脱口秀演员杨波出轨轻生风波后称吃头孢喝酒，后又发博称自己已经没事了。头孢配酒，真的说走就走吗？
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2024年2月4日，脱口秀演员杨波再度回应出轨风波，文章开头留下一句这是一条定时微博，你们看到的时候我应该已经往生了... 疑似轻生。
据@搜狐娱乐 报道：2月4日下午，@脱口秀杨波 已经在朋友圈回应疑似轻生一事：大家别担心了，我没事儿，我发现头抱喝酒根本死不了，除了胃有点不舒服，一点事没有。很多人和警察也已经找到我了，对不起让大家担心了。
新浪微博上也能看到下面截图：朋友们和同事们都在，我没事了，不好意思让大家担心了。抱歉这几天因为个人私事占用了大家这么多时间，为我的不成熟向所有人道歉！另外，从今天起，我会注销微博。再次对大家说声抱歉。我在微博搜索@脱口秀杨波，发现的确已经搜不到他的微博账号了，疑似已经注销了。
童爸点评：网上经常有人讲头孢配酒，说走就走，但是我观察过很多案例，却没有发现一例同时吃了头孢和酒后出现死亡的真实案例。双硫仑样反应是一种药物不良反应，特别是在服用某些药物后饮酒时出现的一系列症状。双硫仑样反应的机制主要与药物抑制乙醛脱氢酶有关，这种酶是乙醇正常代谢的关键酶之一。当这种酶被抑制后，乙醇不能正常代谢为乙酸，而是积累成有毒的乙醛，即使饮用少量乙醇也会引起乙醛中毒的反应。典型的双硫仑反应会引起面部潮红、恶心呕吐、头痛眩晕、呼吸困难、心律失常、血压降低、意识丧失，死亡少见。
首先，不是所有的头孢类药物都会引起双硫仑样反应。其次，双硫仑样反应不是说头孢+酒会产生什么严重的有毒物质，而是双硫仑类物质会影响乙醇/乙醛的代谢，从而导致乙醇/乙醛的中毒。但是在酒精摄入量较低的情况下，是不可能引起死亡的。饮酒的亚洲人中75%会出现潮红反应，这种反应类似于服用双硫仑的患者对乙醇的反应。亚洲人出现潮红反应是因为ALDH-2同工酶相对缺乏导致乙醛累积。虽然乙醛可能是肝损伤的潜在加速剂，但因潮红反应而拒绝摄入更多酒精通常可以抵消此风险。例如，携带该基因型的中国受试者酗酒率远低于其他中国受试者。详情可见本文：【5.6 头孢配酒说走就走？】
而杨波之所以轻生的原因，是因为2024年2月1日有网友发文爆料杨波劈腿，在有女友的情况下出轨女粉丝，女粉发现杨波事后翻脸不认人，所以发文曝光此事，并公开酒店照片。杨波在2月2日发文回应此事，承认和女粉丝到海边散步并接吻，但否认在酒店发生关系，事后也跟女友道歉。杨波还公布女方的大学生的身份，指是女粉主动约的自己，在酒店没有发生什么事，女粉丝一直追着他不放，逼迫交往并让要求杨波拍下女方裸照，两人拉拉扯扯近3个月，互删后女方仍不断威胁，为达目的不择手段。杨波指自己找了女粉丝的大学辅导员，但老师表示放假了管不了，指女方有精神问题，在学校就出过事。
童爸点评：杨波承认在有女朋友的情况下和该女子接吻，这已经严重践踏道德底线了！关注这件事情的八股，大家在网上一搜就能看到更多。不过这届网友太有才了，模仿杨波写的段子，让我狂笑五分钟——啊啊啊啊啊！
很多家长误以为——别人滥用抗生素不关我的事情，只要我家孩子不滥用抗生素就好了。这种认识是错的的，因为别人滥用抗生素可能造成你的孩子感染耐药菌后无药可用！2023年秋冬季的这一波支原体（最小的细菌）感染，很多5岁以上的孩子确诊支原体肺炎后反复使用1-2个疗程阿奇霉素，却始终不能退热！这是为什么？就是因为我国阿奇霉素的大量使用（甚至主要是滥用）已经导致了支原体对于阿奇霉素出现了很高的耐药性，阿奇霉素对于耐药的支原体已经失效了！当你家孩子感染了耐药的支原体，使用阿奇霉素当然就无效了呀！这和你家孩子之前是否使用过阿奇霉素根本就没有关系！我国指南在几年前都已经把成人肺炎支原体肺炎的首选药从阿奇霉素改为了多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星，阿奇霉素退居为次选药。目前的情况下，大孩子感染支原体后出现了支原体肺炎，你这个时候吃阿奇霉素几乎就是在延误对孩子病情的治疗。我建议如果五岁以上儿童诊断了支原体肺炎（支原体核酸阳性+体征为肺炎），直接咨询靠谱的循证医生，医生很可能会建议孩子直接使用多西环素。推荐阅读：《这个视频教你20秒学会判断是支原体肺炎还是甲流！支原体肺炎多见于5岁及以上的孩子，5岁内少见！》
细菌的传染性往往远弱于病毒，如果一个班级的孩子短时间内纷纷发热，基本上可以确定是出现了病毒感染。例如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、新冠病毒、水痘病毒、轮状病毒、诺如病毒、肠道病毒（手足口病/疱疹性咽峡炎）等。血常规和CRP一般都无法准确判断感染类型（细菌感染），高明的医生主要是通过蛛丝马迹的症状来追查线索，如果有必要则继续查病原体。例如，孩子感染后出现了发热，且伴有典型的病毒感染之一——鼻卡他（鼻塞、鼻涕、喷嚏、咳嗽）、喉炎、喘息、结膜炎、咽峡炎和手足口疱疹，那么一般不能轻易去怀疑细菌感染，因为任何一种细菌感染都无法解释上面的症状。当医生要给患者开抗生素时，应该对自己发出灵魂三问——是否存在感染？如果存在感染那么感染部位在哪里？而可能的病原体是什么？
家长面对儿童感冒发热，如果没有严重表现，一般可以对症护理。但是同时要警惕出现继发的细菌感染。如果孩子反复发热超过3-5天，或者第二次复发发热超过48小时，或者孩子精神状态特别差，都要再看医生。那么如何判断出现细菌感染呢？这个已经不是一个科普问题了，而是一个临床诊断问题。常见的继发细菌感染包括急性细菌性中耳炎、细菌性鼻窦炎、肺炎。急性细菌性中耳炎，需要根据孩子的症状（一般为发热+耳痛），结合鼓膜膨出的症状；急性细菌性鼻窦炎，一般有三条判断标准（主要根据症状+病史）；肺炎，一般根据儿童反复高烧+强烈咳嗽+呼吸急促，或固定的细湿啰音（有必要的情况下拍片）。此外，婴幼儿反复发热的原因还有尿路感染（需要做尿培养或初步做尿常规）。三四岁以上儿童还需要警惕链球菌性咽炎/猩红热。猩红热，主要根据典型皮疹诊断；链球菌性咽炎，推荐做链球菌咽拭子。皮肤脓肿，主要根据症状来判断。这些疾病，我都已经单独汇总为科普笔记了，在【童爸育儿】微信公众号的对话框发送对应的关键词（上面黑体字），就可以看到科普笔记。此外，婴幼儿反复发热但是没有明显呼吸道症状，还要排查川崎病（反复发热五天+皮肤粘膜症状+白细胞crp明显升高）的可能。
冬季5岁以上儿童出现发热、咽痛必须要排查链球菌性咽炎！下图中，图3是扁桃体周围脓肿是必须用抗生素的，这类似是躯体上的【皮肤脓肿】，但是扁桃体周围脓肿很少见。图5会高度怀疑是链球菌感染引起的，图1也会有一些怀疑，但是专业医生也不容易判断的，一般需要做链球菌咽拭子快速抗原检测或者做链球菌咽拭子细菌培养确认。图2、图4（EB病毒感染引起的典型症状）、图6（扁桃体结石）没有用抗生素的指征。
童爸前言：你家宝宝最近10次感冒发热吃了几次抗生素？正常的健康儿童如果10次感冒发烧就用了五六次以上抗生素，那肯定绝大多数都是滥用——因为病毒感染后出现继发的细菌感染的概率很低，很多疾病都有过一些专门的研究，例如呼吸道合胞病毒引发的毛细支气管炎出现继发的细菌感染的概率低于2%。一般来说，正常儿童10次感冒发热后需要吃抗生素的次数低于1-2次。童童最近八九年都没有因为感冒发热吃过抗生素，而我自己超过10年没有因为感冒发热吃过抗生素了。
请你带着下面这些疑问来读这篇文章。
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儿童咽痛就要用抗生素吗？
儿童扁桃体红红的就要用抗生素吗？
儿童流黄绿色鼻涕就要用抗生素吗？
儿童急性支气管炎需要用抗生素吗？
儿童颈部淋巴结肿大就要用抗生素吗？
儿童肠系膜淋巴结肿大就要用抗生素吗？
血常规里白细胞超标就要用抗生素吗？
C反应蛋白CRP超过10-30就要用抗生素吗？
儿童频繁呕吐后白细胞和CRP都很高就要用抗生素吗？
淀粉样蛋白酶SAA很高就要用抗生素吗？
医生诊断为混合感染时就要用抗生素吗？
医生又开奥司他韦又开抗生素时需要用抗生素吗？
儿童肺炎就一定需要使用抗生素吗？
儿童呼吸道疾病预防性使用抗生素是正确的吗？
儿童大便常规里检查出来有白细胞就要用抗生素吗？
儿童大便有血丝就要用抗生素吗？
儿童轻微外伤就需要预防性吃抗生素吗？
小婴儿反复发热要警惕尿路感染吗？
......
