伤寒论解读

（83~91）柴胡汤类

本来是先研究小柴胡汤的，后来加上了大柴胡汤进行比较;最后，发现应该把柴胡类放在一起进行研究更有收获。就是现在的这个柴胡汤类了。

其他都是逐句进行解读，然后再总结。由于柴胡类条文太多，故先说结论。条文在后面。

一、要理解柴胡汤类，就要对一些概念进行解读：

1、少阳病的热型

以前我认为少阳病的热型就是身体持续的低热，或者身体几乎无寒热。今天看来应增加往来寒热，休作有时这个热型。

2、《伤寒论》关于病的解读

世人把小柴胡汤当做少阳病的主方，以为小柴胡汤就是治少阳病的方。这是混淆了病和症的区别。在《伤寒论》中只有六病，而方有一百多种。方与病是不对应的。

《伤寒论》中的六病，是指人体患病时自然反应的六种状态。在每种状态下，都有对应的治疗原则。在讨论患者的六病时，医生仅仅得出处置原则，具体到症状时，才给出药方的。

所以,小柴胡汤是治疗少阳病的，但小柴胡汤症不能代表少阳病。

3、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具的解释

很多人都认为这句话是指小柴胡汤的，为小柴胡汤的广用提供了理论基础。我认为，这句话是说柴胡类的。是柴胡类方的理论基础。

柴胡，《神农本草经》上说主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。

柴胡类方的但见一证便是，不必悉具的一证指的是什么呢？其实还是指的小柴胡汤的往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕这四大主症。

有这四大主症，当然是用小柴胡汤；但见一证便是，不必悉具的时候，就不能局限于小柴胡了，应该从这柴胡系列中选方了，也可以有更多的合方以及加减的了。在《伤寒论》中已经表述了这一变化，现代我们首先透彻这个，才能活学活用好。

二、小柴胡汤

1、 是少阳病。

往来寒热在临床上很好判断。几乎没有寒热怎么判断？就属少阳病。

2、 其次是阳明病：

从101条的中胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕的这三大主症，其实都是属阳明病的；也是为医者容易混淆的地方，在条文中也特别提到了，如98条的医二三下之、101条的凡柴胡汤证而下之、103条的反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者等等；都是患者有柴胡症，而从医者误用了下的条文。说明了这些柴胡症虽然属于阳明病。但却不能用常规的下法，必须用柴胡法。

3、我认为，有两个症状可作为主症：即往来寒热与胸胁苦满。有这两个之一，就可以用小柴胡汤的。

往来寒热说明患者的少阳病发热类型。

胸胁苦满是主症。嘿嘿不欲饮食与胸胁苦满几乎是一个意思。下面的心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，这些或然症状，都不是主症。文中也已明文交代了。

4、在患者患病过程中，没有出现寒热这个症状，按照《伤寒论》的规则该归入六病 的那个呢？我认为应该归入少阳病范畴（很重要）；

所以，患者仅仅有胸胁苦满这个症状时，这时患者应该属于少阳阳明合病。

5、有太阳病的热型：发热恶寒，但轻微；且没有其他具体症状。

结论：小柴胡汤主治的热型是二阳或三阳合病。表现的具体症状就是往来寒热或胸胁苦满。但在实践中常常被误下。

三、大柴胡汤

结论：大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的胸胁苦满更重。

四、柴胡加芒硝汤

结论：有小柴胡汤症，且有阳明燥屎的潮热症，所以用柴胡加芒硝汤。

五、柴胡桂枝汤

结论：热型属三阳合病，症状为少阳阳明合病的心下支结与太阳病的支节烦疼。

六、柴胡桂枝干姜汤

结论：本方重点，在于患者不仅有柴胡症；同时小便不利，导致患者的肠胃系统有水气，表现形成应该是大便溏薄。

七、柴胡加龙骨牡蛎汤

结论：患者有柴胡症，且小便不利，导致身体有水气，发肿胀，一身尽重，不可转侧。同时患者的精神焦躁不安。

八、四逆散

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

结论：热型为少阳阳明合病，症状为阳明胃的四逆——欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食。

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原文解读：

一、小柴胡汤：

九六、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

解读：

小柴胡汤当今已经是名方了。

感冒了，往来寒热属少阳热型，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕 症属阳明病。其他属或然症状。本条叙述的属少阳阳明合病。小柴胡汤的四大主症全部罗列。

