小柴胡汤治外感、热入血室和三焦病
南岛按：今天和几个同事一起讨论他们的作业，挖掘一些亮点和不足，提几个切实的建议。讨论时，大家公认张斯敏写的这篇小柴胡汤的学习笔记最优秀，既有足够多的干货汇总，论述足够充分，并且将学习和探索的过程也写出来。特别将这篇长文发出来，供大家参考。
小柴胡汤学习笔记
张斯敏
一、寒风郁热（火）
条文引用：
《伤寒论》第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
《伤寒论》第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，证胁分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
《伤寒论》第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
《伤寒论》第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
在讲寒风郁热时，只是利用第96条条文伤寒五六日简单讲了受寒史，考虑第97条条文的一个发病经过血弱气尽，腠理开，邪气因入，着急去解释伤寒入里，入了少阳的地带腠理，从化为火而影响了手少阳三焦腑，出现往来寒热,默默不欲饮食,胸胁苦满,心烦喜呕等大家熟悉的四大症，并且在解释这些症状的机理时也只是考虑了病因火的影响而完全忽视了寒这个病因，发现讲不通。
但是思路捋下来确定是要讲清楚病因、病所、病机的，最后病因有了，病所有了，把病机丢了，不见了，怎么回事，瞬间就卡壳了，学问不扎实，尴尬的是自己。
岛主马上问了一个关键问题。
伤寒五六日，中风如何理解？
我们在坐的各位，有人说伤寒，有人说中风，都没有考虑到一种情况，就是岛主直接指出的这种——先感了寒五六日，然后又感了风。
从症状推断，往来寒热，有寒这个病因，并且恶寒时往往会伴随恶风，表证仍在脉可以浮，在少阳经夹弦，综合考虑是偏于伤寒为主兼有伤风，所以可以推断少阳之表有风寒。
可见，血弱气尽，腠理开，邪气因入，此时表邪入里从化为火形成一个直接病因，但是表仍有风寒。也就是说初始病因风寒仍有部分在表，如果没有,就不会往来寒热了；部分入里化热从化为火了,进而出现一系列少阳的问题。
到这里好像寒风郁火，少阳表里相兼就都能解释通。但是够不够呢？
岛主马上追问了第二个问题，胸胁苦满是怎么样一种状态？
胸胁是少阳管辖的部位，这个没有争议，那苦满是一种什么状态呢？
我刚开始回答是一种体征，可以看到胸胁部满胀鼓起，也不是同事补充闷闷的感觉，如果是这样，苦又如何解释呢？显然不够全面。
首先，满是一种自我感觉，胀的感觉。苦满，提示症状持续，持续的胀满。
再问，为什么胀满，是实证还是虚证，显然是实证，什么原因引起的？这个问题不知道算不算岛主展示了基本功，我听完是很震惊的。
结合默默不欲饮食，张仲景医生直接告诉我们里头停有水饮；结合脉弦弦脉主饮；喜呕提示里头有水饮，只是水饮较轻，否则就不是苦满而是硬满而痛了，虽然有火，火邪上涌也会喜呕，但或然症或胸中烦而不呕，提示不一定是火引起的，还有其它原因，也增加了饮的证据；再者，以方测证，小柴胡汤中用了法夏、生姜，也可以散水饮，结合或然症或渴，提示有热会渴，但有水饮也会口渴，水液敷布不均，想喝但喝不多。
可见，病因还有饮呢。讲完了吗？没有。
默默不解释了？默默提示气虚故也，懒得理你，所以小柴胡汤中用了人参、大枣、炙甘草。
只有对问题全面认识，在加减运用时才能理解。结合所有的症状、因机分析，小柴胡汤证的病机是寒风郁热，火更贴切，寒风郁火，素体脾虚，水饮内停，是少阳表里表里相兼证。
分清表里后治法就很灵活，如果少阳之表不是风寒之邪，而是风湿，我们把柴胡替换为海风藤，如果是血分的风湿可替换为秦艽。这部分，就靠日积月累了。这个方法其实在学小青龙法的时候就学习过了，小柴胡汤重点是演示了如何理清楚表证及里证的存在及病因。
讲讲我的震惊之处。
