慢阻肺老李反复加重，医生给他开了阿奇霉素长期口服

慢性阻塞性肺病是一种常见的由吸烟引起的炎症性肺病，其特征是持续的气流受限，以及反复地呼吸道症状急性恶化，称为「急性加重」。2019年，就有323万人死于慢阻肺，全球各地的发病率和死亡率均以慢阻肺病为主。慢阻肺的急性加重是入院的主要原因。

李四今年65岁了，是一个老慢阻肺患者，55岁的时候，他因为长期吸烟导致的咳嗽和活动后呼吸困难到医院看病，医生给他诊断慢阻肺，并且给他查了肺功能，发现他的肺功能还剩下45%，已经损失了55%，于是建议他停止吸烟，并且使用支气管扩张剂吸入治疗。李四听从了医生的建议，戒了烟，开始使用吸入剂治疗，但是用药并不是很规律，夏天好的时候就没有用，冬天有时候一天一次，有时候还忘记了。

刚开始的那几年，吸入剂的效果还不错，但是随着年龄的增大，药物使用的时间的延长，李四发现药物的效果越来越差，并且，每年经常会感冒，特别是冬季，总要感冒住院打针，3年前，一次住院期间，医生给他复查了肺功能，发现已经下降到了35%，于是就把吸入剂给他改成了最新的3联吸入剂，那时候一盒药的价格是800元左右，但是为了治病，老李也没办法，只有硬着头皮买药，大部分费用还是老李自己出，有时候子女也会给老人一点，老李不愿意向子女要钱，总是省吃俭用，怕给孩子增加负担。2021年1月，三联吸入剂通过国家医保谈判，价格降到了239元，老李的病情也每况愈下，他现在已经不奢望能治好了，他唯一的要求就是不要总是感冒，不要已到了冬天就加重住院，希望冬季能够平稳的度过。

我看了老李的病情后，给他处方了阿奇霉素治疗，每天口服0.25/片。吃了半年，今年冬天，老李总算没有感冒发病，在家里还算平稳。

长期使用阿奇霉素有1个好处和4个副作用，一类人可以获得净收益

长期口服阿奇霉素，到底有什么好处，有哪些副作用？是获益＞副作用，还是副作用＞获益？这是老李最想知道的问题。

阿奇霉素的好处-增强肺部免疫力，预防反复加重

预防急性加重是慢性阻塞性肺疾病管理的主要目标。药物治疗是这种预防的核心组成部分。一项涉及1142名受试者的大型随机对照试验(rct)显示，每天使用小剂量阿奇霉素治疗(一种可以提高肺部免疫力，免疫调节特性的广谱抗菌素) ，可以减少27% 的恶化率。基于这些结果，目前建议那些已经使用最大剂量吸入剂治疗，每年仍然反复加重的患者使用维持性阿奇霉素。然而，阿奇霉素的日常使用与副作用有关，包括抗生素抗药性、听力受损、心脏的副作用、胃肠道症状，长期而言，这些副作用的风险是否超过阿奇霉素的益处一直受到关注。

长期使用阿奇霉素的四个副作用

1、阿奇霉素耐药：在抗菌素耐药性方面，国外绝大多数研究比较了阿奇霉素使用者和对照组的大环内酯类耐药细菌的耐药率。cochrane 系统综述报告说，由于方法的不同，作者无法汇集有关耐药率的数据，并指出没有足够的证据预测耐药率如何影响社区的耐药模式。迄今为止时间最长的研究表明，阿奇霉素的有效期至少为2年，然而，到第3.13年，其有效性下降了34% 。以上研究都是国外的研究，然而对于我国来说，由于早年抗生素的广泛使用，阿奇霉素早已耐药严重，普通的肺炎球菌，阿奇霉素耐药超过90%。国内一项入选了179名社区获得性肺炎的患儿的前瞻性研究显示：在肺炎支原体培养阳性的45例患儿中，对大环内酯的耐药率高达98%，所以，其实国内来说，阿奇霉素早就严重耐药了，我们根本就不需要考虑耐药的问题了。所以，我自己的患者，如果想抗感染治疗，我从来不让他们用阿奇霉素，因为大部分都没效果。

2、心脏毒性：关于阿奇霉素心脏毒性的主要担忧是心电图QT间期延长及其相关的猝死。一项大型美国研究表明，风险主要发生在在接触阿奇霉素的头5天。相反，另一项大型研究没有发现阿奇霉素和心脏死亡之间的联系。所以，心脏的副作用目前还存在争议，需要密切观察，定期复查。

3、听力损失：阿奇霉素可以导致听力损失的额外风险，部分患者服用过程中出现听力降低。

4、胃肠道反应：在使用阿奇霉素的病人中，呕吐、腹痛、腹泻和食欲下降是最常见的胃肠道症状。胃肠道症状在所有不良反应中，发生率是相对高的，但是带来的后果是最轻微的。

一类人可以从长期口服阿奇霉素中获得净收益：收益＞风险

研究证明，对于那些使用最大吸入量治疗仍有阳性加重史的肺功能分级为≥II级的慢阻肺患者，在基线心电图上显示一个正常的QT间期，并且没有哮喘或耳聋，加入阿奇霉素是有益的。

阿奇霉素对这类患者产生净效益的概率超过90%。分组分析显示，这些好处主要集中在那些目前不吸烟，并且在过去12个月中有阳性病史的患者。

1、使用最大剂量的吸入剂治疗仍有每年≥1次的加重

2、心电图上显示一个正常的QT间期，并且没有哮喘或耳聋

3、既往曾经吸烟，但是目前已经完全戒烟

这里的净收益引入了一个经济学指标：质量调整寿命年(QALYs, Quality-adjusted life years) 一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预。

阿奇霉素的预期增益QALYs：0.179

三联吸入剂疗法的预期增益QALYs：0.137

双联疗法的预期增益QALYs：0.131

最后，研究表明，阿奇霉素对于有阳性加重病史的慢性阻塞性肺疾病患者是非常有益的，风险获益比是合理的。

参考文献：Benefit–harm analysis of azithromycin for the prevention of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Safa Ahmadian, Don D Sin, Larry Lynd, Mark Harrison, Mohsen Sadatsafavi

doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-217962

医学科普，仅供参考，不能替代医生就诊