阿奇霉素的不良反应
不良反应
阿奇霉素和克拉霉素与红霉素一样，可能引起胃肠道副作用、肝毒性、QT间期延长及其他心血管事件。这些药物中，耐受性最好的通常是阿奇霉素，其次是克拉霉素和红霉素。
肝毒性
阿奇霉素— 上市后报告已在接受阿奇霉素治疗的患者中确认了各种肝功能异常，包括肝功能检查结果异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死和肝衰竭；部分病例最终死亡。因此，阿奇霉素禁用于既往使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸或肝功能不全病史的患者。如果出现肝炎的症状或体征，应立即停药。
胃肠道毒性— 阿奇霉素和克拉霉素的耐受性优于红霉素，部分原因在于两药更稳定，降解过程中不会形成脱水半缩酮产物，该物质可能引起了红霉素的部分胃肠道副作用。然而，胃肠道副作用仍是患者停用阿奇霉素和克拉霉素的常见原因。恶心、呕吐、腹泻和腹痛的发生率一般为1%-14%，但有文献报道克拉霉素的恶心发生率最高达。腹部绞痛伴后续稀便常见于口服大剂量阿奇霉素，可能与该药刺激胃动素有关。与红霉素一样，阿奇霉素和克拉霉素对胃动素受体有剂量相关性效应，可因此刺激胃肠道平滑肌。事实上，这些药已在临床上用于促胃动力。
阿奇霉素的静脉制剂也会引起胃肠道副作用，包括恶心(4%-7%)、呕吐(1.4%)、腹泻(4%-9%)和腹痛(2%-3%)。
患者往往能够耐受上述胃肠道副作用，完成整个疗程。如果不能，则在临床情况允许并且可行、不损害疗效和依从性的前提下，我们会尝试降低剂量或将日剂量分为少量多次给药；例如，将预防鸟分枝杆菌复合群感染的方案设计成阿奇霉素一次600mg、一日2次、一周给药1日，而不是一次1200mg、一周1次。
对一种药物的上述胃肠道副作用不耐受，不一定意味着对另一种药物也不耐受。例如，一些患者使用克拉霉素后出现了不可耐受的副作用，但使用阿奇霉素后没有这类副作用，而另一些患者出现了相反的情况。
另一方面，味觉障碍在克拉霉素治疗中相对常见，但在阿奇霉素治疗中罕见。如果临床上不宜减量或改用阿奇霉素，可尝试用口香糖、硬糖或碎冰掩盖异常味觉，但通常不会明显减轻症状。
QT间期延长和心血管事件— 所有大环内酯类药物均可引起QT间期延长。在给予其中一种药物之前，医生必须确定患者有无尖端扭转型室性心动过速的风险，比如有长QT间期史、在同时使用其他可延长QT间期的药物 、药物相互作用、年龄较大、电解质异常。考虑对存在心血管事件风险的患者使用大环内酯类时，虽然医生需评估尖端扭转型室性心动过速的风险，但还必须考虑到其他抗生素也可能延长QT间期，比如左氧氟沙星。同样，还应考虑因某些适应证而使用大环内酯类患者的潜在获益。
使用大环内酯类还可引起心血管死亡率和全因死亡率升高，但不是所有相关研究均一致显示这种相关性。研究结果有差异的原因可能包括：患者群体差异，例如年龄、有无基础心血管疾病，或者某些P-糖蛋白多态性；感染的严重程度不一；研究方法不同及其他因素。
由于阿奇霉素和克拉霉素可能引起心脏不良事件，美国FDA发布了关于使用这两种药物的警告：
●2013年，美国FDA发布警告：阿奇霉素使用者有出现QT间期延长和可能致死性尖端扭转型室性心动过速的风险。该警告的依据是一项回顾性队列研究；研究显示，与未使用抗生素的倾向评分匹配对照组相比，阿奇霉素5日疗程组的心血管死亡风险升高(HR 2.88，95%CI 1.79-4.63)，全因死亡风险也升高(HR 1.85，95%CI 1.25-2.75)。与使用阿莫西林或环丙沙星的倾向评分匹配对照者相比，阿奇霉素5日疗程组的心血管死亡风险也更高；但比较阿奇霉素与左氧氟沙星时检测到的风险升高无统计学意义。总体而言，已知有心血管疾病患者的风险可能更高，并且风险高低还与基础疾病的严重程度有关。