①默默不欲饮食我一直单理解为不想吃饭，一直忽视了饮，但日常饮、食都是很重要的，临证问诊也都会分开问胃口如何？口渴不渴？，但自己看书就完全没有这个概念了，被点透之时，豁然开朗，也为自己的愚笨及粗心感到羞耻。
②以方测证，初学《伤寒论》就已经有的概念，在需要用到时却忘得一干二净，完全没有联想起来。这是日常对自我要求的不严格，训练不足，容易放过自己，遗漏重要的证据，这个在后续柴胡升降散也体现了这一点，差一点，就差老远了。
③或然症的忽视。知道小柴胡汤用途之广，也能理解加减的运用，却没有把它纳入对疾病机理的研究中，这个是自己的知识欠缺。也正好学了这一点，在其它方证的或现症出现时，都会看得小心一点。
以上，还只是分析了发病机理，治法或预后转归呢？
第230条上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。哪个药物使得上焦得通？言外之意，什么原因导致得上焦不通？症状是什么？
猜？
哦~症状来源少阳病提纲文第263条少阳之为病，口苦，咽干，目眩也提示，口苦、咽干。表寒起于上焦之上——咽。表寒一直不解，三焦气机不畅，停津，郁阳化火而有后续症状。
所以解除表寒，上焦得通，津也得下；解除表寒的关键就是汗出彻底。药物就是柴胡、生姜这组解表寒，散水气的药物。
由此可见，用小柴胡汤治疗三焦病的关键就是调畅气机——解除表寒，让三焦气机顺畅。
二、热入血室
条文引用：
《伤寒论》第143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。
《伤寒论》第144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
《伤寒论》第145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。
《伤寒论》第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。
《伤寒论》中，小柴胡汤治疗热入血室的条文就只有一条，第144条；讲热入血室的有四条，分别是第143条，第144条，第145条及第216条。
在讲课准备时只结合第144条及第143 条讲解，并且混为一谈，没有解释清楚热入血室的状态及治疗手段的不同。
问题在于：
①对热入血室的概念不清楚。
我简单理解为少阳气分热邪未罢，部分在少阳，部分入里陷厥阴，厥阴肝经，肝主藏血，陷到血分了，机理是少阳陷厥阴。
如果只是这么简单，为什么一个用小柴胡汤可以治好，一个却要刺期门，表证未罢不是可以用小柴胡汤，从少阳慢慢解就好了吗？结合第144条条文时我是这么理解的。但结合143条条文刺期门以及许叔微医案血结胸，不与小柴胡汤，就说不过去了。
②对经水适来及经水适断理解错误。
我理解为是月经将要下行及月经将要结束时，血室相对空虚。错了。
这两个问题要结合第216条下血，第145条经水适来·····必自愈以及第143条脉迟······如结胸状来理解。
无论是下血还是经水适来，提示有排邪通道，经水适来是排瘀血的信号；而脉迟脉迟······如结胸状，提示了有结状态，是什么与什么结呢？结合外感史以及经水适断，应该是热与血结，经血该下而不下，经水适断提示血被热结。
结在哪里呢？结于胸胁下，第143条胸胁下满，如结胸状，所以查看体征时，可以看到乳房下沿有很粗的血络，刺期门就是提示刺络放血的方法。
这是不是血室呢？其实血室就不体现具体位置，而是热与血结的状态。血结胸，就是瘀血与邪热搏结于胸脘而成。理清这两个问题。要更好的理解热入血室及治疗方式，还得结合诊病状态推测，这个方法其实在讲竹叶石膏汤时用过，又是完全没有用起来。
所以岛主又亲自模拟了当时张仲景医生看到的三个病人，审证度势。
第一种：第145条条文，经水适来——热入血分不结，可自愈。
虽然有昼日明了，暮则谵语，如见鬼状看起来很严重的症状，其实不严重，只是晚上睡觉，目合而卫阳回来与阴分之邪争抗影响了心包，心主血脉，主神明，血分有热，热扰心包的表现，但是经水适来，有排瘀血的信号，瘀血排出，热就无法结，此时，即使脉有点浮数，发热恶寒，也必会自愈。
