨析】
小陷胸汤治小结胸,痰热互结证。症见心下硬满,按之痛,脉浮滑。
小结胸病多由表证失治、误治,邪热内陷,与心下之痰相结而成。
小结胸与大结胸,同为热实结胸,
但小结胸邪结轻浅,病位局限,病势较缓,属热实结胸之轻证,
而大结胸从心下至少腹硬满而痛,不可近,属热实结胸之重证。
小结胸正在心下,其硬满之症,仅局限于心下胃脘部;按之则痛,不按则不痛,为邪浅热轻;脉浮为有邪热,滑为有痰浊,脉浮滑并见,为痰热互结心下所致。治宜清热化痰开结,方用小陷胸汤。
【用方思路】
小陷胸汤与大陷胸汤均由三味药组成,均治热实结胸,但其用药有差异,功效亦不同。小陷胸汤用黄连重在清心下中焦之热,
大陷胸汤用大黄意在荡涤实热以导下;
小陷胸汤用半夏辛开降逆化痰浊,
大陷胸汤用甘遂峻逐水饮破积聚;
小陷胸汤用栝楼实甘寒滑润,清热化痰开结,
大陷胸汤用芒硝咸寒软坚,泻下破结。
小陷胸汤药性缓而剂轻,与峻猛重剂大陷胸汤有别,故取名小陷胸汤。
小陷胸汤临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺炎、肺气肿、肺心病、冠心病、结核性胸膜炎、食道炎、急慢性胃炎、幽门梗阻、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、乳腺炎、乳腺增生等疾病。
【证治机理】
本方原治伤寒表证误下,邪热内陷,痰热结于心下之小结胸证。
①痰热互结于心下,气郁不通,升降失司——故胸脘痞闷、按之则痛;
②痰热互结,肺失宣降——则咳吐黄痰、质黏而稠;
③舌苔黄腻,脉滑数,无不为——痰热之象。
【歌诀】
小陷胸汤连夏蒌,宽胸散结涤痰优;
痰热内结痞满痛,苔黄脉滑此方求。
【组成】
黄连(6g),半夏(洗)(12g),瓜蒌(实大者)(20g)。
【用法用量】
1、现代用法:先煮瓜蒌,后纳他药,水煎温服。
2、古代用法:上三味,以水六升,先煮瓜蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【功用】
清热化痰,宽胸散结。
【主治】
痰热互结之结胸证。
胸脘痞闷,按之则痛,或心胸闷痛,或咳痰黄稠,舌红苔黄腻,脉滑数。
【方义】
本方原治伤寒表证误下,邪热内陷,与痰浊结于心下的小结胸病。
痰热互结心下或胸膈,气郁不通,故胃脘或心胸痞闷,按之则痛。
治宜清热涤痰,宽胸散结。
方中全瓜蒌甘寒,清热涤痰,宽胸散结,用时先煮,意在以缓治上,而通胸膈之痹。
臣以黄连苦寒泄热除痞,
半夏辛温化痰散结。
【方解】
①君药:
瓜蒌——实味甘性寒,既可清热涤痰以除胸中之痰热邪气,又能利气散结而宽胸以治气郁不畅之胸满痞痛,为君药。
经典《本草思辨录》所谓:瓜蒌实之长,在导痰浊下行,故结胸、胸痹非此不治。
②臣药:
黄连——苦寒,泻热降火,为臣药,与瓜蒌实相合则清热化痰之力倍增。
③佐药:
半夏——祛痰降逆,开结消痞,为佐药。
半夏+黄连——同用,辛开苦降,既清热化痰,又开郁除痞。
④全方药虽三味,配伍精当,
以半夏之辛散之,
黄连之苦泻之,
瓜蒌之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。
【辨证要点】
以胸脘痞闷,按之则痛,舌红苔黄腻,脉滑数为辨证要点。
【配伍特点】
两者合用,一苦一辛,体现辛开苦降之法;与瓜蒌相伍,润燥相得,是为清热化痰,散结开痞的常用组合。
【运用】
1、本方为治疗痰热结胸的常用方。临床应用以胸脘痞闷,按之则痛,舌红苔黄腻,脉滑数为辨证要点。
2、本方常用于急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。
【加减化裁】
方中加入破气除痞之枳实,可提高疗效。
若心胸闷痛者,加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛;
咳痰黄稠难咯者,可减半夏用量,加胆南星、杏仁、贝母等以清润化痰。
【化裁方之间的鉴别】
柴胡陷胸汤乃小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成,
即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品,加瓜蒌、黄连、枳实、苦桔梗等清热化痰,快气宽胸之药,共奏和解少阳、清热涤痰、宽胸散结之效,对于少阳结胸、少阳证俱、胸膈痞满、按之疼痛,用柴胡枳桔汤未效者,较为适宜。
【重要文献摘要】
1、原书主治
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
2、方论选录
柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:热入有浅深,结胸分大小。
心腹硬痛,或连小腹不可按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。
止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸,是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。
秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰。
用黄连除心下之痞实,
半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平。
瓜蒌实色赤形圆,中含津液,清象于心,用以为君,助黄连之苦。
且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰、开结宽胸之剂。虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣。
【经方方剂解读】
【伤寒名医验案精选】
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