全面解析!方剂学泰斗王绵之详解少阳第一方——小柴胡汤
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第3773期
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I导读:和解少阳第一方小柴胡汤人皆知之,但我们应该如何灵活的使用小柴胡汤呢,本文介绍王绵之先生视角下的小柴胡汤,对于全面从理论角度理解小柴胡汤很有帮助。
—本文约4600字,预计阅读12分钟—
和解剂与小柴胡汤
主讲/王绵之 整理/杨抗生
简介:王绵之(1923.11—2009.7),男,汉族,江苏省南通市人。第一批国家级非物质文化遗产项目中医生命与疾病认知方法代表性传承人。教授,主任医师,第六届、第七届、第八届全国政协委员,南通中医世家第十九代传人。师从父亲王蕴宽,1943年开始行医。1955年考入江苏省中医进修学校,后留校任教。1957年奉调北京中医药大学。分析整理历代方剂,创建方剂学科,主编多版教材。发展航天医学,把中医药保健用于航天领域。从事医、教、研六十余年,重视中医药学与现代科学相结合,主张寓防于治,精于脏腑气血辨证与遣药组方,擅治内、妇、儿科疑难病症和外感热病。获评人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局首届国医大师,国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师称号,是中央保健委员会特聘会诊专家。
何谓和解剂?在历来的书上都写得不够明确,关键要从和解的起源谈起。
和字一词,早在《素问·至真要大论》开始就有:
高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之,佐以所利,和以所宜,必安其主客,适其寒温,同者逆之,异者从之。
其中佐以所利,和以所宜。"这是说在理论原则基础上,采用相适宜的办法,给予帮助。此处的和是治疗之意。从和的字面看,和是人体气血的正常平和;有病就是不和。
在具体治疗上,《灵枢·终始篇》说:
阴盛而阳虚,先补其阳,后泻其阴而和之,阴虚而阳盛,先补其阴,后泻其阳而和之。
认为在复杂的病理情况下当先补虚、后泻实,分两步走。
《伤寒论》原文387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
以及29条:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦、微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。
这两条中提到消息,小和以及太阳发汗解表后误用桂枝汤出现了变证而邪入阳明,应当和胃气,与调胃承气汤。这是和解是作为治法方剂,在《伤寒论》中被提出来。
但正式成为一种治疗方法与方剂的分类,是从成无己开始的,如他的《伤寒明理论》中的小柴胡汤就是这样提到:
伤寒邪气在表者,必渍形以为汗,邪气在里者,必荡涤以为利,其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解,则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。
又在他的《注解伤寒论》中说:太阳转入少阳, …… 邪在半表半里之间与小柴胡汤和解之。以及唯和解一法,小柴胡一方是治少阳证。
明代张景岳在《景岳全书·和略》中谈到:和方之剂,和其不和者也,凡病兼虚者,补而和之,兼滞者,行而和之,兼寒者,温而和之,兼热者,凉而和之,和之为义广矣,亦有土兼四气其于补泻温凉之用,无所不及务在调平元气,不失中和之为贵也。
从这些说法中可以理解用和方的目的,和其不和,病有在虚实寒热气血之间,补之不可,攻之又不可,若得其平,需从缓治,所以方有和阵。说明了和法的道理。
中医历来对于和解都有广义和狭义的区分及解释。清代戴北山的《广温疫论》说得更明白:寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和。