第二种：第144条条文，经水适断——血当下不下有瘀，其血必结。
但表证未罢如疟状，发作有时，即使其血必结还可以用小柴胡汤，从表而解，解热而不让热与血解结，当然小柴胡汤不够，要加活血等药，例如牛膝、桃仁、丹皮等等。
第三种：第143条条文，脉迟······胸胁下满，如结胸状······当刺期门，随其实而取之——热与血结。
尽管有经水适来的情况，如果邪随血去，可以不结，热除身凉。如果邪不随血去，发生了症候，越结越实，非治不可，直接用刺络放血，解除局部邪实的治法。
三、小柴胡汤（柴胡剂）灵活用于三焦病的问题？
1、小柴胡汤七大或然证，或咳，咳状如何？
条文引用：
《伤寒论》第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
从条文出发，小柴胡汤治咳，咳状如何？
（1）起病源于外感——提示发病经过，有外感史；
（2）咳到两胁痛（引两胁或单胁）——少阳病位在胸胁；
（3）咳到想呕——提示病位：痰不在肺在焦膜；提示病因：咳点痰出来才能止咳，有饮。
（4）咳状急迫、声紧、声促（有力量）——提示有实邪；
（5）咳到烦——提示热陷心包；
（6）咽痒，想挠但没有具体位置——提示风热；
（7）脉弦——少阳病主脉；
（8）咳而遗尿/小便不利——上焦影响下焦，咳嗽消耗宗气，一时性固不住尿液。
在这个问题的准备上，完全忽视了小柴胡汤证寒风郁热的病机。而一直纠结于小柴胡汤治咳嗽，一定是三焦咳，三焦咳代表方是柴前汤，要从三焦功能讲起，了解三焦病特点，然后讲三焦咳的特点和症状，治疗原则等。
结果岛主一句，小柴胡汤治咳，咳状如何，就把我问蒙了。
咳嗽，听声辨咳应该是基本功，我一直在想怎么个咳法，应该怎么模仿？然后同事一句咳到想呕，把我拉到具体状态中，不仅仅是声音，包括伴随症状。
岛主再次提醒，从条文出发。这才慢慢联系到，咳到两胁痛，有外感史这些伴随症状，正好当天有个小朋友的咳嗽，咳声紧，咳声急，一下就理解了，小柴胡汤治咳嗽应该怎么用。当然药物加减方面，例如气上冲而咳要将柴胡改为前胡，从升药改为降药，这些还需要再日常实践中去体会。
其实在讨论小柴胡汤证寒风郁热的病因病机时已经逐字逐句分析了症状及机理。但是在讨论一个关系紧密的新问题时却完全抛之脑后，这就是没有及时梳理，把知识贯穿，这点还需要下功夫。
2、柴胡达原饮
岛主提示，实际需要讲清楚为什么达原饮证不够，要合用小柴胡？达原饮证与柴胡达原饮证如何鉴别？
自己在准备这个问题的思路是先理清什么是达原饮证，怎么样用？然后理清什么是柴胡达原饮证，怎么用？
首先，达原饮证出自明代医家吴又可《温疫论》，原文：温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也，初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。
从原文看，明确病因是疫，疫的特点是燥化很快，温病初气先憎寒后发热，日后但热而无憎寒，燥热难分以热证突出，头疼身痛可见头痛欲裂，燥邪伤津，常见苔如积粉，苔厚而干。
病位在膜原，原文中在夹脊之前，肠胃之后，即为半表半里；邪不在经（表），邪不在里，此为膜原。
可见达原饮证是治疗邪伏膜原半表半里证的代表方。组成：槟榔、厚朴、草果、知母、黄芩、芍药、甘草。
其中槟榔、草果、厚朴之气雄强可破戾气初伏邪，知母、黄芩、芍药可以清热和营；此方针对秽浊之邪，不可久用，若燥邪不甚未伤津伤营可去黄芩、知母、芍药，瘦身为四位达原饮：槟榔、草果、厚朴、甘草。
柴胡达原饮，出自俞根初《重订通俗伤寒论》。原文：风温四时皆有，惟春为甚。新感从口鼻而内袭三焦，伏气多匿于膜原。或内舍于营，二证属于脾胃。若邪伏膜原，初用微发其汗后，风寒之表邪虽解。而膜原之伏邪，尚欲出而不能出。证必寒热如疟，胸膈痞满，心中懊，呕吐不食。速用柴胡达原饮。开达膜原，使伏邪外溃，热从外透。
柴胡达原饮组成：柴胡、枳壳、厚朴、青皮、炙甘草、黄芩、桔梗、草果、槟榔、薄荷梗。
