当前位置：首页 > 皮肤科 > 天越热越难睡！咋整（四）—黄连阿胶汤等治疗失眠

天越热越难睡！咋整（四）—黄连阿胶汤等治疗失眠

admin12小时前皮肤科1

天越热越难睡！咋整（四）

（2024.5.8 新华健康课代民涛、余彤主讲）

被惊吓到会出现各种各样不同的症状，柴胡加龙骨牡蛎汤容易半夜睡觉做噩梦惊醒，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤是被吓到之后，心脏会老突突，然后有心悸，可能没有被吓到，本身心脏就虚弱，心气不足。

一、奔豚

下面讲奔豚，西医定义神经官能症，西医治不了这个奔豚。奔豚的症状：感觉有气（像小猪那么大）由少腹往上顶，心脏就会觉得不行，然后窜到喉咙，感觉喘不过来气，人要死了，一会消失了。

《金匮要略》第十六篇：病奔豚，有吐脓，有惊悸，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。

奔豚也是与惊吓有关系，奔豚就是奔跑的小猪，而且是一条直线，发作的时候从小腹部（肚脐以下）上冲至胸咽，冲到咽喉这，非常快的动作，是瞬间的，迅雷不及掩耳之势，这也是受了外界的惊吓。

有这种症状的，是受到惊吓，心脏突突的，实际上是惊悸或是肾部的悸动。有三种奔豚，一种是阳气郁，阳虚水犯，水气往上跑，还有肾阳虚的奔豚。有的可能是受外界的惊吓所引起，总之就是非常快速明显的有一股气从少腹部直接冲到咽喉去，咽喉也可能发紧，就像梅核气咽中如有炙脔，或者感到一种窒息感，一种濒死感，然后会非常难受，但是过一会他又缓过劲来，他是阵发性的。除非是正在发作，否则检查都是正常的，西医没法用药。感觉像一种心脏病，突然发作，过一会又好了，奔豚上冲至胸和咽，上冲至胸时心脏肯定有所反应。所以仲景说这种奔豚还是接触惊恐得之，因为惊则气乱恐则气下，有些官员因贪污腐败被抓吓得屁滚尿流，这个成语非常形象，受惊吓后他无法控制自己的二便，肾气收涩收藏的功能短时间丧失掉，然后开始大小便失禁。

现代医学没有奔豚一说，但可以观察小腹是否有疼痛，或者腹部的疼痛关联到动脉静脉等等具体的病名，如果出现这样一个症状，他会去应和，可以参考这个方子。

1、原文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

【奔豚汤】当归10g，半夏 20g（古籍原方三分之一剂量为 20g，按照现代中医临床规则，每剂药不超过 9g），川芎10g，甘草 10g，黄芩 10g，葛根 25g，生姜 20g（切片），甘李根白皮一升（约 17g 左右），芍药 10g

失眠的其中一种证型: 奔豚——感觉有气由少腹上冲至胸咽，上冲至胸时心悸心慌，上冲至咽时，呼吸困难，有濒死感。有此症状者往往伴随睡眠障碍。

辩证要点：由于肝气郁结会呈现往来寒热的症状。

解读：如果出现气上冲胸，腹痛，往来寒热，只要是情志相关的都有这么很明显的往来寒热，仲景用奔豚汤治疗。

李根白皮，李树的根，皮能利水，像茯苓皮、地骨皮（枸杞的根皮），李根白皮入肝经，调理情绪而且是根部，有很好养阴疏肝的作用，而且它是能够往下降的。为什么针对肝郁没用柴胡？柴胡的药性是升提，这里由于肝郁导致的气往上冲，要用李根白皮降。既要有柴胡的功效，又不能是升提的，这就像酸枣仁汤，酸枣仁为什么不能用芍药、山茱萸替代，它们也能补肝阴，但它们并不具备安神的效果，而酸枣仁既补肝阴又能安神，在这方面则具有不可替代的作用。