这样的治疗都属于广义的和解,根据这些内容,和解剂的定义是指病在表里上下气血虚实之间,既不可攻,又不可补,而用寒热补散的药物配伍组成,具有调平元气,祛邪安正作用的一类方剂统称。
所谓和法实具调理之意。凡病邪不盛,而正气却不强时,最宜用和解之法。但我们对和解剂与其他类方剂一样,只有在辨证准确的情况下,才能使用。
还值得特别提出的是,不能误认为和解法,是平妥的治法,而在辨证不清时,就轻易地用和解剂来搪塞,尽管病在表里,上下、气血之间,既不可攻,又不可补,既有寒,又有热,既有收,又有散,但也不是各方面都取得平衡,和解剂有它的针对性,主要是祛邪安正,调平元气,它并无补虚的作用。
《医学心悟》一书中说得很清楚:
伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者,唯有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是也,然有当和不和误人者,有不当和而和以误人者,有当和而和而不知寒热之多寡,禀质之虚实,脏腑之燥湿,邪气之兼并以误人者,是不可辨也。
下面以代表方小柴胡汤为例进行分析:
小柴胡汤
小柴胡汤,源于汉代张仲景《伤寒论》。原书主治证:伤寒少阳证。寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦。
外感风寒之邪,在表属太阳,恶寒发热;入里属阳明,但热不至;到了半表半里属少阳,寒热往来,即寒热交替出现。
少阳的位置在半表半里之间,邪入少阳,正气必与邪气相争,开始邪气盛,所受的风寒郁遏了阳气,正不胜邪,故恶寒,当阳气被郁到一定的程度,正气一扬就发热,但无汗出,说明正气无力鼓邪外出。
经过了发热、机体内所郁的阳气又虚了,邪气盛又现恶寒。邪正相争,往来寒热,最终仍是正不胜邪,邪仍在少阳,所以反复的出现寒热往来,这就是少阳证发热的病理特点。
胸胁苦满是足少阳经循胸过季肋,布于胸胁之间,当少阳受邪,经络之气不利,气血不得疏通,郁而成胸胁苦满。
默默不欲饮食,由于少阳受邪,不能正常疏泄少阳升发之气。作用于脾胃,故脾胃运化功能失常,引不起食欲。这里的默默不欲饮食,当与胃虚和宿食的不欲食,相区别。
心烦喜呕,是胆气犯胃,引起胃气上逆而呕,胆火内郁,迫于心神而烦。
口苦咽干,目眩耳聋。足少阳胆脉起于目锐毗,上抵头角,下耳后循颈, 胆为中清之府, 藏精汁,无出入之路,内寄相火, 以疏泄为常。
少阳生发之气是不断助长人体生长发育,助长脾胃受纳、腐熟、运化。但它又不局限于一般所说的消化系统,中焦运化不能单纯地用系统归纳,那样是不合适的。胆经受邪后胆气和相火上逆,故口苦、咽干、目眩、耳聋。
弦脉为少阳经的主脉,风寒之邪壅滞,少阳经肝胆之气不疏,失于柔和, 脉象变得劲急有力。
少阳证的病因根据《伤寒论》原文99条:血弱气尽,腠里开,邪气因入。这说明:
1、气血虚于里;
2、实邪不在表;
3、直入于少阳半表半里。
病位在表里之间, 病性在虚实之间,治疗不能单纯地攻或补,法当和解。
方中以柴胡为君,有透达外散的作用,引少阳之邪从外而解。吴鞠通在治少阳证时,首先提出,必须要有一味领邪外出的药,在伤寒用柴胡;在温病用青蒿。
黄芩为臣,少阳证,外有寒,里有热,寒热往来,口苦、咽干、目眩、耳聋、心烦、喜呕。故在用柴胡的同时,要用相当量(原书三两)苦寒的黄芩,入上焦清里热。
《本草纲目》黄芩得柴胡退寒热。佐药有三组:
1、半夏辛散,着重和胃降逆,止呕。能消痞散结,对呕、胸胁苦满起作用,还兼治木火上炎,气行不畅,津液布散不正常所生的痰。
2、人参,炙草扶正祛邪。
3、姜枣调和营卫。
方中柴、芩、夏是根据病势,针对少阳之邪,祛邪是为治病而来用的。
由于胆经受邪,气血运行不正常,正气较虚,邪才能入少阳,稍用人参炙草补正药,其目的可使正气充足,祛邪外出;也由于补了里气,邪就不能向里再入。在《伤寒论》上的术语叫做内溃而不叫内潜,邪气向内溃散,是会产生各种坏证的。
《伤寒论》对用小柴胡汤有但见一证便是,不必悉俱一说。那是要以寒热往来,胸胁苦满为主要的见证方可用。若单抓住口苦或咽干或耳聋就用小柴胡汤,自然不可。