本条基本上就是小柴胡汤的最重要的论述了。

结论：小柴胡汤主治二阳合病的往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕症。

九七、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

解读：

一般人认为，此为古人对小柴胡汤的病理解释。

血弱气尽，腠理开说明患者的身体状态已经虚弱了；正气相搏，结于胁下指出了症状的部位；往来寒热，休作有时是患者发热的症状；嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也这些是患者不欲食的症状。

结论：这个解释是当年对小柴胡汤症病因的解释。代表了那个年代的科技水平吧。

九八、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。

解读：

此为误治。

有太阳病发热恶寒的不能用下法，这是原则。

由于医二三下之导致了患者的不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者这些症状不是柴胡症。且患者到了阴性病的状态，更不能用小柴胡汤的。应该是水热互结的结胸症。

渴饮水而呕者，柴胡不中与也也在告诫：渴饮水而呕不是柴胡症；食谷者哕更说明了患者的里寒重，此时更应急以救里为要。

结论：1、强调太阳病不能用下法；

2、小柴胡汤是胸胁苦满，而胁下满痛不是柴胡症，从结胸了。

3、饮水而呕吐不能套用见一证便是而误用了小柴胡汤。

九九、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

解读：

1、本条的身热恶风扩展了小柴胡汤治疗的范围，即包括了太阳病的发热恶寒热型了。

2、本条与146条柴胡桂枝汤症的区别在于支节烦疼。146条的太阳病不发热恶寒，且有支节烦疼这个具体的症状了。说明表症有些重。故采用柴胡与桂枝汤合方了。

一〇〇、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。

解读：

在判断出现疑似症状时，张仲景老师的原则是先救阴。从脉理推断，应该是表无热，里有寒。患者此时几无寒热现象，从《伤寒论》的治则考虑，应先从阴证起手，所以用小建中汤试一试，如果不对症，也不会引起不良后果，此为临证用药之规矩。小建中汤没有效果了，则可以考虑用小柴胡汤。

一〇一、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

解读：

本条对小柴胡汤的推广起到很大的作用，临症中怎样使用 但见一证便是，不必悉具?

但见一症，是指柴胡症的往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四症。

本条的柴胡汤，不必一定是小柴胡汤，是柴胡类汤的统称。

一〇三、太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

解读：

太阳病，被误用下法治疗，此为误治；

1、如果出现了柴胡症。就用小柴胡汤治疗。

2、如果出现呕不止，心下急，郁郁微烦的阳明少阳合病的症状；就用大柴胡汤治疗。

原文这样讲也未尝不可，但是，怎样正确使用大柴胡汤的问题，并没有涉及。大柴胡汤是怎样的使用条件？心下急与郁郁微烦都是胸胁苦满的强化版，也就是比胸胁苦满更严重，但性质没有变，不是满痛。

结论：大小柴胡汤的区别仅仅在于大柴胡汤时的胸胁苦满更重。

一〇四、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

解读：

潮热属阳明热、实证，一般例加芒硝。

发生了潮热的症状了，患者此时有小柴胡证。所以在小柴胡汤的基础是加芒硝。

多次的提到误下，看来柴胡症被误下太严重了。

结论：有小柴胡汤症，且有阳明燥屎的潮热症，所以用柴胡加芒硝汤。

一〇七、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

解读：

下之还是对柴胡类症状的误治；胸满是胸胁苦满，属柴胡症；烦惊、谵语是患者的精神神经症状；小便不利，一身尽重，不可转侧者是患者身体有水气，有浮肿现象，而小便不利则是原因，一身尽重，不可转侧则是果。

患者应该还属阳性病状态。如果陷入阴性病，则急需救里了。

结论：患者有柴胡症，且小便不利，导致身体有水气，发肿胀，一身尽重，不可转侧。同时患者的精神焦躁不安。

一四六、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

解读：

发热，微恶寒，支节烦疼证属太阳，微呕证属阳明。心下支结证属少阳。此也为三阳合病。

与小柴胡汤的区别在什么地方？此时患者的热型属太阳病，有明显支节烦疼的症状，而小柴胡汤仅仅有轻微的太阳病发热恶寒这个热型。区别就在这里。

总结：热型属三阳合病，症状为少阳阳明合病的心下支结与太阳病的支节烦疼。

一四七、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

解读：从伤寒论的138条：病发于阳而反下之，热入因作结胸；142条：若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。从伤寒论147与138、142条的互勘中，我们可否：1、排除了水与热的结胸，2、排除了水热互结发黄。

