【知识干货】2019中西医执业医师考试方剂学考点
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方剂的变化形式：
1.药味加减的变化 指通过调整方剂的组成药物，以适应病情变化和治疗需要的方法，习称随证加减。
运用前提：主证不变，君药不变。
变化方法：增加或减少方剂组成中的次要药物(只是臣、佐、使药的适当调整)。
2.药量增减的变化 指通过调整方剂中药物的用量，以适应病情变化和治疗需要的方法。
运用前提：组成方剂的药物不变。
变化方法：增加或减少方剂组成药物的用量。
如果药量的增减并不改变原方配伍的主从关系，方剂治疗作用强弱改变;
如果药量的增减改变了原方配伍的主从关系，该方的功用和主治改变。
3.剂型更换的变化 指通过更换方剂的剂型，以适应病情变化和治疗需要的方法。
运用前提：原则上组成方剂的药物及其配伍用量比例不变。
变化方法：改变方剂的剂型。
剂型
汤剂
汤剂的特点：吸收快，发挥药效迅速，加减变化灵活，能较全面、灵活地照顾每一个病人和各种病证及其不同发展阶段的特殊性。
丸剂
丸剂的特点：吸收缓慢，药力持久，且体积小，服用、携带都比较方便。
丸剂大多适用于慢性病证。此外，某些用于急救的方剂，由于方中含有芳香性药物，不宜加热煎煮，亦可制作丸剂使用，如安宫牛黄丸、苏合香丸等;还有某些方剂，由于方中某些药物不宜加热煎煮，或由于方药峻猛有毒，为了使其较为缓慢地发挥药效，亦可制作丸剂使用，是为峻剂缓制，如舟车丸等。
常用的丸剂有：水丸、蜜丸、糊丸、浓缩丸等。
小青龙汤(《伤寒论》)
【组成】 麻黄 芍药 细辛 干姜 炙甘草 桂枝 半夏 五味子
【功用】 解表散寒，温肺化饮。
【主治证候】 外寒里饮证。恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。
【配伍意义】
五味子敛肺止咳，芍药敛阴益营。
温化寒饮的固定配伍：姜辛五味法。
【化裁运用】
小青龙加石膏汤：若外邪与内饮相搏，兼有郁热，症见咳而上气、烦躁而喘、脉浮者，酌加石膏，以清邪热祈除烦躁。
全方配伍特点：表里同治，散收并用，以辛温发表、温化水饮为主。
运用：
(1)辨证要点 临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。
(2)加减变化外寒证轻者，可去桂枝，麻黄改用炙麻黄;兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩以清郁热;兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘;若鼻塞，清涕多者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;兼水肿者，加茯苓、猪苓以利水消肿。
(3)使用注意本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宣使用。
大青龙汤(《伤寒论》)
【组成】 麻黄 桂枝 炙甘草 杏仁 石膏 生姜 大枣
【功用】 发汗解表，兼清里热。
【主治证候】 外感风寒，里有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦躁，口渴，脉浮紧。
【配伍意义】
君：麻黄。用量为麻黄汤中的一倍，以辛温发汗解表，兼宣肺平喘。
臣：桂枝、石膏。
佐：杏仁、生姜。
使：大枣、炙甘草。
温脾汤（《备急干金要方》）
【组成】大黄 附子 干姜 人参 芒硝 当归 甘草
【功用】攻下冷积，温补脾阳。
【主治证候】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【配伍意义】
本方所主证候乃脾阳不足，寒积阻结所致。
方中附子温壮脾阳，解散寒凝;大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属去性存用之法。
润下
麻子仁丸(《伤寒论》)
【组成】麻子仁 芍药 杏仁 枳实 厚朴 大黄 (蜂蜜)
【功用】润肠泄热，行气通便。
【主治证候】肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。
配伍意义：方中以性味甘平质润多脂之麻子仁为君药，润肠道，通大便。杏仁上肃肺气，下润大肠;白芍养血敛阴，缓急止痛，共为臣药。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，轻下热结，除肠胃之燥热，共为佐药。佐使甘缓之蜂蜜，既助麻子仁润肠通便，又可缓稍小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便，但大黄、厚朴用量从轻;更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方润肠药与攻下药并用，攻润相合，下不伤正。本方为丸剂，初服10小丸，依次渐加，也意在缓下，润肠通便。
济川煎(《景岳全书》)
【组成】当归 牛膝 肉苁蓉 泽泻 升麻 枳壳
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治证候】肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。
配伍意义：方中以肉苁蓉为君，温肾益精，暖腰润肠。当归补血润燥通便;牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;升麻以升清阳，清阳升则浊阴白降，相反相成，以助通便之效，共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。
