协会微信讲课熊霸：小柴胡汤概说

主讲人

熊霸，茂名市中医院医务科副科长，茂名市医学会副秘书长。

自幼随父学医，先后师承梅国强、童孝惠、田玉美、刘伟胜等著名老中医，并拜师于沅陵齐氏祖传中医九代传人齐子夫先生门下学习中医药治疗疑难杂症。

读研期间随导师徐凯教授（国医大师朱良春先生弟子、中西医结合肿瘤专家、香港大学中医药学院首席讲师）系统学习中西医结合治疗肿瘤疾病。

讲课实录

各位同道，我们现在开始。我主要是用小柴胡汤和四逆散给大家分享一下条文，我先从小柴胡汤开始，这个方在中医临床中用的非常频繁，梅国强梅老用柴胡剂非常出名，尤其是小柴胡汤。

■小柴胡汤方药组成

第一部分，我们先剖析小柴胡汤方药组成：柴胡、半夏、黄芩、人参、甘草、大枣、生姜。首先，柴胡为君药，原方是半斤，半斤相当于八两，剂量最大的一味。该方药物的剂量都是半斤、半升、三两，从五运六气讲，药量都是从肝从木。柴胡是疏肝、疏泄胆气的，黄芩是清泻胆热，这两样合用是一疏一清，气郁通达，和解少阳，火郁得发，这是三两黄芩配八两柴胡。那生姜、半夏呢？这两味是止呕圣药，都可和胃降逆。在《伤寒论》柴胡剂、和解剂中，肝胃不和的症状有呕吐、呃逆。那后三味药呢？是以补为主。参、草、枣这三味都是三两，可以补中益气、防患于未然，和胃、健脾、补中。这是小柴胡汤从方药到剂量的组成。

下面分述一下，柴、芩合用，以苦降寒泻相配辛开热泻，参、草、枣甘调为补，所以这个方非常的精致、精妙，集寒热补泻于一方，有寒、有热、有补、有泻，四平八稳，各奏其功效，又相辅相成，构成一个有机整体。本方寒温并用，攻补兼施，达到疏调三焦、通达上下，相通内外，和畅气机。所以，以和剂著称的小柴胡汤非常精妙。

■小柴胡汤与和法

下面探讨一下小柴胡汤与和法，小柴胡汤为和解之定方，甚至与和法等同，我们过去经常这么说，说法虽然无误，但是概念仍然模糊，对它的理解不深。

第一、我们论证一下小柴胡汤究竟是不是和法的代表？是不是跟和法等同？和法在《内经》、《伤寒论》中都有论述。

《黄帝内经》中 和于阴阳，调于四时，就提出人体要与四时合一的观点； 心和则舌能知五味，就是心之苗窍在舌，所以心与舌相和能知五味，人体内部五脏六腑要相互协调；和喜怒而安居处，这句话说饮食起居、情绪的协调，情志协调就是和喜怒，《 黄帝内经》多处提到这个情志；治则里说因而和之，是谓圣度，因而就是因此、而是的意思，和之是谓圣度，即 和法就是圣度。以上是《黄帝内经》中几条跟和有关的内容。

在《伤寒论》里也有非常多相关内容。 比如，口中和是一种生理表现；病理方面，很多条文提到胃气不和、可与小承气汤，微和胃气，还有 夫发其汗，营卫和则愈，承气汤条文都有和这个说法。总之，从《伤寒论》原文来看，仲景之和法不用大发汗、大攻下，而用轻和方药来缓解病情，称之为和解。

除了《内经》和《伤寒论》，后世医家也有一些说法，后世把本方看做和解之专剂，与成氏说法有关。成无己在注解《伤寒论》说：伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。利，就是下法，承气汤类；伤寒在表，就是解表，用桂枝、麻黄汤剂。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可以矣，则小柴胡汤为和解表里之剂也。成氏是注解《伤寒论》的第一家，这是无可争议的，所以遵从其说法，为立和法，把它确立下来了。而王叔和都未提出和法。

到了程钟龄的《医学心悟》里汗吐下和温清消补八法中，专立和法，和法则以小柴胡汤立论，也受到成氏的影响。后来程氏觉得和法范围太小了，便把其他的法门也拉进来，有温和、消和，和之变化无穷。其实清温消法各有一定的概论，程氏也是从景岳之说法而来，张景岳说：和方之剂，和其不和者也。这句话说得有点笼统了，哪一类不是治其不和呢？最后都是为了身体和。

