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伤寒论诊断学第二十四节小柴胡汤症

admin1天前皮肤科1

诊断小柴胡汤症需要先明晰几个概念：

由于小柴胡汤的争议比较大，故需先明确概念。

1、《伤寒论》中关于病的概念：

我认为，在《伤寒论》中，是把疾病分为阴阳两种大类；每类又分为三个类型。共六个类型的病；辩证到病的级别或程度，不足以处方，仅仅给出了治病的大原则；比如，太阳的汗法，阳明的下法等。

2、关于少阳病

少阳病的基础症状就是：身体几乎无热（外感发热）；但是不能有恶寒。当没有出现外感发热，也没有恶寒的症状时，对这些都可归入少阳病的类型。

3、常见错误：把小柴胡汤当做少阳病的主方，或以小柴胡汤症为少阳病的症。这是混淆了病和症的区别。

（原文）九六、①伤寒五六日，中风，②往来寒热，③胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，④或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

原文研读：

①段：感受风寒后生病，属新病，太阳病中风。

②段：是发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热而不觉寒，其寒时自寒而不觉发热。与恶寒发热的寒热同时并作不同。这个目前也明确属柴胡症。此往来寒热属柴胡症。

③段：叙述了柴胡四大症之三证。我认为应该属阳明病。

④段：其他或然症状，是讨论的要点。

临床鉴别要点：

一、第③段的三证，应作以胸胁苦满为主症：

这三证的关键是胸胁苦满，而嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕都是由胸胁苦满引起的。没有了胸胁苦满，单单的嘿嘿不欲饮食或心烦喜呕都不能作为独立的症状来判定并使用小柴胡汤。故把胸胁苦满作为小柴胡汤的主症。

二、第④段或然症的探讨

从条文看，或然症不影响小柴胡汤的使用；而方剂里，却对这些或然症诸条进行了加减；临床以那个为准呢？大家异口同声：按条文。

但为什么又不厌其烦的罗列了各种加减法呢？

伤寒论是一部临床专著，故很多条文都出现了几种方证让我们鉴别的情况；或在方剂后面附有加减变化；所以我认为应该重视这个方证的鉴别与方剂的加减的变化。

小柴胡汤的方剂加减有七条：

如果没有了胸胁苦满这个症状，则需要进行鉴别：

①若胸中烦而不呕。要与栀子豉汤鉴别。

②若渴。要与五苓散的鉴别。

③若腹中痛者。要与黄连汤或小建中汤鉴别。

④若胁下痞硬。要与陷胸汤类的鉴别。

⑤若心下悸、小便不利者。要与茯苓甘草汤的鉴别的鉴别。

⑥若不渴、外有微热者。要与桂枝汤鉴别。

⑦若咳者。要与小青龙汤相鉴别。

以上七条加减变化，是强调在临床时要进行方证鉴别。如果有胸胁苦满一症，就有用柴胡汤类。

（原文）九七、①血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下；②正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，③藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，④小柴胡汤主之。⑤服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

原文研读：

①段是说明患者的身体状态：虚弱；小柴胡汤症的病理部位：胁下。

②段指出患者出现的往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食这个症状，其原因是正邪分争的结果。

③段是对疼痛以及呕吐症状的理论研讨（伤寒论时代的理论研讨）。

④指出小柴胡汤的主治：胁下。

⑤指出：渴者属阳明，同时也指出了小柴胡汤经常与阳明里实症合病，需要先用小柴胡汤，后治阳明病症的治疗原则。

临床鉴别要点：

诊断柴胡汤症关键点是胁下满与往来寒热，休作有时。

小柴胡汤常常与阳明病合病，其治疗原则，则是先小柴胡汤后治阳明病。治疗顺序不能颠倒。

九八、①得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，②医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；③本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，④食谷者哕。

