一起学伤寒论——小柴胡汤其他适应证
写在前面的话：此公众号主要分享我学习中医的过程，包括学习笔记和临床案例，《一起学伤寒论》是学习《郝万山讲伤寒论》的学习笔记，偶尔穿插黄元御的《伤寒悬解》原文，如果你也对中医感兴趣，我们一起学习，有什么意见建议可以留言，我会及时修改。感谢各位批评指正！感谢各位家人的点赞分享！祝愿大家六时吉祥！
原文：99 .伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
郝万山解读——身热， 恶风，是太阳表证。"颈项强"是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈两侧也是胆经的循行路线。"胁下满"是少阳经有邪。"手足温而渴"属于热在阳明。渴是阳明热盛伤津的表现。所以这是三阳同病。当三阳同病，最好的办法是和解少阳，用小柴胡汤。黄元御解——颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故亦有颈项强证。胁下满者，少阳之病。手足温者，阳明之病。四肢秉气于胃，胃阳盛旺，则手足温，而手少阳自手走头，足少阳自头走足，故亦有手足温证。是宜小柴胡汤也。原文：100 、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先 与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
郝万山解读——"阳脉涩"脉轻取涩，提示了气血不足。"阴脉弦"就是脉沉取有弦，这是少阳气郁。气血不足，是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源。沉弦是少阳气郁，这是木郁乘土的病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，"法当腹中急痛"，理应出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。"先与小建中汤"，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，"不差者"指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳太阳病篇第 102 条曾经谈到了小建中汤的适应证， "伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之"，它是平素病人气血两虚， 外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养出现了 "心中悸而烦"，用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。第 100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第 102 条的主证完全不同。都可以用小建中汤，因为它们两者之间的病机是一样的，都是气血两虚。再比如乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候，而久利，或者慢性腹泄也是寒热错杂、虚实兼见的证候。黄元御解——甲乙同气，甲木不降，则寸脉涩，乙木不升，则尺脉弦。甲木上逆，而克戊土，法当痛见于胸膈，乙木下陷，而克己土，法当痛见于腹胁。木气枯燥，是以其痛迫急。肝胆合邪，风火郁发，中气被贼，势难延缓，宜先用小建中汤，胶饴、甘、枣，补脾精而缓急痛，姜、桂、芍药，达木郁而清风火。若不差者，仍与柴胡，再泻其相火也。此申明首章腹痛者加芍药之义。101 、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
郝万山解读——所谓柴胡证就是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿 不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧。但见一证便是，不必悉具——只要一二个症状，确定病机确实属于少阳不和，就可以用小柴胡汤。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳凡柴胡汤证而下之，凡是小柴胡汤的适应证误用了下法之后，"若柴胡证不罢者"， 柴胡证仍然存在，接着用柴胡汤，但是毕竟因为误下以后，正气受挫，用了小柴胡汤以后，出现了战汗作解，"复与柴胡汤，必蒸蒸而振"，蒸蒸是形容寒战盛的样子，邪与正争，出现了寒战。"却复发热"就是又出现了发热。这个发热是正与邪争的表现。见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。发潮热说明是阳明病。大便溏——没有出现阳明燥结。小便自可——小便正常，不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，里实没有形成。"胸胁满不去"这是调了少阳枢机不利的证候小柴胡汤可以治疗的发热类型？1、它可以治疗邪在少阳经的往来寒热，2、可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，3、在太阳病篇"呕而发热者，柴胡汤证俱"，所以还可以治疗呕而发热。4、在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热。5、小柴胡汤还可以治疗差后复发热。230 、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。不大便属于阳明。"胁下硬满"是少阳经有邪。呕吐是少阳病，是胆热犯胃。在少阳病中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳兼有阳明燥热，用大柴胡汤来治疗。一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。用小柴胡汤。这两者怎么鉴别，主要看舌象，"舌上白苔者"说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，用小柴胡汤。"上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解"用小柴胡汤为什么可以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说"胃气因和"，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这是上焦得通，营卫得布，营卫和，自然就会达到汗出表邪排出体外的效果 148、伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
阳微结就是三阳气机的轻度郁结。"微"就是轻的意思，"结" 是郁结的意思，"阳"是三阳纯阴结就是三阴气机的郁结。可与小柴胡汤应当接在第二行"必有表，复有里也"之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。伤寒五六日是太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。"头汗出"是三焦热郁、郁热上蒸的表现，"微恶寒"是太阳表证，"手足冷"是阳郁于里，阳气不能外达于四肢心下满这是少阳气郁。心下是少阳经分支所过的部位，口不欲食是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。 所以"心下满"是邪在少阳经，"口不欲食"是热郁少阳腑。"大便硬"是阳明热结。脉细应当是沉细，是主阳气内郁。"此为阳微 结"说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，"必有表，复有里也"，既有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。还有中间少阳心下满，口不欲食，可与小柴胡汤畅达气机。设不了了者，是吃了小柴胡汤身上还不爽快的，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，"得屎而解"，大便通了，这个阳微结的证 候就会缓解。下面就是鉴别诊断。"脉沉，也在里也"，由此我们提示前面的第一行后边"大便硬"后边"脉细"应当是脉沉细，沉是主气郁，阳气郁在体内，脉就沉。"阳微结"有脉沉，所以他提出来"也在里也"。假若把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，"不得复有外证"，就不应当有外证，不应当有太阳病，"悉入在里"应当全是里证，可是上面的证候是有一部分是表证，有一部分是里证,而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，"虽脉沉紧"，"不得为少阴病"，之所以这样，因为阴证是没有汗出的。少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴 胡汤可以通大便。临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌象。如果舌红苔黄燥，舌面干，就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，只能够用小柴胡汤这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别，它不够黄，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。总结小柴胡汤适应证——主证， 口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕， 或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白。