像升提的药：张锡纯的升陷汤里用的全是升提的药，升麻、柴胡、桔梗、黄芪，因为升陷汤应对是胸中的宗气下陷，要把气提起来，用的全是升的。

奔豚汤里面用的李根白皮同样疏肝，但是不能用柴胡，会加快升的速度，所以用李根白皮既疏肝又降气，把肝气降下来。

脾升胃降，气要提上去才显得精神，而有些像胃气要往下走，直到魄门，肛门处，如果肝气往上返，胆气往上返，引起胃气作呕，需要用一些药来降肝气，第二个药用到半夏，半夏、茯苓、旋覆花、代赭石这些都是往下降的药。还有要清热滋阴，像黄芩葛根，葛根有滋阴，本身有解肌作用，出现腹痛，寒热往来，气往上逆，包括有郁积，然后还要有补益的，既要补血，要活血要养血，还要调气，要气血双补，这里还用到川穹和当归、芍药，芍药能够活血凉血敛阴，芍药还有利小便的作用。腹痛加芍药，芍药止痉挛，浑身上下只要抽筋可以用芍药。芍药再配合甘草就是芍药甘草汤，这是能够很好的缓解痉急抽筋、拘急不舒症状。

这个方子对改善奔豚，气往上跑这么一个急性发作的。由于奔豚的原因很多，这个方子应对由于肝气上冲导致的奔豚。从条文中可以看出，这个奔豚刚开始是有腹痛，所以里面会加芍药，我觉得这种疼痛可能与情绪有一定关系，比如突然受到外界的惊吓和刺激。川芎当归去肝的淤血，黄芩清肝胆之热，所有的药材都是针对肝去施治的，李根白皮是疏肝降气的，用的量最大是一升，芍药止腹痛，生姜管脾胃，余老师疑惑，葛根不是提升津液管脊椎这块，这里的作用是什么？这里有降的，需要有升有降。葛根是藤络，有舒经活络、输送津液的作用。在一派热证中会反佐一点点寒药，一派降气的药中加一味升提的药，前面降气的药是降前面的，葛根是升督脉的，顺着脊椎往上输送津液的。很多颈椎病用葛根，是把腰腹的津液顺着脊椎升到脖子这里，项背拘急就是后脖梗和背上的津液不够，它把津液提升到后背和后脖梗，你就会舒服一些。李根白皮、黄芩是从前面往下降的，光降下去不升的话，它转不起来会淤在下面，用葛根从后面提上来，这样转起来才好。光往上升不降，你的头会受不了，光降往上升不了，你的头会蒙，营养会供给不足。而且这个升提的药不能用前面升提的药，要用后面升提的药，柴胡升提是升两边少阳经的经脉。

奔豚汤是以降为主，降当中还有升提的。

如果你收到外界惊吓或者气血不足所引起的这种奔豚，可以用这个方子。

曹颖甫案例：产妇生完孩子，气血严重亏损，容易肝郁，会有产后抑郁症，另外和邻居吵架，邻居到他们家打砸东西，产妇受了惊吓，出现奔豚症状，曹颖甫用奔豚汤，要持续给药，药力能够持续，才能更好压制住。