本篇目录
一、颠覆你认识的观点
1.1 抗生素不是消炎药
1.2 不存在细菌性感染这种病
1.3 病毒感染合并细菌感染不常见
二、儿童门诊常见的细菌感染疾病
三、何时应该使用抗生素
3.1 判断细菌感染并不容易
3.2 哪些情况需要抗生素
3.3 关于链球菌咽拭子
3.4 验血能判断细菌感染吗？
3.5 科普文汇总：美国儿科学会文章
3.6 科普文汇总：陈小舒科普文章
3.7 科普文汇总：进阶文章
四、国内滥用抗生素依然严重
4.1 预防性使用抗生素是典型的滥用
4.2 这些都是滥用抗生素
4.3警惕医生同时开奥司他韦和抗生素
4.4 咽喉发炎必须用抗生素？
4.5 滥用抗生素有很多远期影响
4.6 科普文汇总：避免滥用抗生素
五、抗生素剂量和使用
5.1 阿莫西林的标准剂量和高剂量
5.2 口服头孢菌素的分类
5.3 抗生素可以混到牛奶里吗？
5.4 这些抗生素不安全
5.5 抗生素腹泻
5.6 头孢配酒说走就走？
5.7 科普文汇总：外用抗生素药膏
六、手术和拔牙预防性使用抗生素
七、抗生素过敏和皮试问题
7.1 国外主流都不做头孢皮试
7.2 抗生素速发型和延迟型超敏反应
7.3 科普文汇总：抗生素皮试
八、抗生素耐药问题
8.1 耐药和耐受的区别
8.2 如何应对耐药问题
8.3 不应用抗生素应立即停药
笔记：童爸汇总的关于细菌感染和抗生素的科普文章
分类：科普文章汇总——细菌感染和抗生素
关键词：细菌感染、抗生素、抗菌素、消炎、消炎药、青霉素、头孢、阿莫西林、庆大霉素、咽拭子、皮试。
在童爸育儿对话框发送关键词
【细菌感染】【抗生素】
就可获取本篇科普笔记
【最后修订：2024.2.4】
一
颠覆你认识的观点
1.1 抗生素不是消炎药
@罗百竹：如果只能用一句话来科普抗生素，我会选择这句话——抗生素不是消炎药，抗生素对普通感冒无效！！狭义的抗生素就是指抗菌素，广义的抗生素还要包括抗真菌药物等，本文仅仅讨论狭义的抗生素（也就是抗菌素）。儿童感冒只要没有出现继发的细菌感染不需要使用抗生素！而3岁内儿童感冒后出现继发细菌感染的概率一般低于5%，甚至根据翟医师提供的一个研究：3岁以下因为呼吸道合胞病毒感染住院的孩子，继发细菌感染的只有1.2%，继发细菌性肺炎的只有0.9%。儿童急性支气管炎不需要使用抗生素，但是需要警惕儿科医生把细菌性鼻窦炎误诊为支气管炎！使用抗生素应有充分证据，一般来说仅仅根据血常规并不能判断是否存在细菌感染，且对于儿童感冒预防性使用抗生素无效。
严谨的医生和药师不会把抗生素叫做消炎药！把抗生素叫消炎药这是民间的做法，一名医生不应该被菜场大妈所引导。所有的专业医学书里，都不会把抗生素叫成消炎药，正确的叫法叫抗菌素/抗菌药物，可以对抗由细菌或支原体引起的特定感染。当人体在抗生素的帮助下控制了敏感菌造成的感染之后，由这些敏感菌感染引发的炎症自然也就消了。一方面，抗生素并不直接消炎；另一方面，如果身体的炎症不是敏感菌引起的，用了抗生素也起不到消炎的作用。而真正的消炎药有两种：一类就是我们常说的激素，如可的松、氢化可的松、地塞米松等；另一类是消炎止痛药，如布洛芬、阿司匹林等。记住真正的抗炎药是布洛芬这类非甾体抗炎药，而不是抗生素！
@罗百竹：回答一位网友的问题时，我才意识到——我已经想不起来上次吃抗生素是什么时候了，估计少说也在20年前了。当然，我并不是那么早就懂循证医学，而是单纯因为生病后不喜欢吃药，所以我一般感冒后都不吃什么药，抗几天就好了。童童小时候吃过很多次抗生素，但是三四岁之后我记得他也没吃过抗生素了。你还记得你最近一次吃抗生素是什么时候吗？
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1.2 不存在细菌性感染这种病
@罗百竹：父母带孩子去看医生，医生验血后说是病毒感染混合细菌感染，然后还是给开了抗生素。这种情况很常见，经常出现在儿童感冒、急性支气管炎、急性胃肠炎等疾病中。甚至有时候医生根据验血单直接给孩子诊断为【细菌性感染】，然后就开抗生素。那么这时候孩子需要吃抗生素吗？
童爸点评：并没有任何一种疾病，名字叫【细菌性感染】。医生的诊断写【细菌性感染】是不合格的，医生可以诊断这些疾病——链球菌性咽炎（细菌性咽炎）、猩红热、尿路感染、急性中耳炎（急性细菌性中耳炎）、鼻窦炎（急性细菌性鼻窦炎）、肺炎（病毒性肺炎/细菌性肺炎/支原体肺炎）、皮肤脓肿（疖肿/疖肿）、迁延性支气管炎、细菌性胃肠炎（但是需要注意大多数细菌性胃肠炎不需要用抗生素）、脑炎/脑膜炎（病毒性/细菌性）、全身炎症反应综合征/脓毒症、等。但是医生不能诊断——【细菌性感染】。如果你遇到了这样的医生，我强烈建议你线上咨询靠谱医生的第二诊疗意见！
1.3 病毒感染合并细菌感染不常见
@罗百竹：医生看病要坚持一元论原则。当一种病因可以解释所有症状的时候，一般就不应该用两种病因来解释。孩子同时被两种病原体感染？这个概率不是没有，但是真的太小了，因为1% ×1%=万分之一。一方面在病毒感染的最初几天里很少合并细菌感染。另一方面，很多疾病都有过一些专门的研究——例如，婴幼儿毛细支气管炎合并细菌感染的几率很低。根据翟医师提供的一个研究——3岁以下因为呼吸道合胞病毒感染住院的孩子，继发出现细菌感染的只有1.2%，继发出现细菌性肺炎的只有0.9%。家长可以连续观察一个门诊医生，你看看他/她会对多少孩子诊断病毒感染混合细菌感染？！如果对大多数孩子都这么诊断，那肯定是一个不合格的医生。当然，当孩子的症状无法用一种病原体感染解释，或者当孩子的初始治疗失败，或者孩子病情好转后又忽然恶化，那么医生必须要考虑诊断错误或者出现了合并/继发感染。
@罗百竹：现在很多医院可以测呼吸道合胞病毒的抗原或核酸，但是很多孩子查出呼吸道合胞病毒抗原/核酸阳性后，医生依然坚持要开抗生素，我表示难以理解！2024年1月，国家儿童健康与疾病医学研究中心、中华医学会儿科学分会感染学组、上海市医学会感染病分会在《临床儿科杂志》发表了《儿童呼吸道合胞病毒感染临床诊治中国专家共识（2023年版）》。其中，建议10(共识水平:96%)明确指出：RSV下呼吸道感染儿童合并细菌感染率低，不推荐常规应用抗生素，仅在明确有继发细菌感染的临床证据时酌情应用。据纽约罗彻斯特大学医学院一项为期9年、纳人565例RSV感染儿童的前瞻性研究，继发细菌感染率为1.2%；即使在接受抗生素治疗的212例患儿中，该比例也仅为1.8%。
UpToDate临床顾问：肺炎是流感最常见的并发症。肺炎类型包括继发性细菌性肺炎、细菌和病毒混合感染性肺炎、原发性流感病毒性肺炎。并发细菌性肺炎在平素体健年轻流感患者中的比例约为0.5%，在老年患者和有易感因素者中至少为2.5%。细菌性肺炎通常发生于流感发病后数日内。提示肺炎的症状和体征包括咳嗽伴呼吸困难、呼吸过速、缺氧和发热。若患者在急性流感发作3-5日后持续存在症状和体征(包括高热和呼吸困难)，则应考虑为原发性流感病毒性肺炎。继发性细菌性肺炎患者的流感症状和体征最初常有改善(包括发热消退)，随后会再次出现发热和咳脓痰。
@罗百竹：我再次推荐这篇文章——化繁为简高手康健教授：谈谈临床思维的几个原则与细节！对于青年医生来说，建立一个良好的临床思维是至关重要的，中国医科大学附属第一医院的康健教授就和大家一起谈谈临床思维的几个原则与细节。
● 原则1：能常见病解释，不少见病解释；不能圆满解释时，不可忽视少见病；
● 原则2：能一元论解释，不多元论解释；
● 原则3：能器质性解释，不功能性解释。
除此之外，我们还要理清关系：
① 现象与本质的关系，发热、咳嗽、咳痰；
② 共性与个性的关系，哮鸣音；
③ 局部与整体关系：血管炎；
④ 主要矛盾与次要矛盾，肺栓塞。
但另外一个原则，当几个可能摆在你面前危及生命的疾病，要优先排除。
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二
儿童门诊常见的细菌感染疾病