也说明小便不利是患者在一开始就存在的症状。既然小便不利，渴而不呕，仲景老师强调了不呕，是不是表明：渴是微渴，尽管渴，患者是能饮水的。能饮水而排出不利。其水应该蓄积在阳明的肠胃系统，即微结；其表象应该是大便溏薄。

胸胁满就是胸胁苦满，表明应用的柴胡类方剂。往来寒热系少阳病热型。

总结：本方重点，在于患者不仅有柴胡症；同时小便不利，导致患者的肠胃系统有水气，表现形成应该是大便溏薄。

三一八、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

解读：

这个方剂也是疑难重重。原文几乎无法理解。

我认为，此处的四逆应该理解为阳明胃的四逆——欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食之轻症者。或者胸胁苦满的轻症者。

由于没有寒热出现，也可以理解为少阳阳明合病。

结论：热型为少阳阳明合病，症状为阳明胃的四逆——欲呕、腹气胀、饮食集聚、不欲食。

五苓散

《中国药典》：五苓散

处方茯苓180g 泽泻300g 猪苓180g 肉桂120g 白术（炒）180g

性状淡黄色的粉末；气微香，味微辛。

炮制上五味，粉碎成细粉，过筛，混匀，即得。

功能主治温阳化气，利湿行水。用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。

用法用量口服，一次6～9g，一日2次。

贮藏密封，防潮。

摘录《中国药典》

明·方贤着《奇效良方》：五苓散

处方泽泻（二钱半） 肉桂（一两） 赤茯苓（一两半） 猪苓（一两半）

炮制上为细末。

功能主治治中暑烦渴，身热头痛，霍乱吐泻，小便赤色，心神恍惚。

用法用量每服二钱，白汤调下，不拘时服。

备注一方加辰砂，名辰砂五苓散。

摘录明·方贤着《奇效良方》

明·方贤着《奇效良方》：五苓散

处方泽泻（三钱），猪苓、茯苓、白术，各二钱。官桂（去皮.一钱）。

功能主治治发汗后，胃中干，烦躁不得眠，渴欲饮水，脉浮，小便不利者。

用法用量上作一服，水二钟，煎至一钟，不拘时服。

摘录明·方贤着《奇效良方》

《宋·太平惠民和剂局方》：五苓散

处方泽泻二十五两，白术、猪苓（去皮）、赤茯苓（去皮），各十五两。肉桂（去粗皮）十两。

炮制上为细末。

功能主治治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利，及汗出表解。烦渴不止者，宜服之。又治霍乱吐利，躁渴引饮。

用法用量每服二钱，热汤调下，不计时候，服讫多饮热汤，有汗出即愈。

又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之。

疸病发渴，及中暑引饮，亦可用水调服之。

小儿加白术末少许服之。如发虚热，加绵黄、人参末少许服之。

摘录《宋·太平惠民和剂局方》

《伤寒论》：五苓散

别名猪苓散（《太平圣惠方》卷九）、五苓汤（《宣明论方》卷五）。

处方猪苓10克（去皮）泽泻15克 白术10克 茯苓10克 桂枝7克（去皮）

制法上五味，捣为散。

药理作用利尿作用《中国药学会1962年学术议论文文摘集》1963：327～328，将五苓散（猪苓18克、会泽泻30克、茯苓18克、桂枝12克、白术18克）研末，用50％酒精渗漉制成1：1的酊剂。另再将上述各药分别亦按上法制成1:1的酊剂，观察五苓散及其组成的单味药对大白鼠的利尿作用。结果证明：五苓散及其组成药物在给药后第1小时排尿率，与给药前对比有显着增强，其中以二苓及桂枝的作用最强。对照组药后2次的排尿率则无显着差别。第2小时各组的排尿率增加较少，第3小时则无明显的利尿作用。

功能主治利水渗湿，温阳化气。治外有表证，内停水湿，头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，水湿内停的水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩或短气而咳者。现用于肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、尿潴留，急性肠炎等属水湿内停者。

用法用量以白饮和服3克，日三服。多饮暖水，汗出愈。

备注方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。五药相配，使水行气化，表解脾健，则蓄水、痰饮所致诸证自除。

摘录《伤寒论》

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