原文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

初学者可能一看到往来寒热，就会觉得柴胡汤证。柴胡证的往来寒热伴随气往上冲，你要想到疏肝，但是不能用柴胡（因柴胡的气往上），需要用李根白皮。

2、另外还有一种是误治之后或者过于发汗之后也会引起奔豚。

原文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

【桂枝加桂汤】桂枝加至5两（25g），白芍15g，生姜15g（切片），炙甘草10g，大枣4枚

辨证要点：此类奔豚由于寒气上冲造成，在失眠、奔豚的同时会呈现阳虚寒重的症状，如四肢不温，舌色淡，畏冷，小腹寒凉等......或由于着凉感冒后发生奔豚。

解读：由于寒邪往上走，所以要把寒气降下去，用桂枝加桂汤，在桂枝汤的基础上把桂枝加量。应对心脏阳虚所产生的奔豚。这类奔豚是由于寒气，着凉，桂枝汤可以解肌，调和营卫，祛除风寒之邪的作用，在这也可能有表证，腠理是张开的，表是虚的，所以有风寒进去，里面阳也是弱，阳也是虚的，寒气又往上跑了，桂枝既可以平冲降逆，同时有解表和通阳作用。有桂枝加桂汤的这种奔豚症状，之前一定是着过凉，有这种原因，但也不一定完全是，比如你是从东北还是海南来，本身皮肤的腠理紧闭、粗壮还是腠理疏松，然后有无平时怕冷，心阳虚，或者平时胸部有痰，有胸闷短气的表现。要具体看此人身上有无寒症，有无阳虚的表现。

这是心阳虚镇不住寒，然后寒气往上冲，其实与肾也有关系，都是从少腹部。

有些人说桂枝加桂汤是水气凌心，不是，是寒气，因为若有水气，里面会有利水的药。

可以理解奔豚是功能性病变，没到器质性的病变。

3、还有一种是过于阳虚，肾主水，它所引起从肚脐下感到一种跳动。这种奔豚的豚不能单独认为是小猪，海豚河豚，也有一种说法是河豚。这种跳动感不像小猪的奔跑，若是脐下悸和水有关系，会用到苓桂枣甘汤。

原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【苓桂枣甘汤】茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大枣 5 枚（撕开）

茯苓和桂枝一起使用的方子很多，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散、苓桂枣甘汤，里面都有苓和桂，我们成为苓桂剂群，茯苓是健脾利水代表性药物，配伍桂枝，桂枝降逆通阳，由于脾阳虚、肾阳虚导致的水液泛滥、水液不通、水液停聚体内，茯苓和桂枝是非常好的对药。茯苓用量很大，半斤，主要利水。（小半夏加茯苓汤，主要是有晕的表现，眩晕悸动加茯苓的原因是治水，来改善头晕心悸）

余老师：脐下悸是腹部的一根动脉血管（腹主动脉），正常跳动是感觉不到的，如果脐下有水，会自觉血管随着心跳跳动，欲作奔豚，这里有水证明下焦开始寒了，因为不寒不可能停水，不寒阳气运转，水不可能停在这。这种情况是欲作奔豚，是下焦已经寒了，如果你不管它，时间长了寒的多就会往上冲，冲到心脏就会突突突，心悸出现，这时要把水去掉，去水比较注明的方子是苓桂术甘汤，茯苓白术利水，再加上桂枝降气。由于仲景先师在用药时有两个原则，一是有胸闷的时候去芍药，因为芍药是收敛作用，胸闷再收敛会特别难受。二是在脐周悸动时禁用白术（原因尚未达成共识），故脐下悸去白术，加大枣。大枣也有利水的作用，为什么加大枣？倪师讲过，脐下悸是心脏有问题，脐上悸是肾有问题，由于脐下位置为小肠，小肠与心相表里，故使用大枣。大枣色红入心，肉黄补脾胃（含小肠），同时兼具利水之性。

古籍中记载用甘烂水煮药，取其形，其意为使水中掺和天阳之气，以温阳利水，实际使用中用普通水即可。

二、肝着

《金匮要略》第十一篇，原文：肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

【旋覆花汤】（肝着汤）旋覆花15g，小葱4-5根，新绛（可以用茜草代替）少许

运用于肝着导致的失眠，肝着的主要症状为时常用手锤胸，喜热食热饮。由于肝寒的原因，肝中血液循环较慢，导致的肝郁，与柴胡症的热性肝郁相反。故锤击或热食热饮使肝脏血液循环加快，得以缓解。

旋覆花，诸花皆升旋覆独降，旋覆花有化痰降逆作用，小柴胡胸胁苦满，苦是一派热象，用到黄芩，在这需要用热药小葱茎，茎有通经活络的作用。新绛，也有人叫猩绛。

着就是覆着的意思，肝着就是气血不通，肝被束缚了，肝的作用不能发挥了，郁结了，肝气不通了。肝被困住了，给血液解毒的功能降低，不是热证的小柴胡汤，有热证就会往上冲，它是速度太慢，你想让它速度快一点，捶胸会加快血液循环，而且喜欢喝热的，热的东西也会加快血液循环，得热则行，这叫肝着。

