为什么一咳嗽就要吃阿奇霉素？
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前言
写这篇科普的目的，是因为在网络上看到有家长提出这样的问题有感而发。写这篇科普的目的不是为了让大家学会自我诊断自我用药，而是希望大家对疾病有一个理性的认识，对医生的诊病思路有一个大致了解，在就诊的时候能够配合医生，同时也希望能减少家长的焦虑。也希望能为减少抗生素滥用尽绵薄之力。
我在网络上看到有家长发出这样的疑问：每次到医院看病，只要咳嗽稍微频繁一点，医生就要开阿奇霉素。一年下来阿奇霉素得吃上不知道多少个疗程。这样的提问直戳许多家长的内心。
为什么一咳嗽就要吃阿奇霉素？
是啊，我也很疑惑，为什么一咳嗽就要吃阿奇霉素？
可以导致咳嗽的原因很多，常见的上呼吸道感染如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎等，以及下呼吸道感染如气管支气管炎、肺炎等，都可以导致咳嗽。但这些都只是病位诊断，也就是指出发病的部位的哪里。而更为关键的是病因诊断，尤其是病原学诊断，如流感病毒、腺病毒、合胞病毒、肺炎支原体、链球菌、流感嗜血杆菌等。
病因诊断更为重要，就像我们常说的治标治本，找到根本的原因，把这个源头处理掉，其他的问题如发热、咳嗽等才能解决。
例如细菌感染，可以引起上呼吸道感染如急性咽炎，也可以引起下呼吸道感染如肺炎，虽然病位不一样，引起的症状可能会有差异，但是病原学诊断明确后，核心治疗方案是一样的，主要就是针对细菌感染的治疗。
又如同样有发热、咳嗽症状，但是一个是流感病毒引起，一个是肺炎支原体引起，除了一些对症退热处理相同外，核心的抗感染治疗方案则完全不一样。
还有一些非感染因素引起的咳嗽，如过敏性疾病、咳嗽变异型哮喘等，这类病因引起的咳嗽，需要使用雾化或口服药物抗炎解痉止咳，而抗感染药物则没有用武之地。
仅凭咳嗽症状就给予阿奇霉素等抗生素治疗，无异于瞎猫抓耗子，很容易造成抗生素滥用。
那什么情况下才能确定诊断支原体感染、给予阿奇霉素治疗呢？
第一，临床症状典型，体征或影像学支持肺炎，或反复高热难退，同时怀疑支原体感染，尽可能先完善并等待病原检测结果。
第二，有条件完成核酸（DNA或RNA）检测的，尽可能以此为诊断依据。但要注意，阴性结果也不能完全排除诊断。
第三，没有条件做核酸或抗原检测的，才考虑抽血做IgM抗体检测。单次抗体检测不能说明问题，最好是做双份抗体滴度检测，前后两次比对有4倍以上的升高才有临床意义。或者单份PA法血清抗体滴度1:160以上。
第四，病情进展很快，来不及等待病原学结果，又高度怀疑支原体感染的，可以先经验性治疗。
第五，合并有免疫功能异常、心肺基础病等基础疾病的，有证据支持支原体感染的，需要积极治疗。
并非所有的支原体感染都需要抗支原体治疗，因为支原体感染具有自限性，症状轻微的感染一般在1至2周内可自愈。以下情况可以不用阿奇霉素等大环内酯类药物治疗：
第一，无临床症状，仅有核酸阳性或抗体阳性结果，无需治疗。
第二，以上呼吸道症状为主，如鼻塞、流涕、咽痛、轻微咳嗽等症状，无需抗支原体治疗。
第三，症状轻微的支气管炎，无发热，或可自行缓解的低程度发热，仅有轻微咳嗽的，同样无需抗支原体治疗。
为了能让大家更好的理解，接下来给大家举两个临床真实的例子。
案例一
今年2月初，我接诊一7岁男性患儿，因发热、咳嗽2天就诊，来诊时已是第三次就诊了。第一诊的外院医生完善血常规检查考虑细菌感染，给予头孢菌素口服，后依然反复发热，咳嗽逐渐加重，呈阵发性刺激性，家长非常焦虑，带孩子到门诊就诊，第二诊医生给予阿奇霉素等药物口服，症状无明显缓解。
到第三诊我接诊时，患儿咳嗽症状非常突出，依然有发热，但是听诊肺部没有明显啰音，呼吸音正常。到这里也许大家也会觉得症状典型，用阿奇霉素应该也没错。请耐心往下看。
查体见咽喉充血明显，扁桃体二度肿大，并伴有白色分泌物附着，再一问家长，孩子发病后曾经出现眼分泌物增多的情况，检查眼睑有轻度充血的情况。这有点像一种特殊的上呼吸道感染——咽结膜热。这是一种由腺病毒引起的上呼吸道感染疾病。
综合判断，我认为孩子支原体感染的依据不足。第一，孩子虽然咳嗽剧烈，但是咳嗽可以由咽喉刺激引起，肺部听诊也没有听到异常的呼吸音及啰音，也没有呼吸增快的表现；第二，孩子有典型的上呼吸道感染症状和体征，咽充血明显、扁桃体肿大伴分泌物、眼分泌物等，尤其是咽部的体征，可以解释为何出现剧烈的咳嗽。
为了印证判断，我给孩子复查血常规，并完善肺炎支原体DNA检测、腺病毒核酸检测，考虑患儿肺部查体没有异常、没有气促、外周血氧饱和度正常、病程不长，暂时没有安排胸片检查。
