学习大柴胡汤
原文：103.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。
原方：大柴胡汤方:
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。（愚按：①尽量少自己加减改方。）
刘渡舟注：本条论述少阳兼阳明里实的证治。本证初起是邪在太阳之表,由于时间的推移或治疗之误,而致邪气离开太阳传入少阳，即为过经。少阳病治当和解，但医生三番两次地用了泻下之法，所幸病人素质尚好，证未因误治而变化，柴胡证依然存在，故仍应先与小柴胡汤治疗。服汤后可能有两种情况，一是药尽其用，正胜邪却，病证向愈，出现如第107条所述之战汗作解;（愚按：②即101条后半部分，误下柴胡汤证仍在，复与柴胡汤，正邪交争，战汗而解。）二是药后病证未减反而加重，即由原来的喜呕、胸胁苦满、心烦等证一变而为呕不止、心下急、郁郁微烦等证。呕不止，乃因邪热不解，内并阳明，热壅于胃，以致胃气频频上逆所致;心下急，即胃脘部或胀满之极、或疼痛之极、或拘急紧张之极而不可耐之谓，为阳明胃热结聚之兆;郁郁与默默的病机相同，皆为少阳气机郁遏之象，但证情以郁郁为重。微烦并非轻微之烦，而是指气郁热遏于内，使心烦外见反微。据情可知，其人不大便，口苦、苔黄、脉弦等证也在所必见。（愚按：③少阳不解+阳明胃实热+胃逆+胃滞。）
综上所述，病已属少阳兼阳明里实，故用小柴胡汤已无能为力，因其只能和解少阳而不能攻下阳明，唯用大柴胡汤才能双解少阳阳明两经之邪。然少阳病本属半表半里证，有汗吐下三禁，而本条又何谓少阳可下?因禁下是针对单纯的少阳证而言，叫做常法;可下是阳明少阳并病，叫做变法，即和解少阳枢机兼下阳明里实之法。又如太少并病用柴胡桂枝汤，和解与发汗并行，也属少阳治法之变。
据临床所察，由小柴胡汤证进一步演变为大柴胡汤证的并不鲜见。因为少阳肝胆气郁时久，常可化热化燥，使胃气不和而敛结成实。舌苔由白变黄即是标志之一，见舌苔黄即可放手用大柴胡汤。若仍见白苔，说明阳明里热尚未形成，仍属小柴胡汤证。同时，一旦病至大柴胡汤证，无论胀满或疼痛诸证都很急迫难耐，此亦为辨证之眼目，当须牢记。（愚：④牢记两点：舌苔黄，胀满痛急。）
大柴胡汤是柴胡剂群的重要方剂之一，由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成。方用小柴胡汤以和解少阳，因已见里实之证，故去参草之甘补;大黄配枳实，犹如半个承气汤，以泻阳明之实热，芍药配大黄，酸苦涌泄，能于土中伐木，平肝胆之气逆。方中生姜之量，较小柴胡汤中生姜用量为大，一因生姜辛散，能散结去饮以止呕;二因本证邪热聚结在于心下,病位偏上,故重用生姜上行和胃,借以牵制大黄峻猛速下之力,使之载药上行而达到调和胃气的目的。如果说桔梗能载诸药上浮而有舟楫作用,此方生姜配大黄则也有这种妙用。（愚：⑤生姜止呕，牵制大黄，调和胃气。）然而本方中有无大黄，曾有过争议，或云有，或云无，陈修园对此有个折中的意见，他说临证时根据需要而决定取舍。考原文有下之，则愈一语，则知方中自然当有大黄。本方与大承气汤相较，泻下之力虽稍逊一等，但药力也相当可观，临证亦不可轻举妄用。
大柴胡汤既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，既治气分，又调血分。属肝胆胃肠不和、气血凝结不利的病证，在临床比较多见，因此本方临床应用也较广泛。现时临床用其治疗多种急腹症或一些其他消化道疾病，功效卓著。如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡穿孔以及热痢下重等，只要其证候与本方证相符，即可投予本方，或酌加理气活血、清热解毒之品，以提高疗效。（愚：⑥刘老言此方，肝胆肠胃，气血分都调。许多协定方多用此方打底，加理气活血，清热解毒之品。）曾在某医院会诊一例急性胃穿孔患者，该院已决定手术，但家属唯恐患者年迈多险，而拒绝手术治疗，要求服用中药。证见腹痛不可耐、心烦口苦、恶心呕吐、舌苔黄厚、脉弦而滑。嘱速煎大柴胡汤，服后泻下黑便，腹痛骤减，呕恶亦止。继服原方二剂，诸证好转，后经调理而愈。临床经验证明，凡属气火交郁的实性腹痛，都可用本方治疗，尤其是疼痛偏于腹部两侧的，效果更佳，这是因为少阳经气行于胸腹两侧的缘故。（愚按：⑦少阳部位为两侧。）
原文：136.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
刘渡舟注：本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别要点。 伤寒十余日不愈，表邪已化热入里，热结在里，必有大便不通等证，此为阳明胃家实之见证。但又见往来寒热之少阳证，则病属阳明热结而兼病少阳不和，也即少阳阳明俱病。其治当用大柴胡汤泻下阳明、和解少阳而二经同治。