@罗百竹：儿童门诊常见的细菌感染疾病包括：细菌性中耳炎、细菌性鼻窦炎、链球菌性咽炎/猩红热、细菌性泌尿道感染、细菌性肺炎、皮肤脓肿、迁延性支气管炎等。如果婴儿反复3-5天发烧且找不到明显的病因，除了怀疑幼儿急疹，也要警惕泌尿道感染（可以先初步做一个尿常规）和川崎病。如果的确需要使用抗生素则应该用够疗程：细菌性中耳炎通常为7-10天；细菌性鼻窦炎通常为10-14天；链球菌性咽炎一般要求10天；对于泌尿道感染——有发热症状的患儿通常需治疗10日，无发热症状的患儿通常接受3-5日短疗程治疗；对于4月龄及以上婴儿和儿童的无并发症的细菌性肺炎，建议治疗7-10天，如果使用阿奇霉素则疗程为5天。各种细菌性感染疾病都有推荐的首选抗生素，应该根据权威的医学组织指南并结合本地的具体情况有针对性地选择。对于儿童比较安全的口服抗生素包括β-内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素，在儿童常见疾病中一般应该首选口服这两种抗生素。β-内酰胺类抗生素包括青霉素及其衍生物、阿莫西林、头孢菌素等；大环内酯类抗生素包括了红霉素、罗红霉素、克拉霉素以及阿奇霉素等。而在一些特殊疾病中，医生根据具体情况可能会权衡利弊后选择其他种类的抗生素。
@罗百竹：如果有必要吃抗生素，则要吃够疗程。如果发现没有必要吃，随时可以停药。当需要使用抗生素时，为什么一定要吃够疗程？因为根据uptodate的资料，猩红热或链球菌性扁桃体炎咽炎使用青霉素或阿莫西林的疗程一般是10天，而吃三天抗生素就停药其复发率高达50%！尽管患者通常在治疗的最初几日内症状就可得到改善，但治疗3日后停用青霉素，复发的可能性比治疗7日后停药高(50% vs 34%)。
@罗百竹：家长面对儿童感冒发热，如果没有严重表现，一般可以对症护理。但是同时要警惕出现继发的细菌感染。如果孩子反复发热超过3-5天，或者第二次复发发热超过48小时，或者孩子精神状态特别差，都要再看医生。那么如何判断出现细菌感染呢？这个已经不是一个科普问题了，而是一个临床诊断问题。常见的继发细菌感染包括急性细菌性中耳炎、细菌性鼻窦炎、肺炎。急性细菌性中耳炎，需要根据孩子的症状（一般为发热+耳痛），结合鼓膜膨出的症状；急性细菌性鼻窦炎，一般有三条判断标准（主要根据症状+病史）；肺炎，一般根据儿童反复高烧+强烈咳嗽+呼吸急促，或固定的细湿啰音（有必要的情况下拍片）。此外，婴幼儿反复发热的原因还有尿路感染（需要做尿培养或初步做尿常规）。三四岁以上儿童还需要警惕链球菌性咽炎/猩红热。猩红热，主要根据典型皮疹诊断；链球菌性咽炎，推荐做链球菌咽拭子。皮肤脓肿，主要根据症状来判断。这些疾病，我都已经单独汇总为科普笔记了，在【童爸育儿】微信公众号的对话框发送对应的关键词（上面黑体字），就可以看到科普笔记。此外，婴幼儿反复发热但是没有明显呼吸道症状，还要排查川崎病（反复发热五天+皮肤粘膜症状+白细胞crp明显升高）的可能。
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三
何时应该使用抗生素
3.1 判断细菌感染并不容易
@罗百竹：孩子忽然发烧，90%以上是病毒感染，所以一般默认是病毒感染；如果有证据显示可能是细菌感染，这时候才考虑细菌感染。基层医院喜欢给孩子验血（其实大多数是滥用），如果孩子的白细胞下降例如到3-4，中性粒细胞也降低，这时候绝大多数医生会认为是病毒感染，一般不会开抗生素了。其实，血常规不是任何一种细菌感染疾病诊断的金标准——一方面不能仅仅根据白细胞上升判断是细菌感染，另一方面也不能根据白细胞下降排除细菌感染。严重细菌感染也可能出现白细胞降低，但一般可以根据孩子的症状、精神状态排除严重感染。
@儿科医生王青梅：很多妈妈说，为啥我宝宝细菌感染了你也不给用抗生素，那些细菌在我宝宝体内还了得？其实吧，宝宝的免疫功能不是纸糊的，你看看人家的白细胞：中性粒细胞，淋巴细胞，巨噬细胞，跟表演魔术似的就把那些细菌和细胞碎片吞噬了。只要不是特难搞的，引起宝宝严重感染的，让宝宝的免疫系统去清扫这些病原会更好，这样宝宝的免疫系统才会更强大。这个视频让我想起辛弃疾的一句诗：沙场秋点兵，马作的卢飞快，弓如霹雳弦惊。宝宝的免疫系统就像军队，越练越强，不要啥都越俎代庖。不然，等宝宝的军队就要刀枪入库马放南山了，又该如何是好？
@医生魏玮：当不舒服集中在口、鼻、咽喉等上呼吸道附近时，除非医生通过各种方式证明诊断了是细菌性鼻窦炎、链球菌性咽扁桃体炎，否则都是没有使用抗菌药必要的。
@儿科医生小平平：区分细菌感染，还是病毒感染，对于医生来说，是比较难的。当然，也有医生觉得很简单，他只看血常规，白细胞高了、中性粒细胞百分比高了、C反应蛋白高了，一律按照细菌感染处理。实际上，只要是上呼吸道感染、支气管炎，出现细菌感染的可能性很小，如果没有强烈的细菌感染的证据，是不建议给这些患者，使用抗生素治疗的。
@叶盛医生：普通感染时来源于细菌还是来源于病毒的区分，有时候挺难的，不是验个血常规就能判断的。好在只要是轻症感染，就算是细菌感染，我们的人体往往也搞得定。所以对轻症感染不需要纠结一定是细菌还是病毒感染。懂这个道理之后，已经是高阶的儿科医生了。童爸补充：更重要的是识别较严重的细菌感染。
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✩儿科严医生：孩子发热、流黄涕和眼分泌物，病毒还是细菌感染？
3.2 哪些情况需要抗生素
怡禾医疗孙杰：其实发烧咳嗽也好，腹泻呕吐也好，哪怕是验血白细胞高，C反应蛋白高，也并不是绝对需要用抗生素的。因为，能导致这些问题的不仅仅有细菌感染，还有病毒感染。同时我们还要知道，感染所致的疾病里，大部分还是病毒感染，细菌感染只是其中很小的一部分。那在门诊中，到底有哪些情况需要抗生素治疗呢？今天我们就来梳理一下：细菌性扁桃体咽炎、急性中耳炎、细菌性鼻-鼻窦炎、泌尿道感染、细菌性肠炎、肺炎。我们来逐个分析一下：《怡禾医疗孙杰：到底哪些情况需要用抗生素？》
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3.3 关于链球菌咽拭子
@罗百竹：六岁内的儿童扁桃体炎/咽炎，大多数是病毒感染。当医生怀疑孩子是细菌性咽炎（链球菌性咽炎），一般推荐做链球菌咽拭子来确诊。循证医学证据显示——医生经验性判断链球菌性咽炎出错的可能较高。但是，很多地方做不了链球菌咽拭子，那么医生也只能经验性判断。我提醒一下，三岁内儿童的链球菌性咽炎很少见。如果是2岁内的小宝宝反复发热，又没有明显的呼吸道症状，那么还应该查尿常规或尿培养。
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3.4 验血能判断细菌感染吗？
童爸提醒：在【童爸育儿】公众号的对话框发送/回复关键词【验血】，就可以获取这个笔记的最新版本。
3.5 科普文汇总：美国儿科学会文章
✩美国儿科学会：为什么大多数的喉咙痛、咳嗽和流鼻涕不必吃抗生素？！
✩裴洪岗：美国儿科学会指南—儿童上呼吸道感染合理使用抗生素原则
3.6 科普文汇总：陈小舒科普文章
✩夏天的陈小舒：抗生素的滥用到底有多严重？真该用的时候你又用对了吗？
✩夏天的陈小舒：孩子咳嗽，可以吃抗生素吗？止咳药到底有没有用？究竟该怎么缓解？
✩夏天的陈小舒：孩子感冒流黄绿色的鼻涕，是鼻窦炎吗？需要用抗生素吗？什么时候需要用抗生素？
3.7 科普文汇总：进阶文章（重要）
✩翟医师：化脓性扁桃体炎是马上用药还是等等？(微博文章)
http://weibo.com/1743400230/DaeRifSih
精华：细菌感染需要马上吃抗生素吗？看病强调早诊断、早治疗，这条原则对大部分病都是适应的。但对儿童感冒发烧、咽炎/扁桃体炎这些常见病，晚点儿治疗有时候并没有想象那么坏，特别是病毒细菌傻傻分不清的时候。
✩翟医师：再谈化脓性扁桃体炎(微博文章)
https://weibo.com/1743400230/D8Wt59gmb
精华：细菌性咽炎/扁桃体炎多发于5岁～15岁的孩子，三岁以下很少，两岁以下则基本不考虑化脓性细菌性扁桃体炎的事。
✩@和睦家王惠民：病毒还是细菌感染，你怎么知道？(微博文章)