四逆散(《伤寒论》)
【组成】枳实 柴胡 芍药 炙甘草
【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
【主治证候】
(1)阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
(2)肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
【配伍意义】
柴胡与枳实相配，一升一降，以疏理肝脾气机;
柴胡与芍药相配，泻木扶土而和肝脾;
枳实与芍药相配，理气和血而止腹痛;
芍药与炙甘草相配，益阴缓急，制肝和脾。
逍遥散(《太平惠民和剂局方》)
【组成】柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 烧生姜 薄荷
【功用】疏肝解郁，养血健脾。
【主治证候】肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚。
【配伍意义】
全方既补肝体，又助肝用。
全方配伍特点：肝脾同调，以疏肝为主;气血兼顾，以理气为先，使木郁达之，脾弱得复，血虚得养。
运用：
(1)辨证要点临床应用以两胁作痛，神疲食少，月经不调，脉弦而虚为辨证要点。
(2)加减变化肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁;血虚甚者，加熟地以养血;肝郁化火者，加丹皮、栀子以清热凉血。
犀角地黄汤(《小品方》)
【组成】犀角(今用水牛角) 生地黄 芍药 牡丹皮
【功用】清热解毒，凉血散瘀。
【主治证候】热入血分证。
(1)热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
(2)热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。
(3)蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
清热解毒
黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)
【组成药物】黄连 黄芩 黄柏 栀子
【功用】泻火解毒。
【主治证候】三焦火毒证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠;或热病吐血、衄血;或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸;或外科痈疡疔毒。小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。
配伍意义：方中以大苦大寒之黄连泻心火为君药，并且兼泻中焦之火。黄芩清肺火，泻上焦之火热，为臣药。黄柏泻下焦之火;栀子通泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出，共为佐药。四药合用，苦寒直折，可使三焦之火邪祛而热毒解，诸症可愈。
全方配伍特点：本方集苦寒之芩、连、柏、栀于一方，是有余折之的治法，为苦寒直折的代表方。
运用：
(1)辨证要点临床应用以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。
(2)加减变化便秘者，加大黄以泻下焦实热;吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血;发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄;疔疮肿毒者，加蒲公英、银花、连翘，增强清热解毒之力。
(3)使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。
六一散(《黄帝素问宣明论方》)
【组成】滑石 甘草
【功用】清暑利湿。
【主治证候】暑湿证。身热烦渴，小便不利，或泄泻。
清暑益气汤(《温热经纬》)
【组成】西洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜翠衣
【功用】清暑益气，养阴生津。
【主治证候】暑热气津两伤证。身热汗多，口渴心烦，小便短赤，体倦少气，精神不振，脉虚数。
配伍意义：方中西瓜翠衣清热解暑;西洋参益气生津，养阴清热，共为君药。荷梗助西瓜翠衣清热解暑;石斛、麦冬助西洋参养阴生津，共为臣药。黄连苦寒泻火，助清热祛暑之力;知母苦寒质润，泻火滋阴;竹叶甘淡，清热除烦，共为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。诸药合用，共奏清暑益气，养阴生津之效。
暑热证 证候辨识
暑热：身热、心烦，舌红，脉数
※ 恶寒发热，无汗，腹痛吐泻，舌苔白腻，脉浮(无数象) ---香薷散
※ 小便不利 ---六一散
※ 汗多，体倦少气，脉虚数 ---清暑益气汤
四逆汤 (《伤寒论》)
【组成】生附子 干姜 炙甘草
【功用】回阳救逆。
【主治证候】心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。
【配伍意义】
本方以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。附子生用，则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜，人心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳，其性尤峻，是回阳救逆的常用组合。