到底什么是和法？按照近代对和法的概念，除了《内经》和解表里，调和营卫之外，还扩展到调和脏腑，这种失调而和解之法。总之，凡是不宜汗吐下，而在调和其表里营卫脏腑，起到和的作用的，都可以作为和法来看待。就是说，现代我们教材的定义比较广泛。从西医来看，以免疫学为例，体液免疫、细胞免疫不平衡成为疾病的重要环节。在免疫过度或者免疫失调，比如红斑狼疮，就是免疫太过了，还有一些免疫出现问题的，与和法意欲调和，二者的关系是一致的，所以可以划为和法的概念。所以柴胡剂在免疫上也是可以用的。

■小柴胡汤基本功用及主证

第二，小柴胡汤基本的功用是什么，哪些方面适用小柴胡汤？我结合自己的一些临床应用，还有黄煌老师、梅老及其他医家的资料总体来看，就是两大方面：调整枢机、和解气机，这是它的两大基本作用。它的基本病机就是少阳枢机不利。

综条文所述，小柴胡汤四大证，第一个是胸胁苦满，或者胁下硬满，胁下痞满，比如上腹痛，胸胁苦满，从腹诊来说，右胁肋胆囊部位有压痛；第二个是往来寒热，发热，或持续低热；第三个是心烦喜呕，呕吐、口苦，默默不欲饮食，这些是消化系统的一些相关症状。第四个就是脉弦。

从《伤寒论》的条文中得出几个内容，一、有是证用是方。有这么一个案例，一个病人查不出什么原因每天发热，我问他是不是发热休作有时？他的确是每天定时发热，过去在我们大学一附院、人民医院等很多地方都看过，中西药用了不少，效果不佳。当时我反复想了想，他发热休作有时，热度不高，38度上下，很少有超过39度的，而小柴胡汤就是休作有时，就用了三剂药。他还有气虚的一面，在家里搬水泥比较劳累，所以党参加大量，用了30克。后来又用了两剂巩固，效果很好。

二、紧扣病机，只要是和少阳有关的，只要对上，其实很多方面都可以用。我的导师徐凯教授，有一次我去拜访他，他和我说：癌症可以从六经来治，柴胡剂可以用在肝胆系癌症，用柴胡剂来治肝癌，我就深有体会，用四逆散合小柴胡汤，可以调理枢机，理气调和。我有几个案例，一个案例是去年年初的一个病人，45岁，巨块型的肝癌，没法手术，以这个方打底，做成粉剂、丸剂，坚持吃中药，2-3次/日，也配合靶向药，他状况一直都很好。到今年的上半年三、四月份来复查，肿瘤明显缩小，靶向药起作用了，那中药也起了作用，起码生活质量很好。患者不知道病情，他还在看工地，工作不是很忙碌。这个病是可以从六经方面来考虑的。

说一个题外话，我们省中医的肿瘤大家刘伟胜教授用千金苇茎汤加味来治疗肺癌，效果也不错。其实用脏腑辨证也好，六经辨证也好，都可以治疗肿瘤方面的疾病。我从来没在使用中药的同时使用西医的抗癌药，无论什么方法，辨证论治是最好的。

我们现代人最典型的情志就是郁闷，柴胡剂在郁闷这一块都是可以用的，我最喜欢用四逆散。很多病的症状都会出现休作有时，比如说哮喘啊，癫痫啊等等，都是有规律的。小柴胡汤是针对邪犯少阳导致胃虚胆郁、三焦失枢的病机而设，其中97条条文寒热往来，休作有时是具有极其重要的指导临床意义的，这是现代一些疾病都会有的症状或兼症。

■拓展寒热往来概念

我们先看一下寒热往来的本质意义。《素问·阴阳离合论》中说太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，所以说少阳为枢机，处于半表半里的状态，胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有疏泄的作用，为中正之官，可通达表里内外，外可从太阳为开，内可从阳明为阖，开则为阳，阖则为阴。另外，少阳受邪，邪正相争，进退半表半里之间，势必导致开阖枢机不利，故称半表半里。邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，抗邪外出则发热，所以寒热有时，就是因为里外相互受影响，由于正邪相争，故有进退，从而导致了寒热往来。那么寒热往来是枢机不利、半表半里证的一个重要特征。

96条的寒热往来教材解为寒热交替出现，虽然无误，但是凭此解，临床往往难以扩大。所以寒热往来，休作有时中的休作有时，我们看得更重要一点，我认为寒热往来，休作有时可以理解为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热俱见，时发时止。要么恶寒发热交替出现，要么恶寒发热同时出现，时发时止。还有发热但不恶寒，时发时止，或者发作有时；或者不发热但恶寒，时发时止。所有病证正邪相争，皆发作有时，这显然是寒热往来的概念，所以我们说要扩大范围，不要抠着寒热往来的狭义概念不放。更进一步扩展寒热往来，休作有时，尚可释为阴阳往来，寒是阴，热为阳，休为阴，作为阳，所以称为阴阳往来，从本质上来讲是没有很大差别的。