https://m.weibo.cn/status/3946705730599513
童爸提醒：有些文章是微博文章，需要你复制链接后发给好友点击。或者关注这些靠谱的医生，然后在他们的微博里搜索关键词就能看到。
四
国内滥用抗生素依然严重
4.1 预防性使用抗生素是典型的滥用
@罗百竹：就是要等到孩子出现了继发细菌感染再开始使用抗生素，就是要等到孩子出现了肺炎再开始治疗肺炎！预防性使用感冒药、抗生素等药物并不能预防细菌感染或肺炎的继发出现，儿童呼吸道疾病预防性使用抗生素就等于滥用抗生素，而且家长要警惕目前基层医院存在很多过度诊断和过度治疗儿童疾病的问题。针对儿童呼吸道疾病，我强烈推荐儿童接种hib疫苗（五联疫苗里有）、13价肺炎球菌结合疫苗（13价肺炎疫苗）、流感疫苗等收费疫苗。
@中国新闻网：【全国人大代表李秋：建议遏制儿童抗生素滥用防止超级细菌】 全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院院长李秋表示，预防性使用抗生素是典型的滥用抗生素，儿童抗生素滥用尤甚，抗生素滥用会导致儿童出现二重感染、营养不良、免疫力低下，以及幼儿患哮喘风险增加等多种危害。李秋建议，遏制儿童抗生素滥用，防止超级细菌出现，保障儿童用药安全。(2022年）
童爸点评：重庆医科大学附属儿童医院是中国的顶级儿童医院之一了，重庆儿童医院院长能提出遏制儿童抗生素滥用的议案，说明目前全国还是普遍存在抗生素滥用的严重问题。重庆医科大学附属儿童医院院长李秋表示——预防性使用抗生素是典型的滥用抗生素。但是实际上还有太多儿科医生在儿童上感中预防性使用抗生素。例如诊断为急性支气管炎开抗生素、例如孩子发热两天同时开奥司他韦和抗生素、例如有些医生还在说担心发展为肺炎所以就开了抗生素！还有很多医生在根据验血判断细菌感染，这也是错误的！
@翟医师：美国感染性疾病明智选择倡议：
1.避免为单纯的上呼吸道感染（包括支气管炎）开抗生素。
2.不要用抗生素治疗无症状的菌尿。
3.不要治疗呼吸道或胃肠道标本化验阳性的念珠菌。
4.预防性抗生素用药，患者出手术室后就不再用。
5.不要给有C反应蛋白（CRP）或降钙素原升高、但没有感染迹象的患者用抗生素。
4.2 这些都是滥用抗生素
@罗百竹：上呼吸道感染≈感冒，而急性支气管炎就是厉害一点的感冒，实际上也是按照感冒来护理即可。如果你带孩子去医院看医生，医生诊断为上呼吸道感染/急性支气管炎/支气管炎就开抗生素，那么就说明你遇到个庸医——他/她连上感和急性支气管炎都没搞懂！如果你遇到这样的情况，建议你换一个医生看看，或者付费咨询靠谱的循证医生。
@罗百竹：童爸一句话科普 正常的健康儿童如果10次感冒发烧就用了五六次以上抗生素那肯定绝大多数都是滥用——因为病毒感染后出现继发的细菌感染的概率很低，很多疾病都有过一些专门的研究，例如呼吸道合胞病毒引发的毛细支气管炎出现继发的细菌感染的概率低于2%。
@翟医师：有些孩子的身上能看到滥用、乱用抗生素的典型例子：1.不该用的时候乱用：很典型的感冒，打喷嚏，流清涕，咽喉痛，声音嘶哑，咳嗽有些痰，孩子状态很好，呼吸平稳，也随便吃阿奇霉素、头孢克洛。2.可该用的时候量又不足、疗程不够。典型的细菌性鼻窦炎/中耳炎，阿莫西林一次一小包，吃两三天完了。不按体重计算，不按疗程。
@翟医师：婴儿期的毛细支气管炎过度治疗很厉害，其中很多孩子被用了抗生素。很多医生误认为只要听到湿啰音就是肺炎，不知道毛细支气管炎的宝宝除了有哮鸣音，很多也都会有湿啰音，并不意味着合并了细菌感染。听到湿啰音就给抗生素是错误的做法。
@翟医师：中国儿科明智选择不要一看到胸片报告支气管肺炎就给抗生素。十个孩子咳嗽，九个报告支气管肺炎。即使典型的毛细支气管炎，报告也是肺炎。医生要亲自看片，并结合孩子的病史，状态，查体，综合考虑。胸片报告受多种因素影响，其中之一如下面UTD上所说：医生开具检查单的暗示。个人经验：十个报告支气管肺炎的，五个可以只观察、不给抗生素。
@翟医师：有些人只要看到白细胞/中性粒细胞高，就马上开抗生素。没有再想想，真有感染的话，感染在哪里？是肺，中耳，还是尿路感染？脓毒症比较急，可以在找不到感染部位时联合用广谱抗生素。病不重的话，还是要弄明白，针对性地用药。病情不重，又没有明确的细菌感染部位，不要轻易给抗生素。中耳炎是不是细菌感染，关键要看鼓膜有没有膨出（bulging)，只有充血/发红说明不了问题。肺炎的孩子，听到喘鸣，就不要轻易考虑细菌感染。口腔的环境很特殊，即使有疱疹/创面，也不容易合并细菌感染。疱疹性咽峡炎极少合并细菌感染，验血白细胞及C反应蛋白增高并不意味着细菌感染。
@翟医师：手足口病/疱疹性咽峡炎，有时候白细胞总数/中性粒细胞，C反应蛋白都可以很高，特别是发病早期，很容易被当成严重细菌感染，脓毒症。那要怎么区分呢？1.确实看到典型的疱疹。2.孩子状态好。3.没有其他部位感染的表现。有这三条就可以先观察。
@翟医师：疱疹性咽峡炎——1.看到有些孩子因为白细胞/中性粒升高，C反应蛋白高，输液一个星期，直到这些指标都正常，真的很痛心。2.看到疱疹，结合年龄及流行趋势就可以诊断。不必要化验血常规，也没有任何必要去做咽拭子排除链球菌感染。看病要坚持一元论原则。
@翟医师：口腔的环境很特殊，即使有疱疹/创面，也不容易合并细菌感染。疱疹性咽峡炎极少合并细菌感染，验血白细胞及C反应蛋白增高并不意味着细菌感染。这一张处方暴露出了从医到药的各种阴暗面：药品胡乱审批，该退市也不退市。头孢硫脒和单磷酸阿糖腺苷注射液，我微博中都提到过：全世界别的国家都没有再用了，就中国还在用。
@罗百竹：手足口病一般无需做各种化验，因为医生几乎不可能通过验血单判断手足口病是否出现了继发细菌感染。很多医生不知道手足口病也会引起白细胞和crp的上升，反而导致滥用抗生素。常见的儿童病毒感染疾病中，经常可能出现C反应蛋白升高到20-30。而在手足口病的案例中，白细胞和C反应蛋白都明显升高的情况则更加显著，例如白细胞经常升高到14-18，C反应蛋白升高到30-40（甚至更高），这并不意味着孩子出现了继发（或合并）细菌感染。C反应蛋白增高并非细菌感染特有，在没有明确的细菌感染的证据时，不要在轻症手足口病的情况下轻易给孩子使用抗生素。但如果是重症手足口病则需要进一步检查。
@翟医师：血清淀粉样蛋白A(SAA)国外没有人用于儿童感染性疾病诊断的。查了SAA高，CRP不高，怎么解释? 想尽办法给滥用抗生素找理由也是醉了。UpToDate临床顾问：血清淀粉样蛋白A（SAA）的浓度通常与CRP的浓度平行。尽管一些研究表明SAA是更为敏感的炎症性疾病标志物，但是针对SAA的检测并不能广泛用于常规临床实践。童爸点评：血清淀粉样蛋白A（SAA）虽然也是炎症指标，但是在病毒感染时会上升得非常高，例如可以到好几百，目前找不到一个可靠的数值来区分感染类型。
@翟医师：下面这样的病史，需要警惕感冒后合并了细菌感染。细菌感染要找到感染的部位才行，一是明确诊断，二是针对感染的部位选用合理的抗生素。不能不分青红皂白地乱开药。这个孩子虽然有些咳嗽，但呼吸不快，没有肺炎的体征。嗓子也只是红，我是最烦因为嗓子红给人抗生素的做法了! 嗓子红能说明什么问题？
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4.3 警惕医生同时开奥司他韦和抗生素
@罗百竹：奥司他韦不是广谱抗病毒药品，奥司他韦只用于流感，而不用于其他任何疾病。家长要警惕在门诊给孩子同时开奥司他韦和抗生素的医生大概率都是庸医。孩子发烧一两天去看医生，同时开抗生素+奥司他韦的医生不是好医生，同时开抗生素+奥司他韦+中成药的一定是庸医。流感可能会引起继发细菌感染（例如流感性肺炎可能会引起继发的细菌性肺炎），但是一方面总体上概率是很低的，另一方面不会发生得这么快的。
4.4 咽喉发炎必须用抗生素？