结合原文提示病位也在膜原，但病因有风寒虽解而未全解，结合症状寒热如疟，胸膈痞满，心中懊，呕吐不食等证，提示少阳之表有寒风，需合上小柴胡汤。本方含四味达原饮，用雄强之气开达膜原，含半个小柴胡，柴胡、黄芩疏达焦膜气机且解少阳表寒，并增加青皮、荷梗梳理气机，透热邪，枳壳、桔梗辛开苦降疏解上焦气机，开上畅中达下，疏转三焦气机。
所以达原饮及柴胡达原饮同为邪伏膜原之证，但柴胡达原饮兼有表证未罢，需要解表必用小柴胡才有效，同时疏畅气机的作用也更强。
另外邪传他经，症状提示游溢少阳经，可加柴胡合为柴胡达原饮，参考《温疫论》原文凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄。如胁痛、儿聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；······。
以上仅仅是从是否有外感的角度来鉴别。
岛主提出另一个问题，从脏腑的观点看，达原饮和柴胡达原饮用于内伤病怎么看？
后世医家用达原饮治疗内伤病。常用于食积见舌苔厚腻而用消食导滞方效果不理想时。查资料时发现这两个方都可以用于这种情况，但是没办法鉴别两方不同症状的使用。
岛主直接演示，本方需要自行思考。从柴胡的作用出发。
①疏肝解郁，加白芍可以止挛急，此作用代表方是大柴胡汤。
食积日久可见能食或不能食，不能食的状态为脏腑里实，腹壁紧张度高，合上半个小柴胡可以缓解腹壁紧张，通常减量使用，柴胡用3-6克，白芍用9-12克。
②升提作用，此作用代表方是补中益气汤。
食积日久可见脾气受影响，脾阳不升，加入柴胡可以升脾阳。但要注意，春天避免升提太过而拔肾根，可将柴胡改用蒺藜。
这里这两个作用都是基于同样治疗食积日久，但加了柴胡的效果更佳。
3、柴胡升降散
升降散组成：僵蚕，蝉蜕，姜黄，大黄。本方为处理郁热的代表方。
从药物反推，病位在焦膜血分。与达原饮的不同点在于病位不同，达原饮之药物具雄强之气，处理邪伏膜原属于焦膜气分证，升降散之药物含动物药，动物药入血分，用处理病位在焦膜血分证。
但是这里以药反推可以理解病位的不同，但是症状鉴别还不明确，可以通过什么要件去区分应该用达原饮还是升降散？
4、柴陷汤（柴胡陷胸汤）
本有方由小陷胸汤加减而得。《伤寒论》中小陷胸汤条文只有一条。条文引用：
《伤寒论》第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。组成：法半夏、黄连、栝楼实。
柴胡陷胸汤组成：柴胡、黄芩、法半夏、瓜蒌仁、黄连、枳实、桔梗、生姜。
鉴别要点如下：
第一病因不同。
柴胡可以解表风寒。合用小柴胡可以解表。
小陷胸汤没有解表作用，只是是散水饮破结。
第二病位不同。
小陷胸汤病位为正在心下。而小柴胡汤病位在胸胁或牵涉胸胁。
正在心下这个病位还有半夏泻心汤证，心下痞。从小陷胸汤方药物组成看，还可以分别了解半夏类方及栝楼类方。
栝楼的作用有宽胸理气，走胸中的力量强，栝楼治疗胸痹的作用突出，《金匮要略》胸痹篇的几个方子体现这个特点。
半夏没有破胸中结的作用。半夏治痰、治饮，可走三焦，从上焦到下焦都用使用的机会。偏于走咽喉有半夏散及汤、半夏厚朴汤；偏于走肺有小青龙汤、小半夏汤、小半夏加茯苓样；偏于走心下有小陷胸汤、半夏泻心汤；偏于胃肠有黄芩汤；再往下焦走还有干姜黄芩黄连人参汤。
由此可见，半夏沿着正中线（任脉）上、中、下焦都可用；栝楼偏于上焦；柴胡偏于中上焦。
5、柴胡温胆汤
理解柴胡温胆汤和温胆汤的区别，在于理解什么时候以疏达气机达到化痰的结果？什么时候化痰达到疏达气机的结果？体现先治什么再治什么的问题。理解柴胡温胆汤与温胆汤的关键是脉象把关。
脉浮弦，痰堵不持续，脉弦突出，气郁显，用柴胡温胆汤。脉沉或弱而不受按（实际中按的心慌），为痰阻，用温胆汤。
《金匮要略》：脉得诸沉，当责有水。这里的水，此前自己的理解就单纯是水这个病理产物，实际可以是与津液代谢失常有关的病理产物，包含水、痰、饮等。
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