诊断要点：

①太阳病，可与桂枝汤。

②误下，出现胁下满痛是结胸症；面目及身黄是黄疸症，没有了胸胁苦满或往来寒热；故不能用柴胡类方。

③是水逆症，属五苓散症；也不是柴胡症；

④为寒格，后文有。

临床鉴别要点：

本条是诊断中怎样鉴别小柴胡汤方证与非小柴胡汤方证的条文。第②③条明确了不能见到呕吐，不能食，小便难等症状，就给出柴胡汤症的这种错误判断。

九九、①伤寒四五日，身热恶风，颈项强，②胁下满，③手足温而渴者，小柴胡汤主之。

原文研读：

①诊断出太阳病；葛根汤可。

②的胁下满症状属小柴胡汤的症状。

③渴属阳明，手足温则阳性病，排除了阴性病。

临床鉴别要点：

本条有三种汤症，属三阳合病。最后以小柴胡汤来统帅，说明患者如果有柴胡症状出现，则优先使用柴胡类方；此为伤寒的治疗法则吧。

但见一症便是这个原则，也可以从此条读出。

一〇〇、①伤寒，阳脉涩，阴脉弦，②法当腹中急痛，③先与小建中汤；④不差者，与小柴胡汤主之。

原文研读：

①阳脉为寸脉。阴脉为尺脉。

从脉理推断，应该是表虚热，里有寒。

②以脉测症，而是如果出现了腹中急痛这个症状的意思。

③患者此时几无寒热现象，从《伤寒论》的治则考虑，应先从阴证起手，所以用小建中汤试一试，如果不对症，也不会引起不良后果，且治疗了患者的腹中急痛；此为临证用药之规矩。

④不差者，服药后，症状没有改善，则可以考虑用小柴胡汤一试；没有肯定语气。

临床鉴别要点：

本条为小建中汤与小柴胡汤的鉴别而设；

作为临床专著的《伤寒论》，最重要的就是教会徒弟对疑似症的鉴别。

鉴别要点：由于阴阳不明，故先救阴。

一〇一、①伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。②凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

原文研读：

①、讲述柴胡汤症的优先使用原则。但见一症，是指柴胡症的胸胁苦满症。

②由于柴胡症容易与承气汤类想混淆，特提出凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤的原则。

临床鉴别要点：

本条强调了伤寒论的诊断与治疗法则：有柴胡症，则有优先使用柴胡类方的原则。

柴胡汤症与承气汤类合病的鉴别、合病优先使用柴胡类汤及误下后，如果柴胡汤症在，则仍用柴胡汤的原则。

歌诀曰：

小柴胡治阳性病，往来寒热是热型；

胸胁苦满为主症，柴芩姜夏甘枣参。

148、①伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，②此为阳微结，必有表复有里也。③脉沉，亦在里也。④汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。⑤脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也可。⑥与小柴胡汤。⑦设不了了者，得屎而解。

诊断要点：

①段是患者的基本症状；

②对第一段症状的判断：太阳阳明合病；阳明病里实为微结，即里实症状轻微。表里证都有。一般不能解表；由于发热轻微，故为三阳合病，则由小柴胡汤来担当大任。

③此段为假设句式。

④段为临床诊断区分阴阳的大法汗出为阳，就是患者有汗出，故为阳证。本条也是半表半里概念的滥觞的出处；但本条的半在里半在外，是太阳阳明合病的意思。

⑤此段为假设句式；假设脉沉细，也不能诊断为少阴病的原因：阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴。

⑥段是通过前面的诊断，为三阳合病，故以小柴胡汤一试；由于同时患者有阳微结，即积食，故还需要承气汤类的下发。

⑦服用小柴胡汤后；如果有腹实，则需要承气汤类下腹实。

临床诊断要点

本条的②到⑤段，都是老师在对学生耳提面命的现场讲课。为了讲解临症分阴阳；对脉象进行了三个设定：细，沉，沉细；这三种脉象，都属虚，因为有了汗出这个症，其结论是不能归入阴症——阴症不得有汗；临症要牢记此关键要点。

半在里半在外为当代半表半里的来源；其实际表达的是既有表症，又有里证的太阳阳明少阳三阳合病症状。

总结：