@罗百竹：扁桃体发炎，这是扁桃体在保护你！感冒、流感等病毒感染引起了扁桃体炎或咽喉痛怎么办？其实没什么太好办法，更不要盲目吃消炎药——也就是抗生素！炎症反应是一种人体的免疫系统为了应对外来有害刺激或病原体感染而形成的自我保护措施，炎症反应会导致红肿、发热、疼痛的症状。甚至可以说，没有炎症反应任何感染性疾病都不能痊愈！出现咽炎后不咳嗽比咳嗽更危险，因为上呼吸道感染中需要使用抗生素的链球菌性咽炎多是表现为咽痛而不咳嗽的！因为病原体杀伤咽部的上皮细胞，以及炎症反应导致了咽部的组织损伤，而修复受损的组织都需要时间，并没有灵丹妙药可以快速复原。儿童和成人的咽痛大多数不用治疗也会在3~7天内自己缓解。
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4.5 滥用抗生素有很多远期影响
@罗百竹：滥用抗生素有很多远期影响，其中有一种就是更容易出现过敏性疾病。什么样的孩子容易出现过敏性鼻炎？我看了一下童童就占了男性+花粉季出生+第一胎+儿童早期使用抗生素。UpToDate临床顾问：以下是已提出的或已证实的变应性鼻炎危险因素：
● 特应症家族史(即，发生变态反应性疾病的遗传易感性)
● 男性
● 花粉季出生
● 第一胎
●早期使用抗生素
● 孩子出生后第1年母亲吸烟暴露
● 暴露于室内变应原，如尘螨
● 6岁前血清IgE>100U/mL
● 存在变应原特异性IgE
4.6 科普文汇总：避免滥用抗生素
✩新语丝Miniponds：我来说说我在美国是如何看感冒发烧
✩陈小舒：抗生素的滥用到底有多严重？真该用的时候你又用对了吗？
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五
抗生素剂量和使用
5.1 阿莫西林的标准剂量和高剂量
@儿科医生付亦男：非常值得家长关注的一个问题——肺炎/中耳炎时的阿莫西林剂量！注意：阿莫西林说明书上的这个剂量对各种常见感染都低了，尤其对肺炎/中耳炎，这个剂量根本不够！阿莫西林有两个常见剂量：标准剂量和高剂量。引起肺炎/中耳炎最常的细菌为肺炎链球菌，由于过去几十年青霉素类抗生素的使用，肺炎链球菌对阿莫西林逐渐有耐药性，但是除了少数菌种，大多数情况都能通过提高阿莫西林的剂量来克服耐药，所以绝大多数指南都推荐高剂量阿莫西林来治疗肺炎与中耳炎。阿莫西林有两个常见剂量：标准剂量：每天45mg/kg，分成2-3次给，常用于鼻窦炎、细菌性咽炎/扁桃体炎等的治疗；高剂量：每天80-90mg/kg，分成2-3次给。用于肺炎和中耳炎的治疗。比如一个3岁的孩子，14kg体重，则每天需要约1200mg的阿莫西林，按照每袋125mg的阿莫西林，可以一次5包一天2次，或者一次3包一天3次。如果按照说明书上写1次1包是完全不够的！所以，当医生告诉你的剂量和说明书不一致的时候，并不一定是医生算错了，和医生沟通一下，不要擅自调整剂量。童爸提醒：高剂量阿莫西林用于肺炎和中耳炎的治疗，也用于部分细菌性鼻窦炎的治疗。
@耳鼻喉科朱医生(卓正医疗朱伟栋医生) ：阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂如果需要用到大剂量每天90mg/kg，最好用14:1的今利辰，这样克拉维酸钾剂量不会超标。详细方法：https://weibo.com/1628507870/Jpv4y4jOi
@叶盛医生：儿科叶话鼻窦炎 《叶氏666法》我发现一个计算14:1阿莫西林克拉维酸钾（今利辰，每包含600毫克有效成分阿莫西林这种，希望计算成90毫克每公斤每天剂量方案）剂量的简便方法。就是把体重公斤数除以6.66，得出的数据就是一天总量要吃几包。比如13.5公斤的人，一天总量是两包。17公斤的人一天总量是两包半。这个方法计算起来真是666！这里适合加一个WX表情，脸上有一个666的那个。
@罗百竹：细菌性肺炎和急性中耳炎和部分细菌性鼻窦炎应选择高剂量的阿莫西林，此时鼻窦炎一般推荐使用阿莫西林克拉维酸钾14:1；部分细菌性鼻窦选择标准剂量的阿莫西林克拉维酸钾，这时候可以选择阿莫西林克拉维酸钾7:1。阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂7:1，国内可以选择这两个品牌：澳美制药的【奥先】或广州白云山的抗之霸系列【金力舒】。临床上也有很多医生并未严格根据指南来推荐用量。童爸提醒：如果实在买不到阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂14:1，也可以考虑采取（纯阿莫西林+阿莫西林克拉维酸钾7：1）/2=阿莫西林克拉维酸钾14：1的方案。
@罗百竹：选择药物，经济条件允许就选择原研药，如果经济条件不太好（或者国内没有原研药）可以选择通过一致性评价的仿药。联邦制药的阿莫仙 和 澳美制药的阿莫灵 都是比较知名的品牌，而且都通过了一致性评价。澳美制药的奥先（阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂7:1）也通过了一致性评价。
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5.2 口服头孢菌素的分类
@罗百竹：第一代口服头孢菌素不如第二代？第二代不如第三代？这是不一定的！首先要看具体是什么疾病，针对具体的疾病要选择更适宜的抗生素！例如对于更广泛的金黄色葡萄球菌性毛囊炎，更推荐第一代头孢菌素里的头孢氨苄，而不是第二代或者第三代头孢菌素。
UpToDate临床顾问：对于更广泛的金黄色葡萄球菌性毛囊炎或局部治疗后未缓解或复发的金黄色葡萄球菌性毛囊炎患者，我们建议全身性抗生素治疗而非局部抗生素治疗，适当的初始治疗选择包括双氯西林和头孢氨苄。
@罗百竹：儿童诊断了皮肤脓肿（疖肿/疖痈），如果需要口服抗生素，有时候医生会选择头孢氨苄。儿童使用头孢氨苄，应该如何选择剂量呢？我查了科普，儿童皮肤脓肿使用头孢氨苄为：每天口服总量25-100mg/kg，分3次给药(最大日剂量2g)。那么儿童皮肤脓肿如果不算太严重，可以选择25-50mg/kg这个范围。成人一般为一次500mg，每6小时1次，一天四次。
@罗百竹：儿童泌尿道感染，推荐第二代或第三代头孢。但为什么uptodate宁可推荐一个美国无混悬剂形式的头孢呋辛，也不推荐我们中国常见的头孢克洛呢？难道这是两国医生的用药习惯不同？UpToDate临床顾问：对于不伴泌尿生殖系统异常的患儿，我们建议采用头孢菌素作为治疗UTI的一线口服药物。对于很可能存在免疫缺陷或肾脏受累，即发热＞39°C可能还伴有背痛的儿童，我们一般使用第二代(如，头孢呋辛)或第三代头孢菌素类药物(如，头孢克肟、头孢地尼和头孢布烯)。
@罗百竹：国家药品监督管理局组织制定了《药品网络销售禁止清单（第一版）》（2022年11月制定），现予发布，自2022年12月1日起施行。值得关注的是，里面包括了两种常见的抗生素——头孢地尼和头孢泊肟酯。链接：http://t.cn/A6KccGbw
UpToDate临床顾问：口服头孢菌素类 — 有口服制剂的头孢菌素类包括头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢布烯、头孢地尼和头孢托仑。
在第一代口服头孢菌素类中，头孢羟氨苄的血清半衰期比头孢氨苄长，通常每12小时给予500-1000mg。口服头孢菌素对耐青霉素肺炎球菌的抗菌活性很弱。
第二代口服头孢菌素(头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯)对流感嗜血杆菌的抗菌活性比第一代口服头孢菌素强，对治疗耳炎、鼻窦炎和呼吸道感染有效。
第三代口服头孢菌素包括头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢布烯、头孢地尼和头孢托仑，对链球菌、流感嗜血杆菌(包括产β-内酰胺酶的菌株)以及卡他莫拉菌有抗菌活性。其对肠道革兰阴性杆菌(包括大肠埃希菌、奇异变形杆菌和克雷伯菌属)的抗菌活性比其他口服头孢菌素强。然而，其对大多数肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和厌氧菌菌株的抗菌活性较差。头孢克肟和头孢布烯对葡萄球菌几乎没有活性，但头孢泊肟酯和头孢地尼的活性更强。头孢布烯对肺炎球菌也只有较弱活性，其抗菌谱在其他方面与头孢地尼和头孢泊肟相似。