小柴胡汤不但表现在药物组成上有祛邪安正的作用,且还表现在煎服法上。本方用法是煎后,去渣再煎,温服。这样令其药性更加协调,气味更加缓和。煎熬的时间多了,则气缓而味厚。
这里讲的味不是刚煎出来的香味,而是发散的性味缓和了。《素问·阴阳应象大论》说:味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热。发热即是扶正。总之,煎后去渣再煎的目的是,使祛邪与安正两方面药物更加协调。
小柴胡汤服后,在《伤寒论》原文233条:
与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
这是药后的正常反应。是人体营卫之气,津液的布散流通取得了正常。邪气去,正气足,胃气因和而病解。所以我们认为小柴胡汤是和剂,不能作汗剂论。
濈然汗出,是出汗比较急,比较多,激射而出。因少阳证是在半表半里,病位比表深,出来的道也比较长,正气一效邪外出,濈然汗出而解,目的是祛邪,这与桂枝汤的遍身漐漐微似汗出不同,因为桂枝汤证,邪在肌表。
若有病人,经过误治,正气已伤而少阳证仍在,用小柴胡汤会出现成汗,蒸蒸而振发热汗出而解,正胜邪竭,病可获治愈这是好的转归。当然,也有不具战汗,或战而汗不出,这说明邪未去,病不解,很有可能病情已发展成坏证。
在服小柴胡汤后,病好转,但未痊愈,见到阳明经证口渴,腑实证大便不通。根据临床见证当分别治疗:
发热、微微恶风或背微恶寒,口渴用白虎加人参汤;
热邪入胃,开始形成燥屎、口渴,大便不通、腰胀,甚至谵语,用调胃承气汤或小承气汤;
少阳阳明并病,治以大柴胡汤。
小柴胡汤的原书加减法:
《伤寒论》云:若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚,是热邪在胸,以上焦为主,没有胃气上逆,不用半夏,邪比较甚,不用人参,而用瓜蒌清热化痰,散结开胸。
若渴,去半夏加人参合前成四两半,栝楼根四两。渴是小柴胡汤证同时兼渴,说明胃中有热,热甚影响到肺中津液,总的是肺胃有热,津液已伤,去温燥的半夏,加栝楼根,清热生津、止渴除烦,增加人参用量一两半,甘寒生津,清热止渴。一般仲景用参,都是为了救治气阴。
若腹中痛者,去黄芩加芍药三两。说明病邪不仅影响了胃,而且影响了脾。大腹属脾,脾气受邪,故去苦寒的黄芩,惟恐伤了脾气,脾阳,加白芍柔肝安神,这与太阴篇桂枝加芍药汤,小建中汤重用芍药的用意相同,称泄木扶土法。
若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两。这里的痞硬比苦满更甚是由于气郁不畅,津液停留。气与津液互结为水气结于胁下,去大枣是因其味甘而滋腻,用生牡蛎软坚化结,清热行水。
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。气化不行,上犯于心,里有水,心阳,心气不足则心下悸,去掉苦寒泄上焦的黄芩,加白茯苓利水,益心脾之气。
若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温复微汗愈。此为表邪未尽,是半表半里而兼表,故去人参加桂枝以解表。
若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。咳是肺中有寒。是少阳证而兼肺寒,故去参,枣味甘滋腻之品以防留邪,加干姜,五味子温肺止咳,五味子有收无散,干姜有散无收。所以五味子的用量不能超过干姜。
目前在临床上,用小柴胡汤常不用人参,其原因有二:
1、正气不虚,而患少阳证的病人,不用人参,祛邪外出。前人讲小柴胡之和全在于参。我们认为小柴胡汤的和解,着眼点,不全在参,而在于它本身的祛邪扶正的作用。
2、临床常接触到的少阳证病人,痰湿比铰多这可能有地区性的不同。因此常用蒿芩清胆汤清胆利湿,和少阳。也不用参。
—版权声明—
•本文摘自《贵阳中医学院学报》1984年丨主讲/王绵之 整理/杨抗生
•本文编辑/王勤莉丨荐稿/张春云丨审核/居业丨校对/孙红梅丨二校/屈夏夏
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