旋覆花是降的，葱是热的，新绛活血化瘀，新绛比较难找，可以用活血化瘀的药来代替，如茜草、红花、桃仁来活血化瘀，肝里面由于淤血长的东西，茜草一定会使用的，这里的新绛最好用茜草代替。

肝着证就是肝的血液循环变慢，肝的血液解毒变慢，一定会失眠，因为肝的解毒功能变慢，肝是木，木生火，火是心，它给心脏提供血液的速度就会变慢，由于血液不够，心脏跳动、心悸等麻烦就来了，这时候需要把肝的血液运行速度恢复，恢复需要使用旋覆花汤，肝的血液循环恢复，能够给心脏提供足够干净的血液，这是心脏恢复才能够藏神，神安才能睡着。

三、少阴热化证—黄连阿胶汤

《伤寒论》少阴篇，原文：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

【黄连阿胶汤】黄连20g，黄芩10g，芍药10g，鸡子黄2枚，阿胶15g

辨证要点：由于心肝血虚造成的虚热上扰、极度烦躁，五心烦热，躺在床上频繁的辗转反侧，莫名其妙的想发火。

注意要点：1、汤药煮好之后放入阿胶慢慢融化。2、待药汁不烫，温凉时加入生鸡蛋黄，使蛋黄呈维持不熟状态，才可有效。切忌做成蛋花汤。

加减化裁：咽干口燥加麦门冬；有痰加半夏。黄连——入脾胃，入心，清虚火。黄芩——入肝胆脾胃，清虚火。白芍——养血柔肝。阿胶——补心血，补肝血。鸡子黄——滋养脾胃。

解读：心中烦，不得卧，百合病中说是欲卧不能卧，想睡睡不着，辗转反侧，翻来覆去，现在这种情况蛮多。这种睡不着是烦躁的睡不着，不是兴奋、心里老想事睡不着。他有困的感觉，五心烦热，总是莫名其妙想发火，他并不是实热，而是虚热，所以用黄连，黄连苦寒（倪师说，凡是黄连对症的人，喝黄连不觉得苦，有这种病症的人，他口苦非常严重，再喝苦的东西就觉得没那么苦，喝完之后觉得把热去掉感觉很舒服，喝完之后特别不舒服的症状减轻，主要矛盾会掩盖药苦，喝完之后身体阴阳平衡，身体愉悦感比较强烈，这时候苦就不算什么事情）有黄连阿胶汤证，刚入口觉得不苦，基本上差不多对症，喝几天后感觉好苦，证明你好的差不多了。

配伍黄芩，还用到芍药，收敛、软坚散结、柔肝敛阴、养血，用到血肉有情之品鸡子黄、阿胶，阿胶滋阴，补充好阴液之后，身体内阴阳平和，阿胶补血养血，阳化，阿胶不要煮，煮后药性减弱，汤药煮好之后放入阿胶慢慢融化，稍微放凉时加入生鸡蛋黄。

对于晚上睡不好觉、咽干口燥，如果咽干口燥可以加麦门冬，有痰加半夏。如果舌头是绛红色，代表阴虚，一派热象，而且因为是少阴病，脉偏沉偏细还弱还数，数代表热，说明是阴虚有热，是数而无力的脉象。

少阴热化证是阴虚阳就往上跑，阴管不住阳，阳就亢奋起来，很难入睡，所以叫少阴不寐。

余老师：黄连阿胶汤的组成是黄连、黄芩、芍药、鸡蛋黄、阿胶，针对心肝血少，肝的问题，如果因为热是小柴胡汤，如果因为寒是旋覆花，单独补血，心肝血少热就会盛，气有余便是火，气要藏在血液里才能推动血液运行，血少了气就散出来了，气在空气中就变成热，那肝和心的血都少了，那肝和心多余的气就会散出来，肝和心同时有热就会烦躁厉害睡不着，有的人睡不着只是非常兴奋睡不着，比较安静。而这种睡不着是翻来覆去、抓耳挠腮，烦躁想发火，虚热扰心到如此程度。