此类抗生素对很多质粒介导的β-内酰胺酶相对稳定，但对常见的染色体介导头孢菌素酶的稳定性差得多。虽然将这些抗生素升级为口服第三代头孢菌素，但其对肠道革兰阴性杆菌的活性低于第三或第四代胃肠外头孢菌素。推荐将此类抗生素用于治疗中耳炎、上呼吸道感染、下呼吸道感染和UTI(头孢克肟、头孢泊肟和头孢地尼)。第二代口服头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸和复方磺胺甲噁唑也可用于这些适应证。与口服头孢菌素中的其他一些药物相比，头孢克肟和头孢布烯对葡萄球菌的抗菌活性很弱或没有活性。
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5.3 抗生素可以混到牛奶里吗？
怡禾健康毛振药师：阿莫西林克拉维酸钾干混可以混到牛奶里吗？可以。食物对阿莫西林克拉维酸钾口服制剂的吸收无明显影响，和食物同服，可以减少胃肠道的不良反应，也可以同牛奶、果汁同服。
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5.4 这些抗生素不安全
UpToDate临床顾问：妊娠期使用抗生素，已明确无致畸作用的抗生素包括：头孢菌素、青霉素、红霉素(依托红霉素除外)、阿奇霉素、克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾和甲硝唑。而下列抗生素已确定或可能有致畸作用：氨基糖苷类药物、四环素、氟喹诺酮类、甲氧苄啶、磺胺药、呋喃妥因。
@罗百竹：健康群宝妈：童爸，我食物中毒（发热+急性呕吐六七次+肚子疼），社区门诊医生说打庆大霉素，请问这个可以喂奶吗？童爸回复：孩子不要在门诊打庆大霉素，大人也不要在门诊打庆大霉素！庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，有潜在的神经毒性、耳毒性、肾毒性，而且它的耳毒性是不可逆转的，一旦出现一针致聋带给孩子的伤害将会是一辈子！食物中毒大多不需要抗生素，即便需要抗生素首选也不是庆大霉素。例如严重的沙门氏菌感染（轻微的不需要使用抗生素），最适合的药物一般是氟喹诺酮类（如，环丙沙星500mg口服，一日2次，或左氧氟沙星500mg口服，一日1次）。庆大霉素几乎不应该在门诊使用，只有一些特殊疾病/新生儿疾病的治疗才需要庆大霉素，一般是在住院部或者ICU里。而国内庆大霉素的说明书上的适应症为：治疗细菌性痢疾或者其他细菌性肠道感染。我认为这个适应症应该改一改了，免得一些不爱学习的社区门诊医生还在给急性肠胃炎的成人开庆大霉素！
@翟医师：拉氧头孢(latamoxef)在1980年代因为有很多延长凝血时间、引起凝血功能障碍的报道，欧美已经退市。除了我国，还有别的国家仍在用吗？
@翟医师：更应该谴责的是胡乱审批药品，头孢硫脒在出现了这么多严重不良反应的情况下，依然允许其生产使用的食药监局。中国独有，Pubmed上总共只有10篇文献的害人药早该退市了！头孢硫脒出现在我国药品不良反应信息通报第69期。这个药是中国自主研发的，到目前为止也只有中国一个国家在用。不良反应事件发生率很高，而且儿童占了近1/3。
@罗百竹：提醒宝妈宝爸，请拒绝给孩子使用头孢硫脒和拉氧头孢。
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5.5 抗生素腹泻
卓正科普：在常用的抗生素中，阿莫西林克拉维酸钾是最容易出现抗生素相关性腹泻的，大约10%-25%的人会出现。服用氨苄西林出现腹泻的比例是5%-10%。其它抗生素，如头孢菌素、氟喹诺酮、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、四环素类，则各自有2%-5%的使用者会出现腹泻。
UpToDate临床顾问：抗生素相关性腹泻 — 多种用于儿童的抗生素常导致抗生素相关性腹泻(AAD)，包括阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢菌素类和克林霉素。一项前瞻性病例系列研究发现，有18%的2岁以下儿童发生了与抗生素使用相关的腹泻。人们对AAD的病理生理知之甚少，但其很可能与肠道致病菌过度生长破坏了粪便正常菌群有关。艰难梭菌是最常与AAD相关的特定病原体，其导致严重结局的可能性最大。
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5.6 头孢配酒说走就走？
双硫仑样反应是一种药物不良反应，特别是在服用某些药物后饮酒时出现的一系列症状。双硫仑样反应的机制主要与药物抑制乙醛脱氢酶有关，这种酶是乙醇正常代谢的关键酶之一。当这种酶被抑制后，乙醇不能正常代谢为乙酸，而是积累成有毒的乙醛，即使饮用少量乙醇也会引起乙醛中毒的反应。典型的双硫仑反应会引起面部潮红、恶心呕吐、头痛眩晕、呼吸困难、心律失常、血压降低、意识丧失，死亡少见。这类药物包括：甲硝唑、酮康唑、灰黄霉素、头孢菌素类、抗疟药及外用钙调磷酸酶抑制剂。但是部分头孢菌素不会引起双硫仑样反应。
UpToDate临床顾问：使用甲硝唑时出现双硫仑样反应的机制未知。不同于双硫仑，甲硝唑不抑制肝脏中的酒精代谢且不增加乙醛生成。虽然缺乏甲硝唑引起双硫仑样反应的明确证据，但制造商的药品说明书推荐在甲硝唑治疗期间及治疗后至少48小时避免摄入酒精。没有较大型研究显示同时应用安全的情况下，应避免同时使用。
@急诊夜鹰：并非所有头孢，也并非仅仅头孢会导致双硫仑样反应→头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。而甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。
@医生魏玮：头孢配酒确实死不了人，本质上是降低你代谢酒的能力，让你少喝即醉，不得不减少饮酒。面对已经过度的头孢配酒危害宣传，最理想的状态是医生都清楚事实，不会对因为害怕吃药喝酒去急诊的人过度处理；一时冲动想自杀的人还相信这个方式，在酒醉后仍有机会重返人生；劝人喝酒的坏人仍蒙在鼓里，大家还能用这个借口不喝酒。
@罗百竹：男子吃头孢喝酒发病追停警车求救？我也觉得这更多是心理因素。一瓶啤酒的乙醇含量还不足以让人中毒至此。首先，头孢类药物是否存在双硫仑样反应是存在争议的。其次，双硫仑样反应不是说头孢+酒会产生什么严重的有毒物质，而是双硫仑类物质会影响乙醇/乙醛的代谢。
@农民频道：【男子吃头孢喝酒发病追停警车求救】近日，河北张家口，一男子在街头骑着摩托车，紧急追停了一辆警车。原来，他在吃了头孢后，吃饭时因疏忽大意喝下一瓶啤酒。结果，身体很快出现不适，因此便紧急追停警车求救。在交警拨打120后，男子很快开始脸色苍白，逐渐失去意识。所幸，120及时赶到，男子送医后脱离危险。事后，民警对男子酒后驾车的行为进行了调查，数值并未达到酒驾标准，虽然不予处罚，但民警也对男子这种行为进行了批评。
@罗百竹：为与情人共同生活，一女子多次给饮酒丈夫下头孢欲致其死亡，女子与情人均因故意杀人（未遂）判处两年。童爸点评：这个丈夫最后没事吧？典型的双硫仑反应会引起面部潮红、恶心呕吐、头痛眩晕、呼吸困难、心律失常等。已有案例报道提示饮酒的患者全身或经阴道给予甲硝唑时可能出现双硫仑样反应，但仍不确定是否是甲硝唑引发该反应。饮酒的亚洲人中75%会出现潮红反应，这种反应类似于服用双硫仑的患者对乙醇的反应。亚洲人出现潮红反应是因为ALDH-2同工酶相对缺乏导致乙醛累积。虽然乙醛可能是肝损伤的潜在加速剂，但因潮红反应而拒绝摄入更多酒精通常可以抵消此风险。例如，携带该基因型的中国受试者酗酒率远低于其他中国受试者。其实最怕的是合法投毒——例如买一些含有附子、乌头碱、土三七、朱砂、雄黄等的保健中药！详情：《女子为与情人生活，多次给饮酒丈夫喂头孢谋杀！结果....》
