枣庄市立医院：孩子肺炎支原体感染耐药，阿奇霉素效果耐药怎么办？

进入秋末冬初季节以来，发热、咽痛、干咳的孩子们很多。检查确诊为感染肺炎支原体的多数儿童使用阿奇霉素治疗3-5天，效果通常不错。但有部分儿童效果不好，用药2-3天没见好转，那这时怎么办？是考虑支原体耐药，还是其他细菌感染，或者是合并了病毒感染？是不是需要更改治疗方案？

咱们今天科普一下。

感染支原体肺炎了，一定得用大环内酯类吗？

答案是肯定的。如果明确是肺炎支原体感染导致的肺炎，建议用大环内酯类、四环素类或呼吸氟喹诺酮类治疗。对于儿童而言，首选大环内酯类，里面大家熟悉的就是阿奇霉素了，克拉霉素和红霉素也属于此类药物，但是对此类药物过敏及使用后出现胆汁淤积性黄疸/肝功能不全的禁用。如果考虑大环内酯类耐药，那可以选择使用多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星。

支原体感染，如果不用阿奇霉素，使用青霉素、头孢类抗生素有效果吗？

首先要明白什么是肺炎支原体，才能更好地对症用药。支原体是介于细菌及病毒之间的能够独立生活的最小的病原微生物，属于原核细胞型微生物，因其一端有特殊的生理结构，粘附在呼吸道黏膜上皮表面，引起肺部感染。它无细胞壁结构，多型性，而青霉素头孢类药物通过抑制细胞壁合成起到抗菌效果，杀不死支原体，所以不能使用。但是临床治疗中不完全符合这个机理，如果考虑是细菌感染而导致肺炎的，使用阿莫西林等青霉素类药物是有效的；而考虑是不典型肺炎的，使用阿奇霉素等大环内酯类治疗是有效的。所以，孩子感染后出现发热、咳嗽等类似肺炎症状，但没有明确是细菌还是支原体感染的，使用大环内酯类和/或青霉素头孢类抗生素，效果差不多。

用上阿奇霉素效果不佳怎么办？

在没有检查到病原体，仅仅通过临床症状考虑是支原体感染时，经验性给予阿奇霉素或者红霉素治疗，如果治疗48小时有好转，必须进行肺炎支原体检查，如果支原体阳性，需要考虑支原体耐药，那就使用多西环素或者左氧氟沙星。如果提示阴性，那就可以改用青霉素类、左氧氟沙星等药物覆盖社区获得性肺炎。首选青霉素类抗生素，但鉴于不能治疗耐酶的流感嗜血杆菌，建议用阿莫西林克拉维酸钾更好。如果肺炎支原体抗原检查明确是阳性的，使用阿奇霉素3天，发热还不见好转，怎么办呢？这时我们需要思考，是合并病毒感染还是对阿奇霉素耐药，抑或是合并了细菌感染？这些很难完全明确判断，只能根据临床经验评估，边治疗边检测，如果症状越来越严重，比如发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音，甚至呼吸急促、血氧下降、精神差、无法进食或者不能吸吮，这说明病情危重，需要住院治疗。如果孩子确定支原体感染后，使用阿奇霉素2天没啥效果，血象不高，要考虑有一种大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（简称MUMPP），它是指支原体感染患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效治疗，减少重症和后遗症的发生，如果血象中白细胞及中性粒细胞同时升高，要考虑细菌感染的存在，就按照合并细菌治疗。

如何判断阿奇霉素耐药？

国内大环内酯类抗菌药物耐药的支原体感染较普遍，可能是导致难治性肺炎支原体肺炎、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎发生的主要原因之一。支原体对大环内酯类耐药机制主要在23SrRNA基因2063G碱基对，但国内还不能进行阿奇霉素的耐药检测，一般认为国内阿奇霉素等大环内酯类药物的耐药率能达到80%，这个比例是非常高的，所以考虑难治的肺炎支原体肺炎时，耐药的几率会更大些。

耐药后如何判断治疗呢？

在临床上，有时候要借助于辅助检查来明确，比如血常规、肺炎支原体抗体(一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标)；早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、树芽征、网格影等。如果支原体阳性，治疗48h没有效果，孩子也没有细菌感染典型症状，可以先不直接按照耐药处理；如果还没改善，此时需要考虑耐药，给予左氧氟沙星或者多西环素治疗。关于左氧氟沙星、多西环素环素应用，由于对孩儿有较大的副作用，有时会出现四环素牙，使用呼吸氟喹诺酮类药物，有可能会引起儿童关节软骨损伤，小于18周岁慎用；因此此二类药物属于超说明书用药时，要与家长仔细沟通、权衡利弊后，经药事委员会进行超说明书备案、家长签字再应用。

除了换药，日常生活需要注意什么？

支原体感染通过呼吸道飞沫传播，日常生活中要注意讲卫生，戴口罩，勤洗手，常通风，不随地吐痰，咳嗽时应注意礼仪，用手掩饰或者戴口罩，不到人聚集、空气流动不畅的地方。另外根据中医辨证施治的原则，清热宣肺的中草药也可以服用。

一线治疗

大环内酯类抗生素包括：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等，属于时间依赖性抗菌药物，对G+菌、军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体都有作用，是治疗MPP首选。

1. 阿奇霉素：轻型感染剂量10mg/（kg.d），疗程3d，必要时可延长5d，重症感染剂量推荐10mg/kg.d，静脉给药，连用7天。

2. 克拉霉素：一天10~15mg/kg，分2次口服（最大日剂量1g），疗程7~10天。

3. 红霉素：一天30~45mg/kg，分3或4次口服（最大日剂量2000mg），疗程10~14天。

二线治疗

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董民：中共党员，主任医师，济宁医学院兼职教授，感染疾病科二病区主任。曾在复旦大学附属华山医院、首都医科大学附属佑安医院进修学习。兼任山东省医师协会耐药监测与防控分会常务委员、山东省医药教育协会临床微生物管理专业委员会常务委员、枣庄市感染性疾病专科联盟主任、枣庄市感染性疾病质量控制中心副主任等。在发热待查、细菌真菌感染、EB病毒感染、布氏菌病、发热伴血小板减少综合症、恙虫病及手足口病、麻疹等传染病诊疗方面具有丰富经验。

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供稿丨董民

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