张锡纯：小柴胡汤解、通变大柴胡汤
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导读：张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山人。是近代中国医学史上一位值得称道的临床大家。先生从医数十载，内外妇儿皮肤五官诸科皆有涉猎。注重临床实效，尊古而不泥古，学术颇多创新。开中医实验医学一代风气。著《医学衷中参西录》，影响深远。
小柴胡汤
小柴胡汤,本为少阳之方,而太阳阳明厥阴篇皆用之。诚以少阳,介于太阳阳明之间,又与厥阴脏腑相连,故三经中,亦皆有小柴胡证也。
太阳篇曰:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。陈修园注日:十日已去,为十一日,正直少阴重主气之期。此言太少阴阳之气表里相通,而太阳又得少阴之枢以为出入也。
又日:伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕。或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸、小便不利、或不渴身有微热、或咳者，与小柴胡汤主之。陈修园注日:太阳之气不能从胸出入,逆于胸胁之间,内干动于脏气，当借少阳之枢转而外出。伤寒五六日,经尽一周,气值厥阴,可借其中见之少阳而枢转也。
唐容川注日:《内经》云,少阳为枢,盖实有枢之境地可指。足少阳胆经,胆附于肝,人皆知之。
至手少阳三焦经,宋元以来,皆不知为何物。致西人议中国三焦之说为妄谈。且谓人身有连网,所饮之水,由胃散出,缘连网而下通膀胱,此为人身行水之道,中书并未言及。而不知《内经)早言之,特不名为连网,而名为三焦耳。
《内经●灵兰秘典》日:三焦者,决渎之官,水道出焉。此水道，即西人所谓行水之道，是三焦即连网也。然西人知有连网,而不知连网生于何处,且止知其能行水,至其微妙处,西人仍不知。
《少阳篇》日:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满，干呕，不食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。唐容川注日:此节言三焦有膜,膜上有膏。邪从太阳肌肉入于膏油,而内着胁下,居板油之内,则胁下痛满。膏油主消食,故不能食。
邪从皮毛而入于膜,是为腠理,居阴阳之界,故往来寒热。膜缝内气逆于上,则为干呕。脉沉者,邪已内陷之象,脉紧者,正与邪争,尚欲外出之象。故以柴胡汤清利疏达,而膜中油中之邪,仍达出而解,此即少阳为枢之义也。
《厥阴篇》日:呕而发热者,小柴胡汤主之。陈修园注日:此厥阴病,从少阳之枢转而治之也,发热应是寒热往来。
小柴胡汤虽兼主手、足少阳，而实注重足少阳。何以知之?因少阳提纲中明言不可发汗也。盖手少阳为水道所出，而小便与汗皆与水道相通,是汗解为手少阳之出路。足少阳之大都会为胁下板油,此油外膜.上紧连膈膜。
凡小柴胡证必胁满喜呕,是邪藏板油之中，欲借少阳上升之气缘膜透膈而出也。小柴胡汤是因其病机而越之。
【附录】小柴胡汤原方
柴胡八两、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏半升(洗)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
【附录】：后世用小柴胡汤分量
柴胡八钱、黄芩三钱、人参三钱、甘草三钱、清半夏四钱、生姜三钱(切)、大枣四枚(擘)
陈修园日:少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。去滓再煎者,因其方为和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出人也。古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。
通变大柴胡汤歌诀
通变大柴胡大黄，薄荷知母四味尝
伤寒防风易薄荷，表存里实可消详
【主治】：伤寒温病，表证未罢，大便已实者。
【组成】：柴胡三钱、薄荷三钱、知母四钱、大黄四钱
此方若治伤寒，以防风易薄荷。
《伤寒论》大柴胡汤，治少阳经与阳明府同病之方也。故方中用柴胡以解在经之邪，大黄以下阳明在府之热，方中以此二药为主，其余诸药，可加可减，不过参赞以成功也。然其方宜于伤寒，而以治温病与表证不在少阳者，又必稍为通变，而后所投皆宜也。
或问:其表果系少阳证，固宜用柴胡矣。若非少阳证，既加薄荷、防风以散表邪，何须再用柴胡乎?
答曰:凡表证未罢，遽用降药下之，恒出两种病证，一为表邪乘虚入里，《伤寒论》所载下后胸满心下痞硬，下后结胸者是也; 一为表邪乘虚入里且下陷，《伤寒论》所谓下之利不止者是也。此方中用防风、薄荷以散之，所以防邪之内陷，用柴胡以升之，所以防邪之下陷也。
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