5.7 科普文汇总：外用抗生素药膏
✩唐教清医生：这种药品长期用危害大，别随便给宝宝用！你家可能就有
✩丁香妈妈：宝宝和妈妈都适合的外用药，几块一支的它功能超出你想象
✩医生提醒红霉素软膏绝对不能长期使用！童爸告诉你为什么红霉素这么神的秘密！
童爸提醒：有少数特定疾病还是推荐使用红霉素软膏，此外在新生儿的一些疾病里也会推荐红霉素软膏——因为红霉素是老药所以安全性高，而百多邦是新药因此缺乏新生儿方面的安全数据。
六
预防性使用抗生素
@翟医师：预防手术伤口感染，给抗生素的时机很关键，国内外指南都强调要在麻醉开始的时候给，手术中才有高的血药浓度和组织药物浓度。但国内一般都是病房医生开药，种种原因很多差的医院，麻醉医师不给用。结果是有些术前压根就不给，术后才给。有些是在病房里早早就给了，时机不对。伤口感染的几率就增加了。
@翟医师：感染性疾病明智选择倡议：预防性抗生素用药，患者出手术室后就不再用。翟医师补充，即使需要预防性应用抗生素，也需要掌握好时机——在病人进了手术室，麻醉的时候用才行。早了晚了都是不对的。
@翟医师：最新的预防外科手术部位感染指南（surgical site infections），强调外科预防手术部位感染，预防性应用抗生素应该是：手术切皮前1个小时内用药，切口缝合后就应该停药，出手术室以后再用药有害无益。Appropriateness includes (1) correct antibiotic for specific surgery, (2) correct antibiotic dose, (3) administration start time within 1 hour of incision (2 hours allowed for vancomycin and fluoroquinolones), and (4) discontinuation of the agent after skin closure. 链接：http://t.cn/A6NTdhbw
UpToDate临床顾问：一般而言，在伤口闭合后重复给予抗生素并无必要，并有可能增加产生抗生素耐药性的风险。一般而言，如果需要超出手术时间预防性使用抗生素，则持续时间应短于24小时。
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七
抗生素过敏和皮试问题
7.1 国外主流都不做头孢皮试
@罗百竹：国内医院大多会对第一次口服青霉素类药物/青霉素过敏史/可疑过敏史的患者进行青霉素皮试，而欧美一般对青霉素类药物都不做皮试，其实大多数所谓有青霉素过敏史的患者实际上对青霉素并不过敏。此外国内还要求对口服阿莫西林做皮试，但却要求用青霉素皮试。
@翟医师：昨天晚上发那个 阿莫西林/社区获得性肺炎 以后，收到不少关于口服抗生素皮试的评论，看出我国各地情况真是和56个民族有56种服装一样：有根本不皮试的，有头孢用头孢皮试的，有头孢用青霉素皮试的，阿莫西林用青霉素皮试的，最奇葩的是口服阿奇霉素要做青霉素皮试。
@医生魏玮：头孢菌素针剂做皮试也是胡闹。这不是「以防万一」，关键是皮试对过敏性休克的识别毫无意义。国外主流都不做头孢皮试，国内药典也没有皮试规定。但各种不可言说的原因吧，好多医院都有不合理的「用头孢之前要皮试」的规定，甚至有些药物说明书里也会写上需要皮试。
@小儿耳鼻喉郭亚丽医生：阿莫西林口服药说明书上写着使用前请做青霉素皮试，很多医院这样执行了，很多家长问我要不要做？其实，皮试不代表一切，皮试阳性不代表就一定过敏，皮试阴性不代表一定不过敏，皮试也有可能诱发严重的过敏反应，相对于皮试，过敏史、病史的询问，对病情的评估把握和风险平衡，更为重要和有价值。阿莫西林口服和静脉输液比较，发生过敏反应的几率相对较小，不良反应相对较少，如果孩子之前没有过敏史，父母也没有过敏史，病情需要无禁忌症，可以直接尝试口服，同时密切观察警惕异常发生，并详细告知需要观察的要点以便及时就医。有疑惑的亲们，知贝药师谢望时的这篇文章应该很解渴——《全民较真谢望时：人命关天！使用头孢前到底要不要皮试？》
@儿科医生付亦男：在美国对于没有风险的人群，是可以直接使用青霉素类药物，不需要任何皮试。原因很简单，因为发生率低（1%）。更严重的过敏性休克对于青霉素类药物来说是万分之1.2，这比食物引起的过敏性休克的概率还要低，没有人会在吃没吃过的东西前先做一个皮试再吃吧，所以对于青霉素也是同理。https://m.weibo.cn/1990821721/4440338586189770
怡禾健康王立强（辽宁省妇幼保健院儿童全科）：首次口服阿莫西林克拉维酸钾需要皮试吗？一般不需要。只要父母没有严重的青霉素过敏史，宝贝儿也没有严重的其他过敏病史，那么第一次口服都是可以考虑在家里进行的，口服后密切观察就好。反之，才需要前往医院皮试。
@罗百竹：健康群里宝妈发来一张株洲中心医院急诊儿科的《部分头孢类免皮试告知书》，这个医院取消了部分头孢类抗生素的皮试，但是要求家长如实提供孩子的药物和食物过敏史以及严格要求用药后留院观察30分钟。要为这个医院点赞！@翟医师 和 @医生魏玮 以前都提醒过：头孢菌素针剂做皮试也是胡闹，皮试对过敏性休克的识别毫无意义，国外主流都不做头孢皮试，国内药典也没有皮试规定。（2018-11-14）
7.2 抗生素速发型和延迟型超敏反应
青霉素/阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾的迟发型超敏反应引起的斑丘疹，一般出现在治疗的第7-10日，通常在最近1次给药数小时（通常超过6小时）后开始出现。因为迟发型超敏反应不是IgE介导的，皮试无法发现。皮疹一般会有个发生和发展的过程，多能自行消退。可以涂抹保湿霜，同时服用抗过敏药以减轻瘙痒，例如使用西替利嗪或者氯雷他定，任一即可。出现迟发型超敏反应引起的斑丘疹后，需要咨询专业医生来调整抗生素的使用。
UpToDate临床顾问：头孢菌素类是常用抗生素，可引起多种超敏反应。若患者既往对某种头孢菌素有速发型反应，后来的治疗可能需要另一种头孢菌素或相关抗生素，如青霉素、碳青霉烯类或单环β-内酰胺类。目前认为对头孢菌素类的速发型反应为Ⅰ型、IgE介导的反应，通常在最近给药后1小时内发生，包括以下体征和症状的不同组合：潮红、荨麻疹、血管性水肿、鼻炎、支气管痉挛、低血压和过敏性休克。头孢菌素类速发型超敏反应可逐渐消失，与青霉素过敏的确定病程相同。一项前瞻性随访研究纳入72例头孢菌素类引起IgE介导过敏反应的患者，5年后发现在只对头孢菌素类过敏的患者中，有68%患者的皮试结果已经为阴性。也对青霉素类过敏的患者中皮试结果为阴性的比例较低，5年后仅为44%。
UpToDate临床顾问：青霉素过敏的迟发型超敏反应。迟发型(非速发型)药物反应通常出现在多次用药后，且通常在治疗数日后。症状通常在最近1次给药后数小时出现。根据迟发型反应的类型，症状可能在治疗数日到数周后出现，也可能在治疗结束后不久出现。
● 评估所有发生药物反应的患者时，关键的第1步都是采集全面的临床病史。
● 青霉素引起的最常见迟发型过敏反应是皮肤反应，不累及其他器官。表现包括斑丘疹(图片2和3)和迟发型荨麻疹。迟发型皮肤反应通常很轻微，往往与合并的呼吸道病毒感染有关，尤其是儿童。● 迟发型皮肤反应的诊断主要是依据临床病史。然而，如果反应包括荨麻疹或血管性水肿(因为这些症状也是速发型变态反应的特征)，或者如果病史未知或病史太模糊而无法对反应进行分类并且希望将来能使用青霉素，则应进行皮试检测速发型反应。● 既往有轻微迟发型皮肤反应的患者，通常可以再次安全使用青霉素。我们建议条件允许时由过敏专科医生监督再用药，并在医疗监督下实施且备好相关设备以处理可能的全身性过敏反应。我们针对儿童和成人的方法略有不同。● 青霉素还可引发多种罕见的迟发型反应，如固定型药疹、急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)、血清病样综合征、药物热、Stevens-Johnson综合征(SJS)、超敏反应综合征[药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状/药物诱发的超敏反应综合征(DRESS/DiHS)]、免疫性血细胞减少或其他剥脱性皮肤病。除极少数情形外，有这些反应的患者在任何情况下都不能再次使用青霉素，因为再次用药会引起症状复发。