炙甘草用意有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虑;三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。本方药仅三味，大辛大热，力专效宏，脾肾之阳共建，共奏回阳救逆之功。
全方配伍特点：①附子与干姜相须为用，破阴复阳，回阳救逆;②脾肾两顾，既壮先天肾阳，又温后天脾阳，脾肾之阳共建;③峻中寓缓，使破阴复阳而无辛烈暴散之虑。
运用：
(1)辨证要点临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。
(2)使用注意若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。
温经散寒
当归四逆汤(《伤寒论》)
【组成】当归 桂枝 芍药 细辛 炙甘草 通草 大枣
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治证候】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
【配伍意义】
本方主证为血虚受寒，寒邪凝滞。治宜温经散寒，养血通脉。
通草(木通)苦寒而通利，既可通血脉而利关节，又能防桂枝、细辛伤阴血而动相火。去性存用
阳和汤(《外科全生集》)
【组成】熟地 鹿角胶 肉桂 麻黄 白芥子 炮姜炭 生甘草
【功用】温阳补血，散寒通滞。
大柴胡汤 (《金匮要略》)
【组成】柴胡 黄芩 半夏 生姜 大黄枳实 芍药大枣(无甘草)
【功用】和解少阳，内泻热结。
【主治证候】少阳病兼阳明腑实。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心下痞硬，大便不解，舌苔黄，脉弦数有力。
葛根半斤炙甘覃二两黄芩三两黄连三两
配伍意义：方中重用柴胡为君药，配黄芩和解清热，以除少阳之邪;轻用大黄，配伍实以内泻阳明热结，行气消痞，三味共为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹了实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛;半夏与大量生姜配伍，和胃降逆，是了佐药。大枣与生姜相配，和营卫而行津液，并调和脾胃，调和诸药，是为佐使。全方配伍，和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明之邪得以双解，可谓一举两得。
葛根半斤炙甘覃二两黄芩三两黄连三两
本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主兼以泻下阳明的方剂。小柴胡汤为治疗伤寒少阳病的主方，因兼阳明胃家实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结。
全方配伍特点：和解少阳之中寓内泻阳明之用，既不悖少阳禁下之旨，又表里同治，使少阳与阳明合病得以双解。
葛根半斤炙甘覃二两黄芩三两黄连三两
运用：
(1)辨证要点 临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。
(2)加减变化兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者，可加川楝子延胡索以行气活血止痛;胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
桑螵蛸散 (《本草衍义》)
【组成药物】桑螵蛸 远志 菖蒲 龙骨 龟甲 茯神 人参 当归
【功用】调补心肾，涩精止遗。
【主治证候】心肾两虚证。小便频数，或尿如米泔色，或遗尿，或遗精，心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脉细弱。
【配伍意义】
本方人参用量独大，其意有二：一为益心气以安心神，一为补元气以摄津液。
涩精止遗方剂证候辨识
遗精遗尿之证：遗精，舌淡苔白，脉细弱
※ 小便频数，或尿如米泔色，或遗尿遗精，心神恍惚，健忘---桑螵蛸散。
固崩止带
固冲汤(《医学衷中参西录》)
【组成药物】白术 生黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 山萸肉 生杭芍 海螺蛸 茜草 棕边炭 五倍子
【功用】固冲摄血，补气健脾。
【主治证候】脾肾亏虚，冲脉不固证。猝然血崩或月经过多，或漏下不止，色淡质稀，头晕肢冷，心悸气短，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。
【配伍意义】
在大队固涩药中配伍海螵蛸、茜草化瘀止血，使血止而无留瘀之弊。
补涩并用，补气固冲以治其本，收涩止血以治其标，并止血与化瘀兼顾。
固经丸(《丹溪心法》)
【组成药物】炒黄芪 白芍 炙龟板 炒黄柏 椿树根皮 香附
【功用】滋阴清热，固经止血。
【主治证候】阴虚血热之崩漏。月经过多，或崩中漏下，血色深红或紫黑稠黏，手足心热，腰膝酸软，舌红，脉弦数。
【配伍意义】
方中重用龟板成甘性平，益肾滋阴而降火;白芍苦酸微寒，敛阴益血以养肝;黄芩苦寒，清热止血。三药用量偏大，是为滋阴清热止血的常用组合，共为君药。臣以黄柏苦寒泻火坚阴，既助黄芩以清热，又助龟板以降火。椿根皮苦涩而凉，固经止血，为佐药。又恐寒凉太过止血留瘀，故用少量香附辛苦微温，调气活血，亦为佐药。诸药合用，使阴血得养，火热得清，气血调畅，则诸症自愈。
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