据理推测，上证既是阳明热结在里，可能见有心下痞满而痛；少阳受邪，枢机不利，可能见有胸胁苦满等证。（愚按：①须与上条对比，主要抓住少阳不和兼阳明热实。）
因以上证候有类似结胸之处，故当认真加以鉴别。但结胸无大热者，是谓结胸因热与水结，水中有热，虽可有发热现象，但既不同少阳证的往来寒热，也没有阳明证的大热。大柴胡汤证是热与气结于胃肠，虽可有心下痞满而痛，但按之不硬；而结胸证则是热与水结于胸胁，故既有心下疼痛，又见按之石硬。因其热在水中而被郁遏，不能向外透越，故仅见头微汗出，而周身无汗，此亦是水热结胸的特征之一。论治无疑当用大陷胸汤泄热逐水破结。
总之，大柴胡汤证与大结胸证确有类似的临床表现，辨证时可从其热型、疼痛性质，以及腹诊等方面，进行鉴别比较。（愚按：②临床症状具有复杂性，病人所诉主观症状和体格检查都需要有取舍，如大柴胡汤证也有不发热。）
原文：164.伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
刘渡舟注：本条论述少阳兼阳明里实的证治。 伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今发热，汗出不解，并见心下痞鞕，呕吐而下利等证，说明邪已离太阳而有传经入里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并入少阳、阳明二经。心下痞鞕应以赵本心中痞鞕为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作；迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽入于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂而仍用柴胡剂。同时，还可以看出，大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为呕吐而下利的下字，是不字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利清水及热利等证，也比比皆是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气一利，则下利等证自止。（愚按：①大柴胡汤证也可见下利，但拘一书统计，大柴胡汤证见下利还是比较少的。）
大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下痞硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施；而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。
总结：
大柴胡汤
主治：少阳阳明合病/少阳枢机不利，阳明腑气不通/少阳腑实证
功效：和解少阳，内泻热结
常见症状：呕满痛，秘热烦，口苦咽干纳食欠
舌脉：舌红苔黄厚燥腻，脉弦数沉滑
加减：
湿热甚茵陈，金钱草，海金沙。
热毒甚银花连翘蒲公英，栀子，板蓝根，鱼腥草败酱草
行气用青陈皮，香附。活血则丹参，赤芍，郁金，鸡内金，桃仁红花与当归。徵瘕积聚鳖槟榔木香。肝阳上亢龙牡，双钩等。
病症：消化系统胆胰疾病急腹症为最，另呼吸系统疾病高热病；循环系统高血压，内分泌系统糖尿病肥胖，泌尿结石积水，神经系统肋间神经痛等，现代研究表明本方具有解痉、止痛、通便、降脂、降压、消炎、利胆等多种功效。
毛德西教授：对于方中是否应用大黄，笔者认为，既是通腑泻实，就应当有大黄，且大黄为解除热邪之要药，不可偏废。
陈明教授：临床使用大柴胡汤主要用于肝胆疾患，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等，这些疾病往往有恶心呕吐、胁痛或胃脘疼痛、心烦不宁的表现，符合大柴胡汤证之呕不止、心下急、郁郁微烦的症状特征。临床上治疗胆囊炎、胆结石，常用以下基本方：
胆囊炎：
柴胡10～15g，白芍18～30g，枳壳10g，炙甘草3～6g，姜黄10～15g，郁金10～15g，茵陈蒿15～30g，连翘10～15g，木香10g，厚朴10g，生大黄3～6g。 （四逆散打底加行气活血止痛，清热药）
胆结石：
柴胡10～15g，白芍18～30g，枳壳10g，炙甘草3～6g，姜黄10～15g，郁金10～15g，金钱草30g，海金沙10g，鸡内金10g，硼砂3g，生大黄6g，茵陈蒿15～30g。（四逆散打底加行气活血止痛，清热排石药）
愚按：近日一急性胰腺炎患者，腹痛便秘甚，老师予大柴胡加减。愚曾治一慢性胆囊炎，胆囊结石患者，患者平时用鸡内金研末吞服。以胁肋隐痛，口苦，便秘为主症用大柴胡加行气活血等药物，未加大黄，而加润肠通便药物亦得效。病人主诉满痛的部位可以是胃脘，可以是大腹，也可以是胁肋，触诊愚无经验，一说按压上腹部及右肋下，常常有比较明显的抵抗感和压痛，可结合体格检查。