寒热往来的着眼点是寒热，休作有时的着眼点是休作，都是少阳枢机不利，都是正邪相争，阴阳交替。我认为从狭义的寒热着眼点比较种种病症或者是主要脉证的休作有时，扩大到阴阳往来，这个推理是符合逻辑的，重要的是具有临床指导意义。

那么恶寒发热的交替出现、教材中多见的恶寒发热俱见，发热但不恶寒，还有不发热但寒，每天定时出现，总体来讲是正邪交争的一个现象，所以就是阴阳往来。很多的病证、症状、临床表现都可以有这种现象，比如说癫痫，小儿的多动症，还有很多疾病都有这种现象。我们经常可以见到神经内科一些癫痫的患者发作时的症状有呆板性，时发时止，有不少患者表现为发作有定时。我老家的一个患者，只要是季节交替，24节气交替的时候必发，非常的典型，比如说立春、雨水那一天或者是这三天内，他就会癫痫发作，现实中我们可以观察一下有没有这种规律的疾病。儿童多动症的患者里也有一些这种情况，时笑时怒，一会开心，一会烦躁。

所以经方临证运用的原则是辨证论治，有是证用是方；第二、遵循历代名家的经验，刻意钻研，阐发幽微，于无字无方处着眼，这样我们可以把相关的现象扩充。

■小柴胡汤常用合方

刚才主要阐述了一下寒热往来，下面我们来看一下临床常用小柴胡汤治的疾病。日常中有很多现代疾病可以归进小柴胡汤里，比如所有肝胆系疾病都可以用小柴胡汤因证加减，现代的研究发现还有胸膜炎、肺结核、皮肤病等。黄煌老师的《十大类方》可以好好学一下，这里我就不详细讲。小柴胡汤还有利尿的作用，对肾炎都有作用，这些我们都可以去尝试。

但是经方我很少只用一个方，我师傅说今天的病人病情比过去复杂，因为现代人的生活很不规律，晚睡、不运动、心情不好等多种原因导致疾病复杂化，多病因多病机，一个方很难处理这种多病因多病机的疾病，所以合方是比较好的选择。比如两方、三方合用，经方一般都是小方，是针对某一个方面的病情，把两个方、三个方合在一起就不一样了，我经常使用合方。有个十年一剑全息汤，就把伤寒的方合在一起，我们未必要合五六个方，可以合两个、三个方在一起。可能在座的很多老师是这样，我平常也是这样。梅老就很喜欢用小陷胸汤，运用得出神入化，比如小陷胸汤合小柴胡汤，即二小方，也叫柴陷汤，里面有瓜蒌、半夏、黄连、黄芩，合这两个方一下就把范围扩大了，从胸胁一直到少阳枢机，咳嗽、痰粘，胸胁苦满，心下压痛，用现在的话说既有呼吸道疾病又有消化道疾病，用这两个方比较好。

还有小柴胡合半夏厚朴汤，既治咽中不适如有炙脔，另外一个是治情志方面的疾病，特别是对于女性，两个方合用很好用。只要跟情志有关的疾病，少阳病加上痰浊在里的都可以考虑，那么范围就扩大了，比如咽炎，食道异物感，吞之不下吐之不出的慢性咽喉炎很多跟情志有关系，还有胸闷，胁痛，精神不安定，烦躁郁闷，食欲不振，恶心呕吐，舌苔白腻甚至黄腻，支气管炎，哮喘，神经疾患之类，小柴胡汤加半夏厚朴汤都是挺好的。

还可以加五苓散治疗小柴胡汤证见尿量少，昨天我出诊的病人也是这样，这个人卧床很久，用今天的话说肾功能衰竭，浮肿很厉害，尿少，用的就是柴苓汤。还有，我们可以加上平胃散，或者加上二陈汤，我也经常喜欢这么用，治疗中焦的一些疾病，常见的腹满，舌苔白腻或者黄腻，都是比较好的，我们叫柴平煎或者叫柴陈汤。其实还有很多合方，因为时间有限，不能全部展开。

我这里再说一个案例，很明显的柴胡剂。这个病人当时是肝硬化的癌变，我们知道肝硬化有个特点，肝硬化的结节，前面做了手术消融，在一年半内做了五次手术，痛苦不堪，经过其他人介绍来找我，我以老师的思想就是六经辨证或脏腑辨证来论治。这个病人没有用其他的抗癌药，坚持得很好，用四逆散加小柴胡汤，再根据他平时的情况加了枸杞、菊花等一些补肝的药。这个病人两年没有复发，效果很好，现在正常上班，五十几岁，到处旅游，心情也舒畅了很多。这是治疗癌症的一个思路，不要以西医的观点用抗癌药，还是要用中医的思想理论去指导。