@卓正儿科钟乐：有青霉素过敏史的人怎样用头孢菌素？青霉素和头孢菌素存在交叉过敏反应(12-38%)，因为部分头孢菌素有着与青霉素相同的侧链， 因此，青霉素过敏者不要处方头孢克洛、头孢噻肟、头孢丙烯、一代头孢。头孢呋辛、头孢泊肟、头孢他啶和头孢曲松由于侧链与青霉素不一样，因此不增加青霉素过敏患者过敏几率。
@罗百竹：青霉素/阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾的迟发型超敏反应引起的斑丘疹，一般出现在治疗的第7-10天，通常在最近1次给药数小时后开始出现。迟发型反应不是IgE介导的，所以即便提前做了皮试（皮试只能发现速发型的IgE介导过敏反应）也无法发现。皮疹也可能更少。这类皮疹，一般对症护理涂抹保湿霜，如果瘙痒涂抹炉甘石洗剂，慢慢就会好的。问题是之后抗生素如何使用，可能相对麻烦一点。大多数医生可能会建议换药。如果孩子皮疹症状很轻，疗程如果也只剩下1-3天，也不排除有少数医生让同时吃抗过敏药（西替利嗪或氯雷他定），并坚持使用完一个疗程（一般为十天）。如果过敏症状较严重，医生也可能会考虑让更换抗生素继续治疗。
耳鼻喉科朱伟栋医生回复阿莫西林克拉维酸钾的迟发型超敏反应：目前建议先停药观察，如果皮疹伴瘙痒可以尝试口服仙特明，每天睡前10滴口服。接下来可以尝试的抗生素治疗方案是头孢地尼分散片用量14mg每公斤体重每天，分两次服用 (如果三代头孢买不到头孢地尼，也可以用头孢克肟颗粒替代，8mg每公斤体重每天，分两次服用)；或者克拉霉素干混悬剂用量15m每公斤体重每天，分两次服用。一旦再用上抗生素，如果有效的情况下可以用到鼻部症状以及痰咳恢复到最佳状态再用一周停药。
@罗百竹：健康群宝妈——孩子吃了阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂第7天，身上突然出来一些疹子，这个和吃这个药有关系没？童爸回复：要考虑可能和药物有关。主要有两个可能——1，抗生素引起的迟发型药疹；2，EB病毒感染错误使用抗生素后也可能出现皮疹。而且因为后者的本质上也属于抗生素的迟发型超敏反应，所以两者的皮疹很相似，大多数为斑丘疹。鉴别主要根据EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症的典型症状来判断。使用抗生素后出现迟发型超敏反应，一般多为斑丘疹，往往出现在使用抗生素的第7-10天。如果不需要使用抗生素则应该立即停药，针对皮疹可以外涂丁酸氢化可的松乳膏/地奈德乳膏，口服抗过敏药西替利嗪/氯雷他定一周，一般就可以好转。对于EB病毒感染的患儿，支持疗法是主要的治疗方式。推荐将对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药用于治疗发热、咽部不适和全身不适。也适合提供充足的液体及营养。虽然充分休息是谨慎的做法，但没有必要卧床休息。
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八
抗生素耐药问题
8.1 耐药和耐受的区别
@罗百竹：很多朋友可能误解了抗生素的耐药问题，我觉得有必要厘清耐药和耐受的区别。为了避免微生物耐药或者药物耐受的产生，两者的关键都在于合理用药，要在靠谱医生的指导下用药，要根据自身的具体病情的需要来使用药物。
① 耐药的主体是微生物，而耐受的主体则是我们个体。耐药是一个宏观问题，而耐受往往是个体问题。面对耐药问题，需要医学组织、医生、普通人共同合理用药；面对耐受问题，一般只需要找到靠谱医生帮你制定更合理的用药方案就可以得到解决。
② 耐药（drug resistant），又称耐药性、抗药性，是指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于药物作用出现了抵抗，耐药性一旦产生，药物的作用就明显下降。例如滥用抗生素就会导致细菌出现耐药性，进而导致某些抗生素的失效。例如在我国，阿奇霉素的大量使用（甚至主要是滥用）已经导致了支原体对于阿奇霉素出现了很高的耐药性，以至于我国指南在几年前都已经把成人肺炎支原体肺炎的首选药从阿奇霉素改为了多西环素、米诺环素、左氧氟沙星、莫西沙星，阿奇霉素退居为次选药。
③ 耐受（Tolerance），是指人体对药物反应性降低的一种情况，简明概括耐受性的定义就是——连续多次用药后机体对药物的反应性降低。例如长期使用抗过敏药、孟鲁司特钠、鼻激素等药物后人体都可能出现一定程度的耐受性。
④ 为了避免微生物耐药或者药物耐受的产生，两者的关键都在于合理用药，要在靠谱医生的指导下用药，要根据自身的具体病情的需要来使用药物。
@罗百竹：医生提醒红霉素软膏绝对不能长期使用！红霉素软膏里红霉素其实只占1%，还有99%你知道是什么成分吗？主要是凡士林！国人很喜欢使用红霉素软膏，其实90%的情况下只是利用了红霉素软膏里的基质——凡士林！实际上绝大多数时候直接使用医用级别的凡士林效果一样好，而且还避免了抗生素滥用。实际上如果在皮肤破损有感染风险时，真的需要使用抗生素软膏预防细菌感染，更推荐使用莫匹罗星软膏（新生儿更推荐红霉素因为安全数据多）。因为红霉素类抗生素，除了涂抹的剂型还有口服/静脉注射剂型，滥用红霉素软膏可能会导致这一类药（大环内酯类抗生素）出现耐药问题！而莫匹罗星软膏没有口服/静脉注射剂型，所以没有这个问题！
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8.2 如何应对耐药问题
@罗百竹：抗生素的大量使用（以及滥用）会导致细菌逐渐出现耐药性。而面对细菌对阿莫西林的耐药性，医学界采取了一些应对措施。一种方法是适当加大药物剂量，确保足够浓度的药物能够杀灭耐药细菌。例如阿莫西林对于一些疾病的治疗剂量，已经是以前的数倍。另一种方法是联合用药，特别是阿莫西林与克拉维酸钾搭配使用。克拉维酸钾能增强阿莫西林的抗菌效果，有效对抗耐药细菌。联合用药时，两种药物相辅相成，提高治愈率，降低复发率。在面对耐药性细菌时，我们应保持警惕，科学治疗，合理用药，共同维护健康。
文心一言：支原体对阿奇霉素出现耐药问题，却不能简单通过提高剂量的方式来解决，主要原因有以下几点：
① 耐药机制：支原体对阿奇霉素产生耐药性通常是因为其体内的遗传特性发生了变化，这种变化可能使得阿奇霉素无法有效抑制支原体的生长和繁殖。在这种情况下，即使增加阿奇霉素的剂量，也无法有效杀灭这些支原体。
② 药物副作用：阿奇霉素虽然通常被认为是安全的，但过量使用可能增加药物副作用的风险，如胃肠道不适、肝功能异常等。因此，在提高剂量的同时，必须权衡治疗效果和潜在的风险。
③ 当支原体对阿奇霉素出现耐药问题时，更换其他敏感的抗生素进行治疗是更为合理的选择。这可以根据药物敏感试验的结果来选用，如四环素类抗生素或喹诺酮类抗生素等。
8.3 不应用抗生素应立即停药
@罗百竹：宝妈留言——现在发现孩子是疱疹性咽峡炎，可是头孢已经吃了2-3次，请问要停下来吗？听说如果没吃够疗程，停下来就会产生抗药性。童爸回复：如果需要吃抗生素则需要吃够疗程；如果发现孩子不应该使用抗生素，那么就应该立即停药。理由有三：① 任何药物都是有副作用的，首先要考虑药物引起的副作用，而不是担心细菌出现抗药性。② 孩子的病不是细菌感染引起的，连致病菌都不存在，不需要担心抗药性。③ 细菌的抗药性往往和全社会滥用抗生素有强关系，和某个人某次使用抗生素是极度微弱的弱相关。普通人应该注意的是合理使用抗生素，该用的时候就用，不该用的时候不用。
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10.2 科普文汇总：