●美国FDA在2017年发布警告：冠状动脉疾病患者使用克拉霉素后死亡风险升高。该警告的依据是一项随机试验的10年随访研究；研究评估了4373例稳定性冠状动脉性心脏病患者，使用克拉霉素或安慰剂治疗动脉粥样硬化。克拉霉素组在10年随访期间的全因死亡风险升高(HR 1.10，95%CI 1.02-1.38)，在随访3年内的心血管死亡风险升高(HR 1.42，95%CI 1.09-1.84)。此外，评估克拉霉素治疗基础细菌感染的一些流行病学研究显示心血管死亡风险升高，但也有一些研究例外。
●美国FDA于2021年发布一项警示，所有使用阿奇霉素的患者发生急性心血管死亡的风险均升高，尤其是用药的最初5日内。该警示的依据是观察性研究，其中一项研究显示，阿奇霉素暴露后的急性心血管死亡风险高于阿莫西林暴露后(HR 1.71，95%CI 1.06-2.76)。但其因果关系尚不明确。
其他— 任何大环内酯类药物都有可能发生重度不良反应，只是发生率非常低，包括全身性过敏反应、Stevens-Johnson综合征、药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS)、假膜性结肠炎，以及重症肌无力加剧。因为阿奇霉素的半衰期长，该药的重度反应可能持续数日。已有使用阿奇霉素、克拉霉素和红霉素后出现不可逆性听力损失的报道。也有使用大环内酯类后出现可逆性听力损失的报道，尤其是大剂量用药后。
研究发现，造血干细胞移植术后长期使用(2年)阿奇霉素预防闭塞性细支气管炎，出现恶性肿瘤复发和死亡的风险增加。这一结果导致这项研究提前终止，美国FDA也于2018年8月发布安全通报，警告不要对血液或淋巴系统恶性肿瘤患者长期预防性使用阿奇霉素。急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征患者在造血干细胞移植后长期使用阿奇霉素，还会出现恶性肿瘤复发率增加；造血干细胞移植术后使用阿奇霉素治疗闭塞性细支气管炎的患者出现了第二肿瘤。相比之下，使用阿奇霉素治疗已确诊的中至重度慢性移植物抗宿主病，或异基因干细胞移植后用该药治疗闭塞性细支气管炎的患者，未出现恶性肿瘤复发率和死亡率增加。
药物相互作用
大环内酯类可发生多种药物相互作用，其中很多是通过抑制肝细胞色素CYP(P450)3A酶而介导。与克拉霉素和红霉素相比，阿奇霉素对肝细胞微粒体酶CYP3A4的抑制弱得多，所以阿奇霉素相关、有临床意义的药物相互作用明显更少。然而，由于阿奇霉素是CYP3A4的弱效抑制剂和P-糖蛋白药物转运体的强效抑制剂，故与之相关有临床意义的药物相互作用也有报道，只是更少。例如，同时使用阿奇霉素会增加他汀类相关横纹肌溶解的风险，包括在杂合型SLCO1B1基因多态性患者中，该多态性会减少肝脏对辛伐他汀的摄取。在年龄>66岁、使用直接抗凝药(达比加群、阿哌沙班和利伐沙班)的患者中，同时使用克拉霉素的出血风险高于阿奇霉素。据另一项研究报告，有患者在同时使用克拉霉素和秋水仙碱后死亡，现已发布了秋水仙碱的具体减量推荐。
一项人群回顾性队列研究纳入平均年龄为76岁的老年人，与阿奇霉素+钙通道阻滞剂相比，克拉霉素+钙通道阻滞剂组因急性肾损伤住院的风险小幅升高、但有统计学意义(绝对危险度增加0.22%，95%CI 0.16%-0.27%)；该组的因低血压住院风险也升高(绝对危险度增加0.04%，95%CI 0.02%-0.07%)，全因死亡风险也升高(绝对危险度增加0.43%，95%CI 0.35%-0.51%)。尽管克拉霉素+钙通道阻滞剂联合用药的风险似乎较小，但对于老年患者或其他有急性肾损伤风险的患者，应慎重考虑是否联用。
在开具大环内酯类处方时，也应考虑药理作用相加引起的药物相互作用。例如，阿奇霉素和抗组胺药西替利嗪均可延长QTc间期；两者联用治疗上呼吸道感染时，在治疗的最初4日内QTc间期显著延长。