我在珠海的一个案例非常经典，就是有是证用是方。当时去看这个病人真是拿不准，这个病人在湛江附院、广东医科大学附院检查是肺癌，第二颈椎转移，发病部位很危险，治不好影响非常大，肺的肿瘤不大，两三公分，但是靠近心脏，这个病人没什么肺系症状，症状在颈椎，项背强几几，头不能转侧，不能起来，起来头晕的厉害，颈椎转移影响到生活质量，躺在床上不能动，所以家属来找我。这个比较麻烦，湛江医院劝其放弃治疗，我只能去患者家为其看病。患者当时是典型的项背强几几，没有其他症状，想来想去光当成癌症不好用药，就用桂枝加葛根汤，当时葛根用了50克，桂枝就用常规剂量，加了一味桔梗，桔梗甘草汤，毕竟有一点点痰，但是咳嗽不明显，也没有咯血。三剂有效就再来，没效就不来了。这案例相当经典，第二天这个人起来了，症状还是明显，我说一剂药吃二天吧，当时天气比较凉，当水一样喝。我一般嘱咐患者少量多次喝。原来我一个师傅说这个方法很好，把药煲了就不要一次喝一大碗，桂枝汤本来味道好，有甘草、大枣，分多次的原因，第一个胃舒服，第二个吸收比较好。这个方子吃了三剂，第六天去看，可以坐起来了，效果挺好。所以让他守方，有部分加减，又吃了三剂可以走了。后来这个病人过了一年多的时候还是去世了。但这一年活得还是很好，可以到处走。

所以说一定还是辨证论治，不能用今天西医的一些思想来指导中药。我经常看到一些肿瘤科的主任开方还加一些半枝莲、蛇舌草，一定不要加，说实话是狗尾续貂。所以说，还是要回归原本的中医思维。

■四逆散

下面讲四逆散。这几年我用的最多的是四逆散加甘麦大枣汤，这个治什么呢？治现在精神、情志一类的疾病，我觉得这个方比较好用。甘麦大枣汤治心气虚，或是嬉笑不止、喜怒无常；四逆散在少阳篇，用于情志这方面疾病；这两个方合用相得益彰，并且非常好吃，有散、有补，效果很好。不记得是哪本书上看的，好像是《思考中医》还是哪本，一个民间中医说他所有的慢性病或久病不愈的疾病，开路方都是四逆散加焦三仙，先服三剂，假如病人舒服了下次还会来。我们分析一下，凡是这种久病或慢性病的病人情志都会受到影响，那久病会有什么特点呢？久病必虚，第二个久病必郁，第三个久病必瘀，也就是瘀滞。虚和瘀滞是久病常见的现象，还影响胃口，所以这四逆散加焦三仙在这方面是挺好用的，仅仅七味药却非常好用。过去我有个师傅用焦三仙量比较大，每味药30克，这个开胃非常好，效如桴鼓。四逆散还有止痛的作用，痛的地方、胀的地方、闷的地方，它都会缓解，加上焦三仙开胃，这个方效果非常好。

四逆散的组成：柴胡，芍药，枳实，甘草上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。平常我们用煎剂较多，现在很多地方用散剂和丸剂，散剂效果会更好些。剂型不同，针对有所不同。

桂枝汤类方里最能止腹痛的是小建中汤，在柴胡类方里善治胸胁腹痛的是四逆散。这个方首先是个止痛方，止痛药是芍药甘草汤，小建中汤里止痛药也是芍药甘草汤。枳实治便秘，胃、子宫下垂，下陷的症状，腹部胀满，《金匮要略》里用枳实配芍药专治产后腹痛，烦闷，不得卧。柴胡、芍药、枳实、甘草这四味药合成四逆散，以治胸胁腹痛为主要目标，还有情志抑郁方面的问题，广泛应用于内外妇疼痛一类的疾患。

今天已经讲了四十五分钟，下次我们再找个时间将另外两个方加四逆散的主要应用讲完，谢谢大家！

注：本文为熊霸老师2017年7月16日在深圳市中医经方协会微信群的讲课实录，由协会志愿者翻译整校为文稿。尊重知识及版权，如需转载请注明作者及出处。协会志愿者：曾伟坚 赵利欣 丁琼 余佩蘅 王磊 胡亚男 陈剑城 潘施妍 陈本霞 邓睿宁

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