血常规检测提示白细胞、C反应蛋白升高，可能为细菌感染（但腺病毒也可引起类似细菌感染的血象）。这样的结果非常有迷惑性，一个典型的细菌感染血象，同时扁桃体肿大伴有分泌物，如果不做病原学检测，就会被当做细菌感染处理。
肺炎支原体和腺病毒检测则需要耗费1-2天时间等待。于是我让家长先停用阿奇霉素，继续口服外院的头孢菌素和清热利咽的中成药，并嘱咐多饮水，避免生冷刺激的食物，提前交代如果腺病毒阳性，则停用头孢。
在第二天的凌晨结果揭晓——腺病毒核酸阳性。肺炎支原体DNA结果在更晚些时候才出，结果是阴性的。
最后患儿也在经历自然病程后退烧了。比较遗憾的是患儿胃药困难，不能配合中药口服，最后遗留有咳嗽症状。不过即便不用任何药物，咳嗽最终也会自愈。
案例二
4月中旬，接诊一发热、咳嗽3天的4岁患儿，反复发热，伴有较为剧烈的刺激性咳嗽，咳嗽声音较为重浊，查看咽喉比较干净，没有明显充血，扁桃体无肿大，听肺呼吸音稍粗，没听到啰音，没有气促等表现，精神状态可。给孩子验血C反应蛋白升高，但血常规白细胞不高，淋巴细胞计数有下降。
根据孩子的症状及血常规的检查，不能排除支原体感染，而且孩子咽喉没有明显的异常，咳嗽声似由下呼吸道感染引起。孩子虽然反复发热，但是发热特点不像流感、腺病毒一类的高热难退。因此我并没有查流感抗原。今年百日咳发病率也交往年明显升高。因此我担心孩子可能为支原体或百日咳一类的病原，于是查了肺炎支原体DNA，但是需要2-3天才能出结果。
对该名患儿，我并没有等待结果，而是选择先给予3天阿奇霉素治疗。到第二天，患儿症状没有明显缓解，再次来诊，体格检查的结果和前一天几乎一样。虽然依然有发热、咳嗽，但是症状没有进一步加重，且患儿精神状态良好，因此我暂时没安排胸片检查。目前只吃了一次阿奇霉素，还不能判断就是药物无效，建议继续服药观察，并等待病原学结果。
在次日凌晨，结果回报——肺炎支原体DNA阳性。（这个支原体核酸采集的是咽拭子，因此也不能百分之百确定肺炎支原体就是罪魁祸首，但这是目前唯一能获得的阳性结果，结果也和临床症状符合，因此推断支原体感染可能性非常大。）
上面这两个案例都有发热、咳嗽症状，但病原不同，因此治疗方案完全不同。一个已经用上阿奇霉素却被喊停，一个还没确诊支原体感染却先用上了阿奇霉素。
细心的家长也许已发现，这两个案例都没有查支原体抗体。因为这两个病例发病时间短，支原体抗体还没来得及产生，因此查抗体的意义不大。如果查，可以将结果作为一个基准，若病情没好转，那么可以在病程5-7天后复查，如果滴度有4倍以上升高，那么就有临床意义。
病原学诊断高度依赖检查，即便是第二个案例，虽然支原体核酸结果还没出就用上了药，但是我们同时还做了血常规+C反应蛋白检查。血常规+C反应蛋白这个检查想必家长们都不陌生，这个检查虽然不能作为病原诊断的标准，但是因为快速简便，且有一定的指向性，结合临床症状，对提高诊断准确性有一定的帮助。
上面这两个案例，是判断成功的案例，但临床上更多时候是拿不准。也正因为我不会每次都能精准判断，所以就更需要辅助检查的帮助，提高诊病的准确率。
大多时候寻找真凶都不会一帆风顺，过程曲折、甚至会峰回路转，要耗费不少时间。幸运的是，对绝大多数病例来说，这些时间是等得起的，一旦明确病因，就能用上准确的治疗，病情也会快速好转起来。
再回到文章开头的问题，为什么一咳嗽医生就要开阿奇霉素，因为在临床中我们遇到的不少家长比较焦虑，只要孩子有点风吹草动，有一点咳嗽流涕就必须马上用药物压下去，生怕拖久了会加重，这一点我们非常理解。而医生也在这样的压力下，担忧如果不及时用药病情会加重，双方都抱着宁可杀错不可放过的心态来用药，就势必会导致抗生素的适用指征被人为的扩大，造成抗生素的滥用。甚至有家长一见孩子咳嗽，就自行用上阿奇霉素、头孢菌素一类的抗生素，把抗生素当成止咳药来使用。
不规范使用抗生素的后果，就是耐药菌泛滥。原本作为支原体、百日咳一线用药的阿奇霉素等大环内酯类药物，目前的耐药率已经非常之高，临床疗效大打折扣。
写这篇科普，是因为在网络上看到有家长提出这样的问题有感而发。写科普的目的不是为了让大家学会自我诊断自我用药，而是希望大家对疾病有一个理性的认识，对医生的诊病思路有一个大致了解，在就诊的时候能够配合医生，同时减轻焦虑。时间充裕的情况下，我时常也会和家长探讨，说出我的真实想法，希望家长能耐心等待观察，而不要一上来就要用抗生素。
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