黄连本身是黄色，入脾胃，本身也可以去胃的热，黄连的芯是红色，红色入心，把心里面的热降下来，把胃里面的热降下来，肝一热会连带着脾胃也热。黄芩也是黄色，黄芩里面透着一股绿色，绿色入肝，黄芩会把胃热和肝热降下来，光降热不行，这时候缺血，一说到养血柔肝，芍药是少不了的，芍药本身是凉性的，不仅可以把肝热降下来，还可以养肝血，它不是补肝血，养肝血如何理解？就是说芍药是给肝提供组织液。阿胶补心血和肝血，这样既把缺失的血液补充进去，又把缺失的组织液补充进去，然后又把过多的气产生的火给降下来了，为什么要用鸡子黄？鸡蛋黄相当于鸡蛋的心，悬浮在鸡蛋里面，倪海厦先生说，心脏中间缺一滴血，需要用鸡蛋黄去定位，把这一滴血补上。我可能理解有点障碍，我从另一方面理解，鸡蛋黄是鸡蛋的心，本来所处的位置是补心阴的，然后鸡蛋黄又能够养胃阴，肝热也会引起胃热，特别烦躁的时候很难吃的下饭，鸡蛋黄又能养胃阴，这几味药合到一起，胃、心和肝这三个脏器都照顾到，不仅把它们的热降下来，而且把它们缺失的血和组织液全都补齐，这时候你的烦躁不得眠就会有缓解。

辨证要点：心脏和肝脏的阴虚缺血造成的虚热扰心，才会用黄连阿胶汤治疗失眠。

余老师总结：

1、酸枣仁汤是由于肝阴虚导致的失眠，就是肝里面的水不够，同时有失眠的症状就得用酸枣仁，如果只是肝阴虚，白芍、山萸肉都可以，但是有失眠只能用酸枣仁。

2、半夏厚朴汤是有失眠同时嗓子这有口痰，吐不出来也咽不下去，心情好的时候没事，心情不好就感觉有口痰。

3、百合地黄汤属于百合病，百合病很难辨认，可以理解为生活中很作的人，想吃饭给你做好了又不想吃；想出去玩都准备好了，没心情不出去玩；明明身上没有发烧，你感觉好热；明明身上温温的，你感觉好冷。这种不是由于太矫情，而是由于有百合证，这种是由于脏躁，五脏六腑都有躁的症状，所导致的失眠用百合地黄汤。

4、甘麦大枣汤是失眠的同时，这人老是爱哭，到哪说啥都哭哭啼啼，没事自己在那哭，甘麦大枣汤特别适合更年期的女性。

5、小柴胡汤由于热性的肝郁，有热上扰，肝郁一般有点抑郁，抑郁症的人都睡不好觉，这种用小柴胡汤疏肝，这种郁是热性的郁。

6、柴胡加龙骨牡蛎汤是睡着睡着中间突然梦中惊坐起，老是做噩梦，半夜把自己吓醒，这种是柴胡加龙骨牡蛎汤。

7、桂枝加龙骨牡蛎汤是肾阳虚、失精家，女子梦交、男子失精，肾阳虚导致的收敛，余老师用这个非常受用，这两天用这个睡得非常好。

8、桂枝甘草龙骨牡蛎汤是心气虚，桂枝甘草汤是强心的。

9、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤是心气虚又有痰湿上扰蒙心，临床上用的不多，了解即可。

10、奔豚汤由于肝气郁结同时伴有有一股气从小腹突突突突往上冲，同时有忽冷忽热，与小柴胡汤不同，小柴胡汤的肝气郁结是郁结在那，用小柴胡汤把气升起来，肝的疏泄是往四面八方来。而奔豚汤是气往上走